由藥物引起的非治療性反應(yīng)，統(tǒng)稱(chēng)為藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）。皮膚是藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)的靶器官之一。藥疹（drug eruption），亦稱(chēng)藥物性皮炎（dermatitis medicamentosa），屬于皮膚藥物不良反應(yīng)（cutaneous adverse drug reaction，cADR），指藥物通過(guò)口服、注射、吸入等各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜炎癥性皮損，嚴(yán)重者可累及機(jī)體的其他系統(tǒng)［1］。藥疹是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。 （二）流行病學(xué) 針對(duì)某種藥物發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查或單一機(jī)構(gòu)的藥疹發(fā)病率報(bào)道較少。美國(guó)一項(xiàng)22 000例患者研究結(jié)果顯示，氨芐青霉素導(dǎo)致藥疹的發(fā)病率為5.2%［2］；一項(xiàng)法國(guó)的研究顯示住院患者藥疹發(fā)病率為0.36%［3］；北京某醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)其住院患者的藥疹發(fā)病率為0.22%［4］。 （三）分型分類(lèi) 根據(jù)嚴(yán)重程度，可將其分為輕型藥疹和重癥藥疹兩種類(lèi)型。 輕型藥疹指除重癥藥疹以外的其他類(lèi)型的藥疹，臨床表現(xiàn)多樣，可根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)：麻疹型或猩紅熱型藥疹、蕁麻疹型/血管性水腫型藥疹、固定型藥疹、紫癜型藥疹、痤瘡型藥疹、濕疹型藥疹、光敏性藥疹、多形紅斑型藥疹（輕型）等［5］。 重癥藥疹主要指以下3種類(lèi)型［6］：Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）/中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）、伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)（drug rash with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病（acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）。
1. 個(gè)體易感因素：不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)存在明顯的差異性，同一個(gè)體不同時(shí)期對(duì)相同藥物的反應(yīng)也不盡相同。前者取決于遺傳因素（具有相關(guān)易感基因、藥物代謝酶相關(guān)基因缺陷等），后者與個(gè)體生理狀態(tài)、所處環(huán)境的改變密切相關(guān)。 2. 引起藥疹的常見(jiàn)藥物類(lèi)型：引起藥疹的致敏藥物種類(lèi)繁多，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常遇到的包括：①抗菌藥物類(lèi)；②非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（NSAIDs）；③抗癲癇及鎮(zhèn)靜催眠藥；④抗痛風(fēng)藥物；⑤中草藥等［7, 8］。藥疹類(lèi)型與藥物種類(lèi)高度相關(guān)，SJS/TEN最常見(jiàn)的致敏藥物是抗菌藥物類(lèi)和抗痛風(fēng)藥物，其中，別嘌呤醇占據(jù)抗痛風(fēng)藥物第1位（94.06%）［8, 9, 10］?；鶎俞t(yī)務(wù)人員在治療痛風(fēng)患者選用藥物時(shí)需高度警惕別嘌呤醇誘發(fā)重癥藥疹可能［11］。別嘌呤醇相關(guān)的SJS/TEN病例在中國(guó)南方較多（11.7%比4.3%），而NSAIDs相關(guān)的病例在中國(guó)北方較多（8.7%比3.3%）［9］。 3. 皮膚不良反應(yīng)與藥物因果關(guān)系判斷：聯(lián)合用藥在臨床診療中十分常見(jiàn)，判斷皮膚不良反應(yīng)與藥物“肯定有關(guān)”比較困難，大多數(shù)情況下只能判定為“很可能有關(guān)”或“可能有關(guān)”。致敏藥物的判斷中，病史的詢問(wèn)非常重要。我們可以借助相應(yīng)的評(píng)估工具來(lái)判定，最常用的評(píng)估工具是Naranjo藥物不良反應(yīng)概率評(píng)估量表［12］，5分以上（含5分）可判定為“很可能有關(guān)”，敏感性高。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”）。（二）發(fā)病機(jī)制 大多數(shù)藥疹的發(fā)生與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。藥疹只發(fā)生在少數(shù)易感體質(zhì)患者，與機(jī)體二次致敏相關(guān)，常見(jiàn)潛伏期4~20 d。