急性腎小球腎炎,是一種以腎臟病變?yōu)橹鞯娜聿B(tài)反應(yīng)性疾病。臨床表現(xiàn)以水腫,蛋白尿,血尿,高血壓為主要特征。是內(nèi)科、兒科的常見病,多發(fā)病。任何年齡均可發(fā)病,但以學(xué)齡兒童為多見,青年次之,中年及老年人少見其病因可由多種病因引起,而以鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎最為多見,其感染途徑主要是上呼吸道感染,其次是皮膚感染。大部分病人有明確的前驅(qū)感染史,于感染后7~21天發(fā)病。

【病因病機(jī)】

本病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“陽水”范疇。其病因是外感風(fēng)邪,肺氣不宣,濕熱內(nèi)困傷及脾陽,瘡毒內(nèi)侵傷及腎臟。此外,正氣內(nèi)虛,飲食不節(jié),七情內(nèi)傷,妊娠勞倦,引起臟腑陰陽氣血失調(diào),外邪循經(jīng)入腎皆可發(fā)病。如《諸病源侯論》指出:“腫之生也,皆由風(fēng)邪寒熱毒氣,客于經(jīng)絡(luò),使血澀不通,壅結(jié)成腫也”《濟(jì)生方水腫》曰:

“又有年少,血熱生瘡變?yōu)槟[滿?！薄毒霸廊珪つ[脹》云:“凡水腫等癥乃肺、脾、腎三臟相干之病”。人體水液的代謝,是由腎主管調(diào)節(jié),脾主轉(zhuǎn)輸運(yùn)化,肺主肅降通調(diào)三焦氣化,以及膀胱等器官配合完成?！秲?nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水經(jīng)四布,五精并行?！比绶?、脾、腎三臟,特別是腎功能失調(diào),氣化障礙,會(huì)失人體水液,排泄代謝失常,而發(fā)生水腫。濕熱邪毒內(nèi)侵,蓄結(jié)膀胱,熱傷血絡(luò),則為尿血腎為先天之本,有藏精與主水之功,熱毒傷腎,開合失節(jié),機(jī)能失常,當(dāng)藏不藏,主泄不泄,精華(蛋白等物)被漏出;水濁(血中廢物)反而滯留,這又形成了水腫與蛋白尿,甚至管型尿,濕郁化熱,熱盛動(dòng)風(fēng),風(fēng)火上擾清陽,或血熱熱肝,肝氣上逆,出現(xiàn)頭暈頭痛等邪犯厥陰之癥,故血壓增高。從上述病理,看急性腎炎多屬實(shí)癥。

【診斷要點(diǎn)】

(一)病史:發(fā)病前1~3周,常有上呼吸道感染或皮膚化膿性感染史,為急性咽炎,扁桃體炎,齒齦膿腫,猩紅熱,麻疹,皮膚膿皰瘡等。部分病人無前驅(qū)感染史。

(二)癥狀:一般癥狀常有腰酸軟疼痛,惡心,嘔吐,失眠,視力模糊。

(三)體征

1.高血壓:一般輕度血壓增高,隨尿量增多,可逐漸趨于正常,少數(shù)患者血壓,可急驟升高。

2.浮腫:常見以顏面眼瞼開始,而后發(fā)生于下肢,嚴(yán)重者出現(xiàn)胸水,腹水及心包ZHUNUYI SH

積液。多數(shù)患者,可隨病情好轉(zhuǎn),浮腫逐漸消退。

3.血尿、少尿:少尿與浮腫同時(shí)出現(xiàn),部分患者可見肉眼血尿。

(四)輔助檢查

1.蛋白尿?yàn)楸静∧驒z特點(diǎn)。幾乎所有患者都有不同程度的蛋白尿,一般尿蛋白(+-++++)。蛋白定量一般在1~3克/24小時(shí)。

2.鏡檢可見數(shù)量不等的紅細(xì)胞,白細(xì)胞及管。

3.有1/3的患者可有肉眼血尿。

4.抗鏈球菌溶血素“0”滴度升高,血沉常增快。

5.血漿白蛋白可降低,而a2球蛋白則升高。

6.腎功能檢查:血漿中尿素氮,肌苷值可有一過性增高,內(nèi)生肌苷,清除率降低。

7.開始血清總補(bǔ)體活力和C3多下降,95%患者血清1gQ及1gm升高。

【辨證論治】

(一)辨證要點(diǎn):本病須審證求因,審因論治,發(fā)病前有上呼吸道感染者,多屬風(fēng)熱犯肺;發(fā)病前有皮膚瘡毒者,多屬濕毒內(nèi)犯脾腎;以水腫為主者,須辨陰水與陽水。

