秦伯未，痛證的治療

《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》

十、痛證的治療
今天談的題目是“痛證的治療”，包括頭痛、胸脅痛、胃脘痛、腹痛、脊背痛、腰痛和四肢痛等。這些痛證，在臨床上都以消除疼痛為主要目的，假如瀉利的腹痛，傷寒的頭痛和身痛，不以疼痛為主證的，不在討論范圍之內(nèi)。同時主要談?wù)劤Ｒ娮C候和一般治法，在前人的理論指導(dǎo)下，結(jié)合個人的一些臨床體會，以期找出初步治療規(guī)律，便于掌握運用。
中醫(yī)對于痛證的發(fā)生，有一個總的概念：“不通則痛?！辈煌ǖ囊馑际钦系K，指氣血受到某種因素的影響，產(chǎn)生郁滯、沖逆和瘀結(jié)等病變，因而形成臟腑、經(jīng)絡(luò)等局部疼痛。這種因素包括內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因。一般性質(zhì)屬于寒和熱兩類，因為寒則收引拘急，熱則紅腫，最易引起疼痛。在這兩者之中，以寒痛比較多見，當(dāng)其影響氣血的時候，又以氣分為早見。為此，診斷痛證應(yīng)首先辨別寒熱、虛實、氣血。比如：得溫輕減為寒，反劇為熱；喜按為虛，拒按為實；初病在氣，久病在血。但是寒邪久郁，可以轉(zhuǎn)化為熱，疼痛持續(xù)不止，能影響精神、飲食、睡眠而體力逐漸虛弱，因而又有暴痛多寒，久痛多熱，暴痛屬實，久痛屬虛等等說法。這是前人觀察痛證的經(jīng)驗積累，臨床可以用來作為初步印象。
診斷痛證，主要是分辨痛的性質(zhì)，一般分為療痛、刺痛、結(jié)痛，切痛掣痛、脹痛、隱痛、綿綿作痛和時痛時止等。虧痛多屬寒冷，刺痛多屬瘀血，結(jié)痛多屬痰食，切痛多屬實熱，掣痛多屬風(fēng)寒，脹痛多屬氣郁、積滯，隱痛和綿綿作痛多屬虛寒，時痛時止多屬氣分和蟲積。又痛處有灼熱感的多為熱證和濕熱，有寒涼感的多為寒痰凝聚；喜用溫罨的多為寒證和虛證，溫罨更劇或手不可近的多為實熱。這里包括了病因、時間和體質(zhì)的強弱，說明一般痛證多屬于局部，在辨證時須從全面代發(fā)，因而對患者的胖和瘦，平素的飲食起居，以及發(fā)病的晝輕夜重和晝重夜輕等，均在考慮之內(nèi)。同時也必須結(jié)合兼讓，如頭痛的昏沉和眩暈，胃脘痛或腹痛的嘔吐、泄瀉和便秘。在嚴重情況下，還須注意面色蒼白、手足青冷、心悸、汗出、氣怯音微、不能出聲等證。痛證是一個自覺癥狀，只有結(jié)合四診，全面考慮，才能作出確診。
《內(nèi)經(jīng)》上的《舉痛論》，是關(guān)于痛證的專題論文，總結(jié)了十五例不同痛證的治療經(jīng)驗，詳盡地說明了病因病機。他認為：①痛證的發(fā)生與氣血有密切關(guān)系，如氣不通、氣上逆、血滿、血虛、血氣亂等。②由于寒氣引發(fā)的最占多數(shù)，如寒證有十二例，熱證只有一例，寒熱夾雜的兩例。③診斷痛證應(yīng)分辨臟腑、經(jīng)絡(luò)部位，如五臟、腸胃、沖脈、背俞之脈等。④應(yīng)觀察痛的性質(zhì)及其不同兼證，如猝痛自止，痛甚不休，按之痛止，按之無益，痛不可按，相引而痛，和伴見的積聚、嘔吐、腹?jié)M、便秘等。后人根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》立論，有更多發(fā)揮，足供參考。