藥物激發(fā)變態(tài)反應(yīng)的能力取決于多種因素，包括藥物的分子特性、藥物代謝的個(gè)體差異、遺傳背景及接受藥物時(shí)個(gè)體的狀況等［1］。變態(tài)反應(yīng)的類(lèi)型包括： （1）Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：又稱(chēng)為IgE依賴(lài)的藥物反應(yīng)，相同的抗原再次進(jìn)入致敏的機(jī)體，與先前產(chǎn)生的致敏IgE結(jié)合，引發(fā)肥大細(xì)胞與嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，最終表現(xiàn)為一系列皮膚黏膜反應(yīng)。 （2）Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)：又稱(chēng)為藥物誘導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)，抗體同細(xì)胞本身抗原成分相結(jié)合，通過(guò)“抗體依賴(lài)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用”等殺傷靶細(xì)胞，臨床可表現(xiàn)為血三系下降等癥狀。 （3）Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)：又稱(chēng)為免疫復(fù)合物依賴(lài)的藥物反應(yīng)，某些因素造成大量免疫復(fù)合物沉積在組織中，引起組織損傷的一系列炎癥反應(yīng)，臨床上可出現(xiàn)紫癜或血清病樣反應(yīng)。 （4）Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)：又稱(chēng)為細(xì)胞介導(dǎo)的藥物反應(yīng)，由特異性致敏效應(yīng)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，為絕大部分類(lèi)型藥疹的發(fā)病機(jī)制。涉及患者的人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）、藥物、T淋巴細(xì)胞受體（T cell receptor，TCR）誘導(dǎo)的相關(guān)炎癥。 大多數(shù)藥物僅引起一種類(lèi)型變態(tài)反應(yīng)，但個(gè)別藥物（如青霉素）也可引起多種類(lèi)型變態(tài)反應(yīng)。此外，藥物也可通過(guò)非免疫機(jī)制引起皮膚黏膜損害，包括積聚、肥大細(xì)胞介質(zhì)的直接釋放、藥物過(guò)量或光毒性皮炎等。隨著腫瘤靶向治療的快速發(fā)展，這些藥物也可通過(guò)非變態(tài)反應(yīng)的新的作用機(jī)制引發(fā)一系列皮膚不良反應(yīng)。
（一）輕型藥疹 藥疹的類(lèi)型大部分根據(jù)其臨床表現(xiàn)、皮損形態(tài)的相似性進(jìn)行命名，如麻疹型、蕁麻疹型、紫癜型、痤瘡型等。 1. 麻疹型或猩紅熱型藥疹：是最常見(jiàn)的藥疹［13］。本型藥疹最常見(jiàn)的致敏藥物為青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)及NSAIDs。通常發(fā)生在藥物治療后1周左右，先前已致敏的個(gè)體最早可在開(kāi)始藥物治療后第1天或第2天發(fā)生“猩紅熱樣、麻疹樣”紅斑、丘疹皮膚損害［14］，但與猩紅熱、麻疹的表現(xiàn)又有所區(qū)別：①瘙癢更加明顯；②皮損常呈多樣性；③無(wú)黏膜損害，如Koplik斑，草莓舌等；④相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查也可幫助鑒別。 2.蕁麻疹型和/或血管性水腫型藥疹：抗菌藥物類(lèi)（尤其是青霉素、頭孢類(lèi)和磺胺類(lèi)）是引起蕁麻疹型藥疹最常見(jiàn)的藥物，本型可在服藥后數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日發(fā)生。蕁麻疹型藥疹的特點(diǎn)為劇烈瘙癢、邊界清晰的水腫性紅斑，壓之褪色，常經(jīng)數(shù)小時(shí)消退，極少超過(guò)24 h［15］，消退后皮膚外觀正常，由藥物引起的蕁麻疹樣皮損面積常<10%，絕大多數(shù)為急性病程（<6周）。 血管性水腫則常發(fā)生于疏松結(jié)締組織，如面、唇、口、舌、咽喉、懸雍垂、四肢及外生殖器，表現(xiàn)為局限性真皮深層及皮下組織腫脹，邊界不清，表面光亮，50%的患者可能同時(shí)合并蕁麻疹。血管性水腫累及咽喉、舌等部位時(shí)，發(fā)生喉水腫或舌腫脹引起氣道阻塞，可危及生命；嚴(yán)重病例會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性休克表現(xiàn)。 3.固定型藥疹：此型常見(jiàn)致敏藥物包括NSAIDs（阿司匹林、布洛芬、萘普生、對(duì)乙酰氨基酚）、抗菌藥物類(lèi)（復(fù)方磺胺甲 唑、四環(huán)素類(lèi)、青霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)）、巴比妥和抗瘧藥等。