凡水腫先起于上部頭面多屬陽水,大抵急性腎小球腎炎多屬于陽水范疇。水腫由下而上,病程久,多屬陰水,大抵慢性腎小球腎炎,多屬陰水范疇。以血尿?yàn)橹髡?須分清虛實(shí)寒熱,血色鮮紅,量多者,多屬熱傷血絡(luò),血熱妄行;量少色淡,反復(fù)發(fā)作,病程久,多由脾腎雙虛,封藏因攝失職。

(二)治療原則,病變初期,多由肺系病變,以清肺宣肺,祛邪為主,以水腫為主者,則以健脾利濕,溫腎利水,消腫為主以血尿?yàn)橹?血熱妄行者,則治以涼血止血;若用封藏固攝失職,則治以健脾補(bǔ)腎,固攝止血?！督饏T要略》曰:“諸有水者,腰以下腰當(dāng)利小便,腰以上腰當(dāng)發(fā)汗乃愈本人總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),及自己臨床探索,擬定了一條治療急性腎炎的基本方—白蓮湯從近二十多年來,通過辨證法運(yùn)用白蓮湯加味,治療200多例急性腎炎病人,都取得較滿意療效。白蓮湯組成:白花蛇舌草,半邊蓮,白茅根,車前草各30克,甘草6克本方有清熱解毒,利水消腫,去濕消滯攻用。急性腎炎的證治,可歸納為以下幾型。

1.風(fēng)寒束肺型

癥狀:全身浮腫,以頭面為甚,尿少惡寒發(fā)熱咳嗽,氣喘舌苔薄白,脈浮緊或沉細(xì),尿蛋白較重,紅細(xì)胞,白細(xì)胞較少,血壓偏高。

治法:清熱解毒,宣肺利水。

方藥:處方。白蓮湯加麻黃12克,杏仁15克,赤小豆30克,桑白皮,枇杷葉各15克,茯苓15克,豬苓15克,苡仁30克。

按語:本型乃因風(fēng)寒犯肺,肺失宣降,通潤失職,常見于急性腎炎,而原發(fā)感染灶不明顯著。

2.風(fēng)熱犯肺型

癥狀:輕度浮腫或不腫,尿少而赤澀,頭痛,咽喉腫痛,或發(fā)熱,大便干,舌紅苔黃,脈滑數(shù)或浮數(shù)。血尿較明顯,蛋白尿,紅細(xì)胞較少,血壓偏高。(此型多見于急,人

性腎炎,伴有上呼吸道感染灶者)。

治法:疏風(fēng)清熱,涼血解毒,利水消腫

方藥:用白蓮湯合五味消毒飲加減。

處方:白花蛇舌草,半邊蓮,蒲公英,白茅根,野菊花,地丁草,板藍(lán)根,大青葉,銀花,連翹、薄荷、玄參,桔梗。(劑量根據(jù)年齡而定)。

3.濕熱內(nèi)盛行

癥狀:癥見頭面眼瞼或全身浮腫,尿少而赤,無表證。可有發(fā)熱,口干苦,渴不欲飲。舌苔薄黃或黃膩,脈滑數(shù)。多見皮膚,濕疹瘡瘍,蛋白尿,血尿較明顯,白細(xì)胞也較多,血壓偏高。

治法:清熱解毒,利濕消腫。

方藥:用白蓮湯加銀花,連翹,蒲公英,大青葉,蒼術(shù),黃柏,川萆薢,豬苓,澤瀉,苡仁,車前子,地膚子。

按語:此型多見于急性腎炎,多有皮膚感染性病灶。

4.熱傷血絡(luò)型

癥狀:以血尿?yàn)橹?可見肉眼血尿,色鮮紅伴有顏面或有輕度浮腫,面色潮紅,煩躁,尿頻,排尿時(shí)有灼熱感,有時(shí)目窠微腫如臥蠶,舌紅,苔黃,脈細(xì)數(shù)。有少許蛋白尿,血壓增高。

治法:養(yǎng)陰清熱,涼血解毒利水。

方藥:白蓮湯合小薊飲子加味。

處方:白花蛇草,白茅根,車前草,大小薊各30克,生地黃15克,牡丹皮10克,炒梔子炭10克,藕節(jié)30克,生蒲黃10克,淡竹葉10克,澤瀉15克,旱蓮草20克,蒲公英30克,玄參15克,蟬蛻1克。

按語:急性腎炎,以血尿?yàn)橹髡?多屬此型。

5.脾虛型

癥狀:癥見面黃腹脹,肢體浮腫,或下半身浮腫,明顯倦怠乏力,胃納欠佳,小便短少,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡緩。蛋白尿?yàn)橹?少許白細(xì)胞,紅細(xì)胞極少,血壓不高。