治療方面，在不通則痛的理論指導(dǎo)下，一般認為通則不痛，故有“痛隨利減”和“痛無補法”的說法。這里所說的“利”，即通的意思，不是攻下，王好古、薛生白均曾明白指出。主要是根據(jù)邪氣的性質(zhì)和受邪的部位，如受寒者散之，因濕者化之，在氣者調(diào)之，以及通經(jīng)、活絡(luò)等，都是為了通利，當(dāng)然攻便秘，下瘀血，痛證上也可使用，總之，是廣義的而不是狹義的，由于痛證多實，以通利為主，故又提出了消無補法。實際上疼痛也有虛證，不能將補法除外。故程鐘齡說：若屬虛痛，必須補之。虛而且寒，則宜溫補井行；若寒而不虛，專以溫劑主之。”張石頑亦說：“表虛而痛者，陽不足也，非溫經(jīng)不可；里虛而痛者，陰不足也，非養(yǎng)營不可。上虛而痛者，心脾傷也，非補中不可；下虛而痛者，肝腎敗也，非溫補命門不可。”我認為虛痛應(yīng)當(dāng)用補，但痛證用補仍有通的意義，而且常與疏風(fēng)，散寒、化濕祛爽等結(jié)合。必須理解，不論用通用補，有共同的目的，乃法除發(fā)病的因素，調(diào)和氣血的運行，恢復(fù)臟腑的功能，這就不能強調(diào)一面了。
關(guān)于具體用藥法則，首先應(yīng)區(qū)別藥物對某一部位的特殊效能。例如片姜黃止痛，常用于手臂，不用于下肢；烏藥、木香止痛，常用于脘腹，不用于上焦。其次，重視藥物的配伍關(guān)系。如良附丸用高良姜和香附，金鈴子散用金鈴子和延胡索，均是一氣一血相結(jié)合。再次，使用適應(yīng)藥的同時，應(yīng)留意禁忌。如理氣藥大多香燥，多用能耗氣破氣，又能傷陰傷津，尤其不宜于陰虛體弱患者；同時當(dāng)適可而止，或減低用量，或選擇力量較薄的，或與養(yǎng)陰藥配合。諸如此類，前人均有豐富經(jīng)驗。至于中醫(yī)究竟有沒有直接止痛藥呢？我認為在常用的止痛藥內(nèi)可能有。但是以急數(shù)目的來使用的時候，仍然應(yīng)分析藥物的性味和主要作用。如烏頭止痛，重在逐寒溫中；細辛止痛，重在辛散風(fēng)寒；乳香、沒藥止痛，重在行氣活血。另外，還有些特殊的用法。如威靈仙和千年健一般用治筋骨疼痛，我則將威靈仙用于血瘀痛經(jīng)，千年健用于氣滯胃痛。又如庵閭子很少使用，我常用來泡酒治療下肢掣痛。均收到良好效果。這些在文獻上都有記載，值得注意和發(fā)掘，以期提高療效。


(一)頭痛

頭居人體最高部位，臟腑清陽之氣上注于頭，手足三陽經(jīng)和主一身之陽的督脈亦均上至頭部，所以說：“頭為諸陽之會?！币话銓τ陬^痛證，李東垣認為“巔頂之上，惟風(fēng)可到”，朱肱認為“三陽有頭痛，三陰則無”，都從部位和經(jīng)絡(luò)連及外邪，是為外感頭痛。假如五臟不平之氣上逆，或濁陰不降，阻遏清陽上升，因而產(chǎn)生頭痛，在《內(nèi)經(jīng)》稱為“厥頭痛”，所謂“頭痛巔疾，上實下虛”和“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生”。朱丹溪認為頭痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，亦有可下者”，便是內(nèi)傷頭痛。因此，臨床上多分頭痛為外感和內(nèi)傷兩類診治：外感多實內(nèi)傷有定有實：外感多用疏敵，內(nèi)傷有補有溫、有化、有潛鎮(zhèn)、有清降等多種治法。

1.外感頭痛     外感頭痛，常見者為風(fēng)寒、風(fēng)熱和濕邪三種。
(1)風(fēng)寒頭痛。指感冒風(fēng)寒引起的頭痛。初起感覺形寒頭脹，逐漸作痛，牽及后項板滯，遇風(fēng)脹痛更劇，并伴渾身關(guān)節(jié)不舒，鼻塞，精神困倦。舌苔薄白，脈象浮緊。這種證候多為外感證初期，但患者往往以頭痛為主訴。可用疏風(fēng)散寒法，以菊花茶調(diào)散（菊花、川芎、薄荷、荊芥、防風(fēng)、白芷、羌活、細辛、僵蠶、甘草)加減。這方內(nèi)多系祛風(fēng)辛散藥，兼有緩?fù)?、清頭目的作用。