急性期典型表現(xiàn)為同一部位反復(fù)出現(xiàn)圓形或橢圓形水腫性的暗紫紅色或鮮紅色斑片［16］，重者可在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、大皰，通常在1~10 d消退緩解，慢性期可發(fā)生炎癥后色素沉著。好發(fā)于口腔黏膜、生殖器、面部及肢端部位，常為單發(fā)，也可散發(fā)數(shù)個(gè)。 4.紫癜型藥疹：引起本型常見(jiàn)藥物為抗菌藥物類(lèi)、巴比妥類(lèi)、利尿劑、NSAIDs等。潛伏期為7~10 d，表現(xiàn)為可觸及的紫癜和/或瘀點(diǎn)［17］，好發(fā)于雙下肢，對(duì)稱(chēng)分布，伴或不伴發(fā)熱、蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、低血清補(bǔ)體水平等。 5.痤瘡型藥疹：長(zhǎng)期服用某些藥物，如糖皮質(zhì)激素、避孕藥、碘劑、鹵化物、表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制劑等可引發(fā)［18］，表現(xiàn)為皮脂溢出部位的毛囊炎性丘疹、膿皰。 6.濕疹型藥疹：此型的發(fā)生率占藥疹的7%~10%，常見(jiàn)致敏藥物包括免疫抑制劑、抗丙肝病毒藥物、EGFR和哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of repamycin，mTOR）抑制劑等［19］。臨床表現(xiàn)與濕疹基本相同，皮損為局限或泛發(fā)全身的紅斑、丘疹、水皰等，伴瘙癢。有時(shí)可遷延成慢性濕疹。 7.光敏性藥疹：日光或紫外線照射可引發(fā)，常見(jiàn)致敏藥物包括磺胺類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)?？煞譃閮煞N類(lèi)型［20］：①光毒性反應(yīng)：皮損僅發(fā)生于曝光部位，表現(xiàn)類(lèi)似曬斑，任何人都可發(fā)生，與藥物劑量、紫外線照射強(qiáng)度相關(guān)，停藥后可消退；②光變態(tài)反應(yīng)：主要表現(xiàn)為光暴露部位（如面部、上胸部和手背）與非曝光部位的廣泛性濕疹樣損害，病情多遷延。 8.多形紅斑型藥疹：常見(jiàn)致敏藥物有磺胺類(lèi)、NSAIDs及巴比妥類(lèi)藥物等。好發(fā)于頭面部及四肢遠(yuǎn)端伸側(cè)皮膚，重癥者可累及全身。典型皮損表現(xiàn)為靶形或虹膜狀的水腫性紅斑或風(fēng)團(tuán)樣皮損［21］，黏膜部位可受累。無(wú)明顯瘙癢、疼痛等自覺(jué)癥狀。 （二）重型藥疹 1.SJS/TEN：SJS和TEN現(xiàn)已被廣大學(xué)者歸為一組疾病譜，SJS為輕型（表皮剝脫面積<10%體表面積），TEN為重型（表皮剝脫面積>30%體表面積），SJS-TEN重疊型（表皮剝脫面積為10%~30%體表面積）［22］。引發(fā)的藥物主要為抗菌藥物類(lèi)（β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）、NSAIDs、抗癲癇藥（卡馬西平、苯妥英鈉）、別嘌呤醇及抗結(jié)核藥等。這是一組嚴(yán)重的皮膚黏膜反應(yīng)，以表皮廣泛壞死剝脫為特征，超過(guò)90%的患者黏膜受累，通常發(fā)生在兩個(gè)或兩個(gè)以上不同的部位（眼部、口腔和生殖器），疼痛明顯，尼氏征陽(yáng)性；為了與自身免疫性皰病區(qū)別，應(yīng)進(jìn)行免疫熒光檢查?？砂橛袊?yán)重器官損傷，重者常因繼發(fā)性肺部感染、肝腎衰竭、電解質(zhì)紊亂等而死亡。 2.DRESS：常見(jiàn)致敏藥物有抗癲癇藥、磺胺類(lèi)、別嘌呤醇、硫唑嘌呤、甲硝唑、特比萘芬、鈣通道抑制劑等，有時(shí)與病毒感染（人皰疹病毒6型等）相關(guān)。臨床表現(xiàn)多樣，潛伏期長(zhǎng)（2~8周），常表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫多>38 ℃，高峰可達(dá)40 ℃）、彌漫性淋巴結(jié)腫大、嗜酸粒細(xì)胞增多和內(nèi)臟損害（肝功能損害、肺炎、心肌炎等）。典型皮損表現(xiàn)為顏面水腫，迅速波及全身的紅斑、丘疹［23］，也可表現(xiàn)為紫癜、剝脫性皮炎等。 3.AGEP：常由抗菌藥物類(lèi)（β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）、NSAIDs引發(fā)，特征性皮損表現(xiàn)為軀干、間擦部位的紅斑基礎(chǔ)上無(wú)菌的非毛囊性膿皰；需與膿皰型銀屑病等無(wú)菌性膿皰病鑒別。 目前以上相關(guān)藥物與皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制尚未明確，及時(shí)的預(yù)防措施與診斷有助于減少皮膚藥物不良反應(yīng)對(duì)于腫瘤治療方案的影響，提高腫瘤患者生命質(zhì)量。 不同類(lèi)型藥疹的臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)圖1（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”）。
