(a)腦干血管的基本結(jié)構(gòu)；(b)椎基底動脈系統(tǒng)的穿支動脈。
胚胎性大腦后動脈： 大腦后動脈P1段閉鎖，其主要血流來源是一側(cè)或雙側(cè)擴大的后交通動脈。 約占腦干血管變異患者的30%。 一側(cè)或雙側(cè)后交通動脈閉塞或缺失出現(xiàn)在6-21%的患者。 腦干實質(zhì)主要由旁正中穿支、短環(huán)形穿支、長環(huán)形穿支的血液供應(yīng)。
技術(shù)思考血管重建的分類原位搭橋主要包括血管直接再植、端端吻合、側(cè)側(cè)吻合、短段中間移植。 顱外-顱內(nèi)搭橋、顱外-顱外搭橋大致可分為低流量、中流量或高流量： 低流量搭橋(30-60ml/min)通常是頸外動脈遠端分支與后循環(huán)血管的直接吻合； 最常見的枕動脈OA吻合至小腦后下動脈，在特殊情況下可使用顳淺動脈STA作為供體。 中流量(60-80ml/min)或高流量搭橋(>100ml/min)代替較大的動脈，需要使用中間移植物，如橈動脈移植物RAG、隱靜脈移植物SVG或脛前動脈移植物ATA。
決定搭橋類型的因素： 側(cè)支循環(huán)的范圍，若側(cè)支循環(huán)不佳則需要高流量搭橋； 需要替換的血管的大小，較大的動脈如基底動脈，通常需要高流量搭橋； 受體動脈的大??； 供體動脈(STA、OA)或中間移植物(RAG、SVG、ATA)的可用性和口徑。
搭橋血管的血流速度與受體血管正常血流速度之間明顯不匹配時，會發(fā)生高灌注綜合征； RAG血流速度在50-150ml/min，SVG血流速度>200ml/min。 后循環(huán)搭橋主要為中流量類型，RAG是最理想的中間移植物。
枕動脈走行與后循環(huán)手術(shù)入路的關(guān)系
橈動脈的走行
原位搭橋與重建直接重建因血管或腫瘤病變而切除部分動脈的情況下，如果兩斷端能充分活動且中間段相對較短，則可以直接重新吻合。 如果切除節(jié)段太長，根據(jù)動脈的大小使用短段中間移植物作為管道； 采用魚口技術(shù)解決動脈與中間移植物的輕度不匹配，端側(cè)吻合解決明顯不匹配。 類似AICA、PICA的小動脈可使用OA或STA作為中間移植物； 如VA的較大動脈，使用RAG或SVG以確保足夠的血流和血管管徑匹配度。
直接重建的常見類型：(a)端端吻合術(shù)，用于在載瘤動脈存在富余的情況下直接修復(fù)血管；(b)在斷端沒有可活動富余的情況下，使用中間移植物再吻合。
魚口技術(shù)進行端側(cè)吻合：(a)供體血管是魚口形以便有廣泛的管徑匹配性；(b)臨時阻斷夾阻斷切口部位遠近端血流，在受體血管進行動脈切開；(c)受體血管和供體血管吻合。
側(cè)側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合適用于PICA、AICA后循環(huán)小動脈遠端部位需要血運重建。 分離兩根血管，并在下面放置一個橡膠墊，升高血壓促進側(cè)支循環(huán)。 使用9-0或10-0縫線按下圖步驟進行吻合操作。 在縫合最后一針之前，用肝素化的生理鹽水沖洗管腔，并移除遠端夾子以排出空氣。
側(cè)側(cè)吻合技術(shù)步驟：(a)臨時阻斷夾放置在血管切口的近端和遠端；(bc)初步縫合打結(jié)使兩血管靠近；(de)后壁連續(xù)縫合并收緊；(f)第一根縫線綁在一起；(g)使用另一根縫線開始縫合吻合處前壁；(h)第三條縫線可用于縫合動脈切開處的剩余部分，并最終與第二條縫線聯(lián)合打結(jié)完成吻合。
低流量搭橋枕動脈與小腦后下動脈搭橋 OA-PICA Bypass超聲確定枕動脈走行，行U形或耳后C形切口，鈍性分離肌層避免血管損傷。 胸鎖乳突肌與皮瓣一起抬起，頭夾肌從上頸線解離并向下外方牽開。 確定二腹肌并向前到達OA筋膜穿入點。 OA從乳突尖后方至筋膜穿入點的節(jié)段，足以滿足大多數(shù)后循環(huán)搭橋。 根據(jù)病變需暴露的程度選擇遠外側(cè)或極外側(cè)部分經(jīng)髁入路。 前庭蝸神經(jīng)后方的AICA側(cè)支或PICA扁桃體環(huán)進行游離。 端側(cè)吻合(最常見)或側(cè)側(cè)吻合。 硬腦膜的水密縫合較困難，環(huán)形縫合重塑硬腦膜并使用纖維膠加固。 緊密縫合肌肉、皮膚層以防止腦脊液漏，注意不要扭結(jié)搭橋血管。