(2)風(fēng)熱頭痛。指受風(fēng)熱引起的頭痛。痛時亦有脹感，見風(fēng)更劇，嚴重的頭痛如裂，伴有口干、目赤、面部潮紅等證。脈浮數(shù)或洪數(shù)，舌苔薄黃。用祛風(fēng)清熱法，以桑菊飲（桑葉、菊花、薄荷、桔梗，連翹、杏仁、生甘草、蘆根)加減。本方辛涼微苦，辛能散風(fēng)，涼能清熱，苦能降氣，原治風(fēng)溫病身熱咳嗽，所謂上焦如羽，非輕不舉，故只適用于風(fēng)熱頭痛的輕證。如果脹痛劇烈，伴有小便短赤，大便閉結(jié)，及唇鼻生瘡等內(nèi)熱癥狀，當(dāng)用黃連上清丸（黃連、黃芩、黃柏、山梔、菊花、薄荷、葛根、桔梗、連翹、花粉、玄參、大黃、姜黃、當(dāng)歸、川芎)苦寒降火，雖亦具有辛涼散熱作用，總的效能偏重在里。
(3)濕邪頭痛。指在霧露中感受外濕引起的頭痛。痛時昏脹沉重，如有布帛裹扎，形寒，四肢酸困。舌苔白膩，脈象濡緩。這種頭痛雖以濕邪為主，亦與風(fēng)寒有關(guān)，故一般用羌活勝濕湯（羌活、獨活、防風(fēng)、藁本莖荊子、川背、生甘草），目的仍在疏表，使風(fēng)濕從汗而解。但治療外濕以蒼術(shù)最有效，既能化濕，又能發(fā)匯，神術(shù)散（蒼術(shù)防風(fēng)、生姜、意白、生甘草）以蒼術(shù)為君，佐以辛散風(fēng)寒，用藥最為親切。
〔按〕外感頭痛為外感病中癥狀之一，外感病以頭痛作為主證治療，均在初期。如果外邪不解，續(xù)增發(fā)熱，雖然頭痛仍存在，不應(yīng)再作為主證。所以外感頭痛的治法相同于外感病舉篷了外感霜的治療法則，就能治行外感頭豬。前人認為治太陽頭痛用獨活、川芎，少陽頭痛用柴機、黃芩，陽明頭痛用升麻、葛根、白芷等為引，其實即外感病的辨證用藥。
王肯堂曾說：“淺而近者名頭痛，其痛猝然而至，易于解散速安?！庇仍跊芤舱f過：“風(fēng)熱上甚，頭痛不已，如鳥巢高巔，宜射而去之?！蔽乙詾橥飧蓄^痛既由外邪引起，當(dāng)以辛散為主，病在頭部，應(yīng)選輕揚之品，即疏散風(fēng)邪，佐以緩?fù)?，兼清頭目，為本病的治療原則。因此，臨床上可以采用菊花茶調(diào)散內(nèi)的荊芥、防風(fēng)、薄荷、菊花為基本藥。偏于寒者加羌活、生姜，重者加細辛；偏于熱者加桑葉，重者加黃芩；偏于濕者加蒼術(shù)、藿香。也有兼目眶痛者加蔓荊子，鼻塞者加辛夷、蒼耳子等。
關(guān)于一般外感頭痛，不能離此范圍。
外感風(fēng)寒后，常使頭部絡(luò)脈氣血流行不暢，所謂脈滿則痛。所以朱丹溪強調(diào)頭痛必用川芎，后人引“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”來解釋。但川芎辛溫香竄，用不得當(dāng)，反多流弊，非痛時脹悶兼有頭皮麻木感覺者不宜用，尤其是血虛肝陽易升的患者不可用，用后往往引起眩暈。在適應(yīng)證用之，用量亦不宜太重。有人用川芎茶調(diào)散加減治外感頭痛，處方甚愜當(dāng)，但川芎用至三錢，服后反增頭暈欲吐。我就原方去川芎，并加鉤藤二錢以制之，囑其再服一劑，即平。相反地有人用辛散輕泄法治外感頭痛不愈，常感暈脹難忍。我囑加人川芎錢，服后頓減：這里說明了不是川芎不可用，而是必須用得其法。此外白讓熏本等均為頭痛要藥，氣味亦香燥耗散，使用時都應(yīng)特別注意。前人用一味白芷名都梁丸，與川芎同用名芎芷散，均治偏正頭風(fēng)，不是一般的外感新病，當(dāng)加分辨。
2、內(nèi)傷頭痛      內(nèi)傷頭痛，分為氣虛、血虛、肝火、寒厥、痰濁幾種。
（1）氣虛頭痛。指久病或過度勞倦等中氣損傷引起的頭痛，痛時悠悠忽忽，有空洞感，伴見少氣無力，食欲不振，脈象能軟。主要是中虛而潔陽不升，宜補中益氣湯（黃低，黨參、白術(shù)、炙草，當(dāng)歸、升麻、柴胡姜、棗)補氣升陽法。