1.診斷依據(jù)：藥疹的診斷主要根據(jù)病史及上述特征性臨床表現(xiàn)，主要依據(jù)如下 （1）發(fā)病前有明確的用藥史。 （2）初次用藥有潛伏期，一般1~3周或更長(zhǎng)。 （3）起病突然，常伴明顯瘙癢或疼痛。 （4）可伴發(fā)熱和全身癥狀，少數(shù)有臟器損害。 （5）皮損多形，多對(duì)稱(chēng)分布，色鮮紅。 （6）停用致敏藥物后皮損逐漸消退。 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可先進(jìn)行一般檢查，有利于病情評(píng)估和鑒別診斷，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血全套、血清總IgE、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。輕型藥疹常表現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例輕度升高，CRP、總IgE輕度升高等改變。根據(jù)不同類(lèi)型的藥疹需要鑒別診斷的疾病不同，可增加相應(yīng)輔助實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：如麻疹型藥疹，可增加上呼吸道病原體檢查、抗鏈球菌溶血素O、咽拭子培養(yǎng)等與感染性疾病鑒別。重癥藥疹常伴有肝功能損傷，還需注意檢查乙肝兩對(duì)半排除乙型肝炎等疾病［24］。 有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可進(jìn)行相應(yīng)致敏藥物檢測(cè)，如藥物斑貼試驗(yàn)［25］、點(diǎn)刺試驗(yàn)［26］、皮內(nèi)試驗(yàn)等［1］。 3.重癥藥疹嚴(yán)重程度判定：出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，需警惕發(fā)生重癥的可能性。 （1）SJS/TEN的診斷基于3個(gè)關(guān)鍵的臨床要素：皮膚和黏膜表現(xiàn)、系統(tǒng)受累和組織學(xué)特征［27］，典型組織病理學(xué)表現(xiàn)的特點(diǎn)是大量角質(zhì)細(xì)胞的凋亡和壞死；SJS/TEN還可根據(jù)SCORTEN（severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis）評(píng)分［28］對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估，預(yù)測(cè)死亡率。該評(píng)分包含以下7個(gè)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素計(jì) 1 分：年齡>40 歲，并發(fā)惡性腫瘤，表皮剝脫面積>10%總體表面積，心率>120 次/min，血清尿素氮>10 mmol/L，靜脈血糖>14 mmol/L，血碳酸氫鹽水平<20 mmol/L?？偡?~7 分，其對(duì)應(yīng)預(yù)測(cè)死亡率分別為：3.2%（0~1 分），12.1%（2 分），35.8%（3 分），58.3%（4 分），90.0%（>5 分）。 （2）DRESS的診斷可根據(jù)2006年日本［29］標(biāo)準(zhǔn)：①服用可疑致敏藥物后斑丘疹持續(xù)超過(guò)3周；②停用致敏藥物后2周臨床癥狀仍然不愈；③發(fā)熱（>38 ℃）；④肝功能異常（ALT>100 U/L）或其他臟器損害；⑤血象改變：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>11×109/L）；異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>5%）；嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>1.5×109/L）；⑥淺表淋巴結(jié)腫大；⑦人類(lèi)皰疹病毒6型（HHV-6）再激活。典型DRESS要具備以上7項(xiàng)；非典型者要具備1~5項(xiàng)。 （3）AGEP的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果。 重癥藥疹的評(píng)分系統(tǒng)有針對(duì) SJS/TEN 患者的SCORTEN評(píng)分，評(píng)價(jià)各型重癥藥疹患者皮損嚴(yán)重程度DASI（drug eruption area and severity index）評(píng)分［30, 31］（表2）等（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”），掌握這些評(píng)分有利于基層醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估、規(guī)范治療、及時(shí)轉(zhuǎn)診。（二）鑒別診斷 藥疹被稱(chēng)為“萬(wàn)能的模仿者”，主要與臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、紫癜、膿皰、大皰、風(fēng)團(tuán)等損害的疾病相鑒別。如：病毒感染相關(guān)疾?。ㄈ缏檎?、猩紅熱、風(fēng)疹、皰疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、川崎病等）、其他原因?qū)е碌钠つw血管炎（如過(guò)敏性紫癜）、自身免疫性大皰性疾?。ㄈ缇€性IgA大皰性皮病、大皰性類(lèi)天皰瘡、天皰瘡、大皰性紅斑狼瘡）、葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征、玫瑰糠疹、急性移植物抗宿主病、接觸性皮炎、膿皰型銀屑病、Sneddon-Wilkinson病等?？赏ㄟ^(guò)病原學(xué)、自身抗體、組織病理、免疫熒光等檢測(cè)方法進(jìn)行鑒別診斷。