治法:健脾滲濕,解毒利水。

方藥:白蓮湯加陳皮15克,茯苓皮15克,白術(shù)15克,豬苓15克,澤瀉20克,五加皮20克,大腹皮15克,苡仁30克。

其他療法:

1.敷臍療法

組成:生姜,青蔥,大蒜各24克。

用法:將上三味藥搗爛如泥狀,敷于患者臍孔上,外以紗布覆蓋,膠布固定。每天換藥二次。10天為1療程,功能:利尿消腫。通常敷藥2天后小便量即逐漸增多,水腫也隨之消退。

2.單方、驗(yàn)方

(1)風(fēng)水消方:麻黃5~10克,連翹10~20克,杏仁4~10克,赤小豆15~30克,桑白皮15~30克,炙甘草6克,生姜10克,大棗2~4枚,魚腥草30~60克。日1劑,水煎服。

(2)益母草煎:干益母草(全草)90~120克水煎服。日1劑。半個(gè)月為一療程。(療效顯著)

(3)復(fù)方地膚子湯:地膚子15克,荊芥10克,蘇葉10克,桑白皮15克,瞿麥15克,黃柏10克,車前子15克,蟬蛻5克水煎服,日1劑。七天為一療程。

(4)茅坤湯:白茅根50克,益母草30克,澤瀉30克,半邊蓮30克,車前子30克,豬苓20克,大腹皮15克。

加減:風(fēng)邪侵襲者加麻黃15克,蘇葉15克,水濕浸漬者加木通20克,茯苓30克,桂枝15克,濕熱蘊(yùn)結(jié)者加蒲公英15克,生地25克,竹菇15克;血壓升高不降者加黃30克,丹參30克,川芎10克,蛋白尿不消失者加黃20克,石葦15克,大黃3克,澤瀉15克,尿中紅細(xì)胞不消失者加生地榆,生柏葉;有淤血征象者加丹參,川芎。

(三)急性腎炎恢復(fù)期的中醫(yī)治療探討

本病的恢復(fù)期應(yīng)注意以下五大法則:

1.芳香清利法:常用藥有藿香,佩蘭,黃芩,連翹,石葦,萆薢,淡竹葉等。

2.滋陰護(hù)津法:用六味地黃湯加白茅根,益母草,石葦。

3.活血化淤法:常用藥有桃仁,紅花,益母草,丹皮,赤芍,半枝蓮,澤蘭葉等。

4.慎用溫補(bǔ)法:因補(bǔ)陰,補(bǔ)陽,均可致水腫加重,尿少,腰痛,血壓升高,尿素氮升高等。

5.注意護(hù)理:尤其預(yù)防感冒,節(jié)飲食,調(diào)精神更為重要。

結(jié)語:

1.急性腎炎因素體不同或有虛證,然而應(yīng)以祛邪為主。切忌溫補(bǔ)滋膩?！端貑枴?biāo)本病傳論》曰:“先熱后生腫滿者治其標(biāo);先病而后生腫滿者,治其標(biāo);小大不利,治其標(biāo)”!

2.急性腎炎恢復(fù)期往往存在肝腎陰虛,濕熱未清。用藥須注意清熱慎用苦寒,養(yǎng)陰避免滋膩,祛濕宜于淡滲,祛風(fēng)須防辛燥。

3.急性腎炎往往血尿時(shí)間較長,常反復(fù)出現(xiàn)。主要原因?yàn)檠獰?氣虛,血淤三種情況,以血熱為多見。治療單純涼血?jiǎng)t無效。應(yīng)少佐以活血化或滋陰止血等法兼施。

4.急性腎炎宜少鹽或戒鹽飲食,浮腫明顯,每日進(jìn)水量不超過1000毫升為宜。

病初期應(yīng)進(jìn)行低蛋白飲食,宜多吃清淡而有利尿作用的食物,病情好轉(zhuǎn),逐漸加入蛋白質(zhì)食物。

5.急性腎炎病人宜臥床休息,避免手冷受濕,注意保暖防止外感。

附驗(yàn)方二則

1.宣肺利水湯:治急性腎炎有效。

處方:杏仁10克,桔梗10克,苡仁30克,豬苓15克,澤瀉30克,五加皮15克,大腹皮15克,茯苓皮30克,陳皮15克,木通10克,蔥白15克。服法:日1劑,水煎服,七劑1療程,連服2~3療程。

功能:宣肺行水,理脾利濕,消腫之功效。