(2)血虛頭痛。指失血、大病后及婦女產(chǎn)后、崩漏等血引起的頭痛，痛自眉梢上攻，兼有暈眩，面色恍白，口唇、舌質(zhì)色淡談、脈象細弱。這是血虛不能上榮于腦，宜補肝養(yǎng)營湯(生地、當(dāng)歸、白芍、川芎、菊花、陳皮、炙草)滋肝養(yǎng)血，兼清頭目。肝血不足，陰不斂陽，最容易產(chǎn)生虛陽上擾，頭痛偏在兩側(cè)，眩暈更為明顯，目胞酸重，怕見陽光，喜靜惡煩，泛惡欲吐，睡眠不寧，嚴重的巔頂如有物重壓，一般稱為肝陽頭痛。肝陽偏于熱性，故平肝潛陽藥多偏涼，用天麻鉤藤飲（天麻、鉤藤、石決、山梔、黃芩、杜仲、牛膝、夜交藤、茯神、益母草、桑寄生)。但由于基本上是血虛，進一步應(yīng)養(yǎng)血治本，潛陽治標(biāo)，可用馴龍湯（生地、當(dāng)歸、白芍、羚羊角、珍珠母、龍齒、菊花、薄荷、桑寄生、鉤藤、獨活、沉香)。凡血虛或由血虛發(fā)展到肝陽的頭痛，往往兼見耳鳴、腰疼和腿膝酸軟等腎陰虛證，及手心熱、頭部轟熱等內(nèi)熱現(xiàn)象，所以亦常用生地、山萸、龜版、女貞子、丹皮等滋腎清熱，同時禁用辛散藥。
(3)肝火頭痛。指惱怒等肝火上逆引起的頭痛，痛時覺脹覺熱，面紅，頭筋突起，伴有口苦口干、暴聾、便閉等證，脈象弦滑或弦大而數(shù)。這種頭痛多屬實證熱證，即使由血虛引起的，在這情況下也以清肝降火為先，可用龍膽瀉肝湯〔龍膽草、生地、當(dāng)歸、黃芩、山梔、木通、車前、柴胡、甘草：方中柴胡雖有疏肝散火作用，但正當(dāng)肝火上逆時候，開散藥終須慎用：當(dāng)歸辛溫，性亦上升，改用赤芍為準(zhǔn)。
(4)寒厥頭痛。指肝經(jīng)寒氣上逆引起的頭痛，也稱厥陰頭痛”。痛時腦戶覺冷，畏風(fēng)，常欲蒙被而睡，面容慘淡優(yōu)郁，伴見嘔吐清涎黏沫，四未不溫，脈象細弦或沉繁，舌苔白滑。治宜溫肝降逆法，吳茱英湯（吳寬，生巖，人參紅）加入當(dāng)歸、肉桂助其春生之氣。還有一種寒性頭痛，巔頂連及前額特別怕冷，痛亦偏在巔頂前額，并不刷烈，得溫輕減，脈象沉細虛弱，稱為陽虛頭痛。由于腎陽不足，督脈虛寒。治宜溫腎扶陽法，有由飲熟地、山萸、山藥，附丁、肉桂、鹿角膠，當(dāng)枸杞、菟絲子、杜仲)加天麻。
（5)痰濁頭痛。指痰濕濁邪阻滯中焦引起的頭痛，痛時昏暈，伴有胸膈滿悶，嘔惡痰誕，舌苔白厚黏膩，脈象活滑。這種頭痛由于爽濕中阻，阻遏清陽上升，與氣虛的清陽不升有根本上的區(qū)別。治宜健脾化痰法，用半夏天麻白術(shù)湯（半夏、陳皮茯苓、干姜、澤瀉、天麻黨參、黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、神曲、麥芽、黃柏)加減。本證亦名痰厥頭痛，故主要是化痰。痰的形成由于脾胃虛弱，氣機不利，濕濁不化，故佐以健中利濕，理氣消食。
〔按〕內(nèi)傷頭痛可分虛和實兩類：虛證發(fā)作緩，實證發(fā)作急；虛證多兼暈，實證多兼脹。其中虛證以肝陽為常見，實證以肝火為常見，說明肝病與頭痛有密切關(guān)系。氣虛和痰濁的頭痛，主要由于清陽不升，但一為中氣不足，一為痰濁阻遏，根本上虛實不同。這些證候的基本藥物：中氣虛用黃芪、黨參、白術(shù)茯苓、當(dāng)歸、升麻；肝血虛用當(dāng)歸、白芍、阿膠、潼蒺藜、枸杞子，兼腎陰虛者加生地、龜版；肝陽用白芍、白蒺藜、菊花、鉤藤，牡蠣、桑麻丸；肝火用白芍、黃芩、夏枯草、菊花、石決明，火重者加龍膽草，兼便秘者用蘆薈；肝寒用肉桂、當(dāng)歸、細辛、吳萸，生姜；痰濕用蒼白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、南星、枳殼、天麻之類。
曾治一人，年近七旬，突然頭痛如裂，張目便暈眩欲倒，胸中煩悶，呼吸短促，脈象浮大而數(shù)。因患者平素多痰，檢閱前方多用平肝化痰，辛涼清泄，已經(jīng)五日，不見輕減。我認為病非外感風(fēng)濕，又無發(fā)熱，脈不相符。明屬腎陰不足，肝陽化風(fēng)上擾。呼吸氣促亦由腎氣不納，不同于痰喘。因據(jù)前人所說下虛上實之候，即擬滋陰潛鎮(zhèn)法，用生地、麥冬、龜版、阿膠、白芍、丹皮、鉤藤、真珠母，另用羚羊角一錢煎沖。兩劑后逐漸輕減，調(diào)養(yǎng)半月始痊。