藥疹的治療原則首先是停用可疑致敏藥物或調(diào)整劑量（靶向抗腫瘤藥物），慎用結(jié)構(gòu)相近藥物，促進(jìn)藥物代謝排出，及時(shí)抗炎，防治感染等并發(fā)癥，加強(qiáng)支持治療及創(chuàng)面護(hù)理。
（一）停用可疑致敏藥物 停用所有非必需（停藥不會(huì)導(dǎo)致患者原發(fā)病病情迅速惡化和可能出現(xiàn)危及生命的情況）的藥物，換用分子結(jié)構(gòu)不同的替代藥物。輕型藥疹通常在停藥后癥狀逐漸緩解，皮損在2周內(nèi)完全消退。 對(duì)于腫瘤患者出現(xiàn)抗腫瘤藥物相關(guān)藥疹，可參照美國(guó)衛(wèi)生及公共服務(wù)部對(duì)常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE 5.0）對(duì)皮疹進(jìn)行分級(jí)［32］。1~2級(jí)嚴(yán)重程度（不影響日常生活且無(wú)皮膚以外其他系統(tǒng)不良反應(yīng)）可觀察或?qū)ΠY處理，不需要停用抗腫瘤藥物。3 級(jí)及以上嚴(yán)重程度需要考慮調(diào)整劑量或停藥，但必須在腫瘤科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。 （二）促進(jìn)藥物排泄 鼓勵(lì)患者多飲水或靜脈輸液，促進(jìn)藥物排出，盡快消除藥物反應(yīng)。心臟功能不全、腎臟功能不全的患者要謹(jǐn)慎補(bǔ)液。 （三）輕型藥疹的治療 多數(shù)患者在停用致敏藥物后癥狀逐漸改善，一般不需要住院治療，治療以外用藥物治療為主，可以配合系統(tǒng)用藥。 1.外用藥物：主要為糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，輔以潤(rùn)膚劑修復(fù)表皮屏障。急性期紅腫可外用爐甘石洗劑，糜爛滲出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液濕敷，每次15~30 min，每天數(shù)次，連續(xù)1~3 d，直至控制滲出。除糜爛性皮損外，均可外用糖皮質(zhì)激素制劑，如丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、鹵米松乳膏、氟輕松乳膏等。 2.系統(tǒng)用藥： （1）抗組胺藥：首選第二代H1受體抗組胺藥，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奧洛他定等；伴有睡眠障礙者，可選用馬來(lái)酸氯苯那敏、桂利嗪、賽庚啶等第一代H1受體抗組胺藥。 （2）糖皮質(zhì)激素：對(duì)于皮損面積（body surface area，BSA）廣泛（>20%）的非住院輕型藥疹患者，可短時(shí)間（3~5 d）口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松，建議劑量為0.5 mg·kg-1·d-1）；或者單次肌內(nèi)注射復(fù)方糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松 5 mg）。 （四）重型藥疹的治療 對(duì)于重癥藥疹患者，可因治療不及時(shí)或出現(xiàn)并發(fā)癥引起死亡，必須高度重視，應(yīng)早期診斷、及時(shí)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，建議盡快轉(zhuǎn)診到具備相關(guān)診療條件的上級(jí)醫(yī)院皮膚科住院治療。主要的治療措施有： 1.防治感染：加強(qiáng)日常創(chuàng)面護(hù)理、注意無(wú)菌操作，避免繼發(fā)感染。目前國(guó)內(nèi)外指南均不建議常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療［33, 34, 35, 36］。建議每隔48 h對(duì)破潰皮膚區(qū)域進(jìn)行細(xì)菌采樣檢測(cè)。系統(tǒng)性抗菌藥物治療的指征包括：從皮膚培養(yǎng)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)單一菌株的數(shù)量顯著增加、高熱和炎癥指標(biāo)升高并持續(xù)5 d以上或發(fā)生明顯增加或病程中出現(xiàn)再次升高、患者體溫驟降或病情惡化。選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免使用易過(guò)敏藥物（注意避免交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏的藥物）。若藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)，宜選用廣譜、不易致敏、不易耐藥的抗菌藥物；藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，可根據(jù)結(jié)果選用相應(yīng)的不易致敏的抗菌藥物?？咕幬锆熜芳褧r(shí)，應(yīng)懷疑可能感染耐藥菌及是否并發(fā)其他感染（如病毒、真菌感染）的可能，適時(shí)調(diào)整治療方案。 