枕動脈與椎動脈顱外段搭橋 OA-Extradural VA Bypass顳淺動脈與小腦上動脈搭橋 STA-SCA Bypass基底動脈上部病變合并胚胎性大腦后動脈或P1段發(fā)育不良的患者，進行STA-SCA搭橋。 STA的頂支若較大則適合作為搭橋供體血管。 采用顳下或經(jīng)巖入路，在外展神經(jīng)入海綿竇處的后方切開小腦幕。 SCA繞著中腦和小腦橫向走行時可進行游離，為搭橋做準(zhǔn)備。 采用端側(cè)吻合，此技術(shù)的主要限制是完成搭橋所需的STA長度。
中高流量搭橋椎動脈與大腦后動脈/小腦上動脈搭橋 VA-PCA/SCA Bypass因病變需閉塞基底動脈或大腦后動脈近端時，需進行中高流量搭橋。 ECA/OA或V2段/V3段為供體血管，P2段為受體血管(P2段幾乎沒有穿支動脈分支)，使用RAG/SVG中間移植物進行搭橋。 最常使用的手術(shù)入路為經(jīng)巖入路，切開小腦延髓池側(cè)方釋放腦脊液促進顳葉松弛，以便到達大腦后動脈腦池段。 游離約1.5cm的P2段，并在其下方放置橡皮墊，進行吻合。 若PCA動脈粥樣硬化、閉塞或位置相對較高，SCA若管徑足夠(≥1.5mm)，則可作受體血管。 PICA近端病變?nèi)绱笮妥祫用}動脈瘤或枕大孔區(qū)腫瘤，PICA若管徑足夠(≥1.5mm)，可以通過中間移植物至PICA進行搭橋。
椎動脈與椎動脈/小腦后下動脈搭橋 VA-VA/PICA Bypass在動脈瘤或動脈夾層且對側(cè)血流不足的情況下，可在V3-V4節(jié)段之間進行中間移植物搭橋。 常用手術(shù)入路為極外側(cè)髁后入路或極外側(cè)經(jīng)髁入路，以充分顯露VA硬膜外和硬膜內(nèi)部分。 近端吻合采用端端吻合或端側(cè)吻合的方式，在寰樞椎水平(V3段)進行。
頸外動脈與椎動脈硬膜外段搭橋 ECA-Extradural VA Bypass
遠外側(cè)入路暴露椎動脈V2/V3段，RAG中間移植物進行ECA-VA搭橋。
搭橋的適應(yīng)證、結(jié)果后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血主要由慢性血管性閉塞、急性血栓栓塞、外傷后夾層引起。 藥物治療方案包括抗凝/抗血小板治療、血壓控制、血糖控制。 急性血管閉塞首選血管內(nèi)溶栓或機械取栓。 藥物治療和/或血管內(nèi)介入治療失敗后，可以考慮后循環(huán)血運重建。 椎動脈近端搭橋包括椎動脈內(nèi)膜切除術(shù)或椎動脈-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)。
顱底腫瘤不可修復(fù)的動脈意外損傷； 術(shù)前出現(xiàn)與動脈侵襲相關(guān)的缺血癥狀； 惡性腫瘤需全切除； 包裹性復(fù)發(fā)或放療后病灶疑似侵犯血管壁。
侵犯椎動脈的顱底腫瘤切除+血管搭橋舉例：(a)遠外側(cè)入路暴露腫瘤，腫瘤侵犯枕髁、椎動脈；(b)切除腫瘤需重新吻合受影響的椎動脈，犧牲乙狀竇；(c)使用SVG直接修復(fù)椎動脈。
后循環(huán)動脈瘤后循環(huán)血運重建仍然是腦血管外科醫(yī)生的一項關(guān)鍵技能。 基底動脈動脈瘤應(yīng)先動態(tài)觀察，當(dāng)動脈瘤不穩(wěn)定或有進行性癥狀時，才應(yīng)嘗試干預(yù)。 延長擴張型基底動脈動脈瘤的最佳治療方法是MCA-PCA搭橋，同時閉塞動脈瘤的遠端； 以減少血流為目標(biāo)的搭橋不能充分穩(wěn)定動脈瘤。 、 小腦后下動脈動脈瘤通?？梢园踩剡M行顯微外科手術(shù)治療，搭橋手術(shù)也可以安全應(yīng)用。
P2-P3段梭形血栓動脈瘤舉例：(ab)動脈瘤累及PCA整段，有來自動脈瘤囊的出入血管；(c)閉塞動脈瘤節(jié)段并進行血管重建。
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