又治一中年男性患者，經(jīng)常頭痛，惱怒即發(fā)，感日亦發(fā)，服辛敬輕劑便止，但反復(fù)發(fā)作，深以為苦。診其脈沉弦?guī)?shù)，舌質(zhì)邊尖稍紅，性情急躁夜寐不發(fā)。據(jù)述在頭痛、心煩、失眠時候，飲白酒少許亦能緩解。我診斷為肝經(jīng)郁火，惱怒則火升散痛，感風(fēng)則火不得泄亦痛。稍與辛散或飲酒少許而輕誠者，因火有發(fā)越的機會，正如《內(nèi)經(jīng)》所說“木郁達之，火郁發(fā)之”，但治標(biāo)不治本，所以不能根除。擬方用白芍、柴胡、薄荷、丹皮、山梔、黃芩、青黛、綠梅花、枳實、生甘草，從肝經(jīng)血分透泄伏火。五劑后，頭痛減，睡眠漸熟。繼服五劑，隔兩月未見頭痛復(fù)發(fā)。

有不少頭痛患者，經(jīng)西醫(yī)診斷為神經(jīng)衰弱，中醫(yī)治療一般用滋補藥。我在外地治一女同志，年三十五歲，體力尚健，患頭痛六載，偏在兩太陽，遇工作緊張更劇，夏季亦較嚴重，睡眠多夢，脈象弦滑，飲食、二便、月經(jīng)均正常。我診為肝陽上亢，即用桑葉、菊花、白芍、白蒺藜、鉤藤、竹茹、牡蠣、蔓荊子、荷蒂等。服四劑來復(fù)診，頭腦清醒，只日中陽盛之時感覺不舒。并謂幾年來服藥數(shù)百劑，沒有吃到這樣便宜的藥，也從未有過這樣效果。

高血壓證見頭痛，大多從肝治，收到良好療效，這是指一般性的。這些從肝臟治療的高血壓頭痛，多數(shù)伴有脈弦等肝癥狀；相反地，如果診斷為高血壓而肝病癥狀不明顯甚至出現(xiàn)別臟癥狀的，便不能固執(zhí)常法。我曾治療一男性患者，年五士三歲，患頭痛二十多日，經(jīng)西醫(yī)院檢查血壓偏高外無其他病征。切其脈象滑緩，舌普薄白而不膩。詢知頭痛不刷，但覺昏沉不舒，見風(fēng)更其，納食呆鈍，怕進油膩，腰背時覺酸困。因診為腎陽不是，脾運不健，清陽不能上升，用真武湯加味處方：附子、白術(shù)、茯苓、白芍、枸杞、細辛、天麻，陳皮、生姜。服后漸安。
再談兩個比較特殊的頭痛證，頭風(fēng)痛和真頭痛。
(1)頭風(fēng)痛。頭痛經(jīng)久不愈，時作時休，一觸即發(fā)，往往在天氣變化，發(fā)風(fēng)的前一天痛甚，至發(fā)風(fēng)的一天痛反少愈。其他惱怒、煩勞和情志抑郁等均能引起。有偏頭風(fēng)和正頭風(fēng)之分。發(fā)時一般劇烈，痛連眉梢，目不能開，眩暈不能拾舉，頭皮麻木。此證多由素有痰火，復(fù)因當(dāng)風(fēng)取涼，邪從風(fēng)府入腦，郁而為痛，可用消風(fēng)散（羌活、荊芥，防風(fēng)、釜香、厚樸、僵蠶、蟑衣、人參茯苓、陳皮、甘草)茶調(diào)內(nèi)服，并用透頂散（細辛、瓜蒂、丁香、冰片、麝香、糯米)搐鼻。
(2)真頭痛。頭痛，腦盡痛，手足青至肘膝關(guān)節(jié)。前人認為腦為髓海，真氣所聚，受邪后不超過十二小時死亡。急灸百會穴，并進大劑參附，可望十中生一。但兼見天柱骨傾折的，終難搶救。
〔按〕真頭痛一般認為難治，本人缺乏臨床經(jīng)驗。頭風(fēng)大多經(jīng)年累月，亦為頑固證。由于原因錯雜，不能單純用一種方法，常用藥如川芎、白芷、羌活、防風(fēng)、細辛、藁本、黃芩、僵蠶、膽星、天麻、全蝎等。我治一女性患者，年二十九歲，因野外工作，得頭痛證已八年，每逢變天或多用腦力即發(fā)，發(fā)時腦戶覺冷，不能見風(fēng)，常用頭巾包扎，口多清涎，脈象沉細。即用前藥去黃芩加吳萸，羌活改為獨活。半個月后，癥狀逐漸消失，又去吳萸、防風(fēng)、全蝎，加當(dāng)歸、桂枝。一個月后全愈。本來月經(jīng)來時量少色紫，亦獲正常。