2.支持治療：部分患者可出現(xiàn)低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)及時(shí)糾正，并維持血容量，必要時(shí)可輸入新鮮血液、血漿或蛋白以維持膠體滲透壓；對(duì)其他器官系統(tǒng)受累的患者，也應(yīng)做相應(yīng)處理（如伴有肝功能受損時(shí)，應(yīng)予保肝處理）；酌情予能量合劑。 3.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，通常予1~2 mg·kg-1·d-1 起始量（潑尼松為例），一般7~10 d，控制病情后可快速減量。 4.靜脈注射人血丙種免疫球蛋白：一般400 mg·kg-1·d-1，連用3~5 d。 5.免疫抑制劑：如環(huán)孢素可單用于SJS/TEN的治療，推薦劑量3 mg·kg-1·d-1，以皮損消退、出現(xiàn)再上皮化為停藥時(shí)間點(diǎn)。其他免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、TNF-α抑制劑等，也有作為替代治療的報(bào)道。 6.血漿置換：若常規(guī)治療效果不佳時(shí)可考慮使用，可助于清除致敏藥物及其代謝毒性產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)。 （五）嚴(yán)重急性全身過(guò)敏反應(yīng)的緊急救治 1.過(guò)敏性休克：如果發(fā)生休克，可參照《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》推薦意見(jiàn)［37］、《2020世界過(guò)敏組織嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南》［38］等相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行診療。 2.喉頭水腫：在肌內(nèi)注射腎上腺素的基礎(chǔ)上，可配合咽喉噴霧0.1%腎上腺素、糖皮質(zhì)激素霧化吸入及吸入短效β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）。有重度喉阻塞者應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可承擔(dān)多數(shù)輕型藥疹的診斷、治療，對(duì)于不易診斷、病情復(fù)雜、病情危重的藥疹或經(jīng)治療后病情控制不佳甚至進(jìn)展的患者，建議及時(shí)轉(zhuǎn)診。
（一）普通轉(zhuǎn)診 1. 診斷無(wú)法明確者。 2. 經(jīng)治療效果不佳，病情仍在進(jìn)展或出現(xiàn)無(wú)法耐受的不良反應(yīng)。 3. 特殊人群（嬰幼兒、老年人、腫瘤患者、妊娠或哺乳期、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜患者）。 4. 嚴(yán)重急性全身過(guò)敏反應(yīng)緊急救治后。 （二）緊急轉(zhuǎn)診 1. 高熱（>38 ℃）持續(xù)不退。 2. 高度懷疑或確定屬于重癥藥物不良反應(yīng)類(lèi)型。 3. 皮膚出現(xiàn)大面積水皰、大皰、膿皰或黏膜損害（BSA>10%）。 4. 有嚴(yán)重、急性進(jìn)展性內(nèi)臟器官損害，如急性嚴(yán)重肝腎功能異常、血象異常、蛋白尿、心肌酶異常等。 5. 發(fā)生休克、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重急性并發(fā)癥。
（一）預(yù)后 1.大多數(shù)藥疹是輕微和自限性的，通常在停用致敏藥物后即可消退。但即使是在停止使用相關(guān)的致病藥物后，藥疹也可能在接下來(lái)的幾天內(nèi)加重。嗜酸粒細(xì)胞增多的程度可以預(yù)測(cè)藥疹的嚴(yán)重程度。藥疹完全消退所需的時(shí)間可能為1~2周或更長(zhǎng)。 2.大約每1 000例住院患者中就有1人出現(xiàn)嚴(yán)重和可能危及生命的藥疹。SJS的死亡率低于5%，而TEN患者的死亡率接近20%~30%，大多數(shù)患者死于膿毒癥［39］。 3.皮疹消退時(shí)可表現(xiàn)為輕度脫屑。 4.DRESS患者通常在發(fā)病后4~12周內(nèi)存在甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。 5.TEN患者的預(yù)后需要謹(jǐn)慎預(yù)測(cè)，因其發(fā)生瘢痕、失明和死亡的風(fēng)險(xiǎn)比較高。 （二）預(yù)防 目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案，隨著基因組學(xué)的發(fā)展，用藥前進(jìn)行HLA風(fēng)險(xiǎn)基因篩查可顯著降低相關(guān)藥疹的發(fā)病率，如：別嘌呤醇易感基因HLA-B*58：01，卡馬西平易感基因HLA-B* 15：02、B* 15：11、A*31：01，阿巴卡韋易感基因HLA-B*57：01，甲醋唑胺易感基因HLA-B * 59：01，奈韋拉平易感基因HLA-DRB1 * 01：01，昔康類(lèi)抗炎藥物易感基因HLA-A2、B12等。但上述基因篩查僅能預(yù)防數(shù)種藥物所導(dǎo)致的藥疹，大多數(shù)藥物尚未發(fā)現(xiàn)HLA風(fēng)險(xiǎn)基因位點(diǎn)［8］?？刂撇缓侠硖幏?，減少民眾自購(gòu)自服藥品種類(lèi)，提高用藥精準(zhǔn)度，對(duì)藥疹發(fā)病有積極預(yù)防作用。 （三）診療及管理流程 藥疹的基層診療及管理流程見(jiàn)圖2（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”）。（四）健康教育 1.用藥管理：雖然目前本病尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防方案，但在日常工作中，基層臨床醫(yī)生仍可通過(guò)規(guī)范用藥、精準(zhǔn)用藥、詳細(xì)地記錄用藥史達(dá)到預(yù)防的作用。 （1）規(guī)范用藥：針對(duì)基層中的一些常見(jiàn)病、多發(fā)病，基層臨床醫(yī)生可根據(jù)不同患者的病情，依據(jù)指南中推薦的治療方案調(diào)整用藥方案，規(guī)范用藥行為，切勿自身盲目調(diào)整用藥方案。 （2）精準(zhǔn)用藥：一些難以第一時(shí)間給出診斷的疾病，應(yīng)首先明確診斷，再進(jìn)行給藥，以減少經(jīng)驗(yàn)性用藥行為。針對(duì)感染的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以減少不必要的用藥及耐藥的產(chǎn)生。 （3）詳細(xì)記錄用藥史：許多患者都難以回憶起用藥史。因此，基層醫(yī)生在診治過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄自身開(kāi)出的處方，明確患者的用藥史。一旦發(fā)生藥疹，可迅速地確定大致的過(guò)敏藥物。 2.病情評(píng)估及早期干預(yù)：在日常診治工作中，基層醫(yī)生需牢記藥疹的各型分類(lèi)及其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療措施，對(duì)患者的病史、病程、分型、嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合評(píng)估，盡早地對(duì)可疑的藥疹患者作出診斷并開(kāi)始治療。一旦診斷，首先應(yīng)讓患者停止一切可疑藥物，并進(jìn)行治療。對(duì)于急危重癥的患者，也應(yīng)當(dāng)注意是否發(fā)生喉頭水腫及其他系統(tǒng)損害，并及時(shí)轉(zhuǎn)診。 3.宣傳教育：由于大眾對(duì)藥疹的認(rèn)知普遍存在不足，因此，基層醫(yī)生需要在日常生活中對(duì)其進(jìn)行宣傳教育?？蓮囊韵聨讉€(gè)方面進(jìn)行科普： （1）引發(fā)藥疹的常見(jiàn)藥物。 （2）藥疹的臨床常見(jiàn)表現(xiàn)。 （3）對(duì)已發(fā)生藥疹的患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括日常護(hù)理、門(mén)診隨診等方面。 對(duì)患者而言，增加對(duì)藥疹相關(guān)知識(shí)的理解有助于減少藥疹的發(fā)病率。在日常生活中需注意以下幾個(gè)方面： （1）自行購(gòu)買(mǎi)及服用藥物前需咨詢醫(yī)師。 （2）服藥后一旦出現(xiàn)皮疹、瘙癢等表現(xiàn)，應(yīng)立即就醫(yī)并停止服用相關(guān)藥物。 （3）明確自身過(guò)敏藥物，每次就診時(shí)應(yīng)告知醫(yī)師勿使用該藥。 （4）應(yīng)用青霉素、血清制品等藥物時(shí)，應(yīng)按規(guī)定做皮試。
皮膚病與性病基層診療指南編寫(xiě)專(zhuān)家組：
組長(zhǎng)：陸前進(jìn) 遲春花 副組長(zhǎng)：鄭捷 高興華 王永晨 吳浩 秘書(shū)長(zhǎng)：程波 劉嵐 皮膚病與性病專(zhuān)家組成員（按姓氏拼音排序）：陳愛(ài)軍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；陳文（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；陳翔（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）；程波（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；何黎（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；高興華（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；顧恒（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）；張婧（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；賴(lài)維（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；栗玉珍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；劉全忠（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；陸前進(jìn)