前人對于頭風(fēng)痛也有認為風(fēng)淫火郁，采取輕清涼泄治法。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》里多用桑葉、菊花、蔓荊子、丹皮、山梔苦丁茶、鉤藤，迸一步加入生地、白芍、歸身、枸杞子，潼沙苑等滋養(yǎng)肝腎。這種治法與肝陽、肝風(fēng)頭痛相混，故徐靈胎評為：“頭風(fēng)之疾，輕者易愈，其重者風(fēng)毒上攻，絡(luò)血橫逆，重則厥冒，久則傷目，必重劑并外治諸法，方能有效。”但葉天士也重視氣血瘀痹，采取蟲蟻一類藥入血中搜逐，攻通邪結(jié)。嘗用細辛、半夏、川烏、全蝎、姜汁，又用川芎、當(dāng)歸、半夏、姜汁、全蝎、蜂房，并指出表刻風(fēng)池、風(fēng)府和艾灸等外治法。（見《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》）說明頭風(fēng)痛當(dāng)分經(jīng)重南有只在。一般頭風(fēng)痛很少用滋柔清泄。

(二）胸脅痛
胸痛和脅痛是兩個癥狀，因為兩者的病因病機大致相同，發(fā)病時又?；ハ嘤绊?所以合并討論。但是華競部位各異，治療不一樣，不能因而含混。
胸、脅痛在外感和內(nèi)傷病中都能出現(xiàn)，如傷寒少陽病及咳嗽、水飲、積聚等雜病均有本證。如果作為一個主證來說，則以內(nèi)因為多，主要為氣滯和瘀血兩種，其中氣痛尤為常見。
1.胸痛    先談胸痛。膈之上為胸，胸為心肺部位，心肺為兩個陽臟，所以胸中是清陽所聚的地方，也稱清曠之區(qū)。喻嘉言曾說：“胸中陽氣如離照當(dāng)空，設(shè)地氣一上，則室塞有加。”這里所說的地氣是指中焦寒氣和濁氣，中陽不振而寒濁之氣上犯，或寒濁之氣上犯而使陽氣不宣，統(tǒng)稱陰邪上干陽位，能使產(chǎn)生痞痛等證。這是前人對于胸痛的認識，在臨床上也證實了這理論的可靠性。
(1)氣滯痛。痛時胸悶痞結(jié)，短氣不利，時緩時急，嚴重的胸痛徹背，背痛徹心，痛無休止，不得安臥，脈象沉遲或弦緊，舌苔白膩。這種胸痛多由寒邪上逆，胸陽痹阻，故《金匱要略》稱為“胸痹”，主張通胸中之陰，用栝蔞薤白白酒湯（瓜簍、薤白、白酒)；寒重或挾有痰濁的，用枳實薤白桂枝湯（枳實、蘸白、桂枝、厚樸、瓜菱)和栝薈雍白半夏湯（瓜薈、薤白、半夏)。
(2)瘀血痛。瘀血胸痛以外傷及久咳、努力別氣引起的為多，吐血早用涼血、止血藥，亦往往使離經(jīng)之血內(nèi)阻作痛。痛如針刺，呼吸尤刷，手按不得緩解。這種瘀痛多因絡(luò)道不通，氣行不利，治法以祛瘀、和絡(luò)、理氣為主，用旋覆花湯（旋覆花、新絳、蔥管)。方內(nèi)新絳系用猩猩血染成的帽緯，近已少有，可用藏紅花代替。還有桃仁、歸尾、郁金、枳殼等活血行氣藥，均可使用。

〔按〕痹者閉也，所說胸痹實際上是是一個胃寒證，因胃中受寒而影響胸中陽氣郁滯。所以《金匱要略》用通陽法而不用扶陽法，用散寒、理氣、化痰等藥而不用補藥，總的目的在宣通胃氣而不在止痛。臨床證明，胸痹患者多因受寒后發(fā)，不能吃生冷東西，并伴見噎塞、噯噫和食呆等證。用薤白為主藥，取其味辛苦溫，能溫胃散滯氣，用來加減的枳實、生姜、厚樸、橘皮等也都是和胃之品。葉天士治胃病極其賞用，贊揚薤白宣陽疏滯，不傷胃氣，稱為辛滑通陽法。茲錄《臨證指南醫(yī)案》里一方作為處方舉例：“薤白、炒瓜蔞、制半夏、茯苓、桂枝、生姜汁?！痹谶@基礎(chǔ)上，氣逆噯噫者加陳皮、枳殼，脹滿噎塞者加厚樸、郁金。但胃氣虛寒患者不宜薤白，服后往往噫氣不止。
胸痛中有屬于心臟病引起的，痛時偏在左側(cè)，有如針刺，重者牽及肩臂內(nèi)側(cè)作痛，常有胸悶氣室，呼吸不暢，稍有勞動即覺心慌心悸，脈象或數(shù)或遲或代，多不規(guī)律。《醫(yī)學(xué)入門》上有“悸痛”證，指出“內(nèi)因七情，心氣耗散，心血不榮，輕則怔忡驚悸，似痛非痛”，《證治匯補》上也說“胸中引背膊內(nèi)廉皆痛，心火盛也”，均指出了其病在心。這病證的輕重程度不一，主要由于心主血脈，心氣不足，營行障礙，故治療必須從心臟著手。我常用人參、丹參、生地、麥冬、桂枝、阿膠、三七、郁金、檀香、血竭、藏紅花等作為基本藥，扶心氣，活心血，隨證加減，效果良好。亦可的用薤白、瓜蔞之類，并結(jié)合棗仁、茯神、龍齒等安神，手臂疼痛較劇者同時內(nèi)服大活絡(luò)丹，但均不是主要藥。本病治療比較困難，《內(nèi)經(jīng)》稱為“厥心痛”，詳見《靈樞·厥病》。
血瘀絡(luò)道的胸痛，除損傷外多由他病傳變，必須根據(jù)原來的病證加入和絡(luò)之品。例如咳嗽不止，增加胸痛，即在治咳方內(nèi)加人和絡(luò)。一般先從氣分影響及血，故和絡(luò)又常與理氣同用，基本藥為紅花桃仁、郁金、積殼橘絡(luò)、乳香等。凡絡(luò)痛多有一二處，痛如針刺，以咳張吸氣時最為明顯：假如一片作痛，痛無休止，或兼有痞滿等證，應(yīng)考慮其他原因。
2.脅痛兩脅為肝、膽兩經(jīng)循行的部位。因膽附于肝，即氣又易于橫逆，促使脹滿作痛，故脅痛多屬肝病。一般亦分氣痛和瘀痛兩類：
(1)氣痛。多由惱怒、郁結(jié)等情志失調(diào)，發(fā)時右脅先痛，時痛時止，經(jīng)久則影響左脅，亦能影響胸膺、背部均痛，不便轉(zhuǎn)側(cè)，妨礙呼吸，咳嗽尤劇，有脹滯感，伴見胸悶太息，或得暖氣稍舒，脈象多弦。治宜疏肝理氣法，用柴胡疏肝散（柴胡、白芍、香附、川芎、枳殼、陳皮、甘草)。氣郁經(jīng)久化火，兼見煩熱、口干，脈象弦數(shù)，用清肝湯（白芍、當(dāng)歸、川芎，丹皮、山梔、柴胡)。如果脅痛悠悠不止，兩目骯骯，心怯驚恐，為肝血不足現(xiàn)象，用四物湯加柴胡、青皮。
(2)瘀痛。脅痛如刺，痛處不移，按之亦痛，但輕加按摩則略覺輕減，脈象弦澀或沉澀。瘀血脅痛的形成，當(dāng)分兩種：一種由肝氣郁結(jié)，久而不愈，血隨氣滯，所謂初痛在氣，久必及血，瘀阻經(jīng)絡(luò)，著而不行；一種是跌仆斗毆損傷，瘀停脅肋，比較急驟嚴重，痛亦劇烈，皮膚出現(xiàn)青紫傷痕。治法均宜活血行瘀，但前者須在行氣的基礎(chǔ)上祛瘀通絡(luò)，用柴胡疏肝散加桃仁、紅花、當(dāng)歸須之類；后者當(dāng)以逐瘀為主，用復(fù)元活血湯（柴胡、當(dāng)歸、紅花、桃仁、大黃、穿山甲、天花粉、甘草)。滇三七能祛瘀生新，為傷科要藥，可磨粉另服，或先用成藥七厘散和云南白藥。
〔按〕
治療肝氣脅痛以硫肝為主，疏肝的藥物以柴胡、青皮入肝膽經(jīng)，善于散邪理氣，最為多用。前人曾說脅痛只需一味青皮酷炒，煎服或作粉劑均有良效。但是肝為剛臟，非柔不克，疏氣藥常用重用，能耗氣耗血，對于肝臟不利。葉天士謂柴胡劫肝陰，上孟英并認為劫肝陽，雖然未免言之過甚，但亦不可忽視禁忌。有人濫用柴胡治脅痛，不僅疼痛不止，更引起目赤、咽喉腫痛，可引為前車之鑒。我認為青皮疏肝行滯氣，柴胡舒肝解郁，兼有升散作用，均為脅痛良藥，問題在于分辨新病、久病，證情輕重，體質(zhì)強弱，適當(dāng)?shù)厥褂煤团浜?。為此，本證的基本處方以四逆散（柴胡、白芍、枳實、甘草)較為妥善，除積實改用枳殼外，理氣的青皮、金鈴子，養(yǎng)血和血的當(dāng)歸、川芎，清熱的丹皮、山梔，均可隨證加入，即使一般瘀痛，也可在這基礎(chǔ)上加入桃仁、紅花等。
跌仆損傷的血瘀作痛，不限于脅部。復(fù)元活血湯用柴胡引經(jīng)，因為肝主藏血。大概瘀痛的常用藥為當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、地鱉蟲、乳香、沒藥，痛在腰、脅者加柴胡，在胸部者加郁金，在腹部者加大黃。
近來對于肝炎的治療，一般亦用疏肝方法，我亦常用白芍、丹參、青皮、柴胡、香附、郁金、金鈴子、枳殼等一類藥物。但必須注意幾個問題，肝氣阻滯絡(luò)道固然能致脅痛，痛久也能使絡(luò)道瘀結(jié)；另一方面，血虛不能養(yǎng)肝易使肝氣橫逆，肝氣橫逆也能使肝血受損。臨床上遇見的肝炎大多有較長的病史，而且也有感到極度疲勞的，這就不能單從疏肝治療。同時肝病最易影響腸胃，在肝炎證上往往出現(xiàn)食呆、腹脹、噯噫、失氣、大便或溏或秘，治療時或肝胃兼顧，或先治腸胃，應(yīng)掌握先
后、緩急的步驟。
右脅期門穴處隱隱作痛，逐漸脹痛增劇，不能轉(zhuǎn)側(cè)，手不可按，甚至呼吸不利，寒熱，為肝癰初期。多由飲酒過多，忿怒優(yōu)郁引起，可用柴胡清肝湯（生地、當(dāng)歸、白芍、柴胡、黃芩、山梔、天花粉、防風(fēng)、牛蒡、連翹、甘草)。不愈能化膿，痛處膨滿，皮膚出現(xiàn)紫紅色，咳吐膿血，或并發(fā)劇烈腹痛，便下膿血，可于前方內(nèi)減去防風(fēng)、牛蒡，加魚腥草、敗醬草、蘆茅根等。

(三)胃脘痛
胃主受納和消化飲食，以和降為貴，胃痛的主要原因便是不能和降。引起不能和降的因奈，有受寒、停濕、濕熱瘀。飲食失調(diào)、情志郁結(jié)和本身虛弱等，其中以胃寒、胃氣和胃虛最為多見。
治療胃痛不能把胃孤立起來看，因為消化功能眸胃有密切關(guān)系。胃主納，脾主運，胃士降，牌主升，將當(dāng)通，當(dāng)守，兩者的性質(zhì)不同，但作用是統(tǒng)一的，因此脾和胃稱做表里，診治胃痛應(yīng)從脾胃兩方面考慮。又因五行相克規(guī)律木能克土，肝氣橫逆往往犯胃克脾，所以對于胃痛中氣痛一證，特別注意到肝，有肝胃氣痛的名稱。這是中醫(yī)理論的特點。必須理解中醫(yī)對胃和肝、脾的認識，才能確切地運用中醫(yī)法則治療胃病。
現(xiàn)在就常見的幾個胃痛及幾個類似胃痛的證候，分述如下。
1.胃寒痛指飲食生冷和直接受寒氣引起的胃痛。驟然胃脘作痛，喜手按及飲熱湯，痛勢無休止，伴見嘔吐清水，畏寒，手足不溫，脈象沉遲，舌苔白膩。這種胃痛由于中焦受寒所致，屬于實證，治宜溫中散寒法，用厚樸溫中湯（厚樸、豆蔻、陳皮、木香、干姜、茯苓、甘草)。經(jīng)常受涼即發(fā)，可用肉桂粉一味開水送服。如兼飲食不慎，寒食交阻，疼痛更劇，可酌加神曲、山楂等幫助消化。
2.胃氣痛    指氣機郁滯引起的胃痛。胃脘脹痛攻沖，胸悶痞塞，得暖氣稍舒，或伴腹部亦脹，大便困難等，脈象弦滑。這種胃痛純屬胃不和降，治宜行氣散滯法，用香炒枳術(shù)丸（木香，砂仁、枳實、白術(shù))，較重的結(jié)合沉香降氣散（沉香、香附、砂仁、甘草)。胃氣作痛很多由肝氣引起，多伴肝氣癥狀，如脅滿脹痛，時有太息，并多發(fā)于惱怒之后，或有情志不遂病史，可于前法內(nèi)參用柴胡疏肝散（柴胡、白芍、川芎、香附、陳皮、枳殼、甘草)，或用調(diào)氣湯（香附、青陳皮、藿香、木香、烏藥、砂仁、甘草)。凡由肝氣引起的胃痛，經(jīng)久不愈，極易化火，宜辛泄苦降法，用化肝煎（白有、丹皮、山柜青皮、陳皮貝母澤瀉)結(jié)合左金丸（黃連、吳萸）。
3.胃虛痛    此證著重在脾，多偏于寒。痛時常在空腹，得食或溫暖緩解，件見泛酸，畏冷喜暖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象沉細無力，或見虛弦。治宜溫養(yǎng)中氣，前人提出過許多方劑，本人主張用黃芪建中湯（黃芪、桂枝、白芍、炙草、姜、棗，飴糖)加減。本證的形成，主要由于脾陽衰微，中氣薄弱，但可以從寒痛、氣痛經(jīng)久不愈轉(zhuǎn)變而來，并常因受寒、氣惱等反復(fù)發(fā)作。在脾胃本身虛寒的情況下，也能呈現(xiàn)消化不良等癥狀，必須認識本證基本上是一個虛寒證，不能和其他胃痛混淆。
〔按)】胃寒痛多由受涼和飲冷引起，痛時常兼惡寒或嘔吐白沫的，可于一般處方內(nèi)加人紫蘇或吳萸，一則散寒，一則降逆，均有溫中作用。但在虛寒胃痛出現(xiàn)惡寒或嘔吐白沫，宜用桂枝不宜用紫蘇，用吳萸亦宜與黨參結(jié)合。這里說明了胃寒痛和胃虛痛同樣