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）；駱肖群（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；馬琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）；木其日（內(nèi)蒙古自治區(qū)國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院）；冉玉平（四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院）；涂平（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；王剛（西）；肖生祥（西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；楊蓉婭（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心）；姚志榮（上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院）；張福仁（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院）；張建中（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；紀(jì)超（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；張學(xué)軍（蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院）；鄭捷（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）；鐘文宏（廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院） 全科專(zhuān)家組成員（按姓氏拼音排序）：陳晨（上海市靜安區(qū)江寧路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；陳麗英（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）；陳琳（上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院）；遲春花（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；丁靜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；方力爭(zhēng)（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）；馮玫（山西白求恩醫(yī)院）；黃敏（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院）；姜岳（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；孔慜（北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；劉嵐（中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社）；潘志剛（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；沙悅（北京協(xié)和醫(yī)院）；史玲（上海市普陀區(qū)衛(wèi)生健康事務(wù)管理中心）；習(xí)森（北京市懷柔區(qū)懷柔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；肖雪（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）；楊華（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；易春濤（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；王留義（河南省人民醫(yī)院）；王榮英（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；王尚才（北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院）；王永晨（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；吳浩（首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院）；尹朝霞（深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系）；張躍紅（北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；朱蘭（上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） 本指南執(zhí)筆專(zhuān)家：紀(jì)超 張婧 陳文 審校專(zhuān)家：程波 鐘文宏 駱肖群 陸前進(jìn) 高興華 張福仁 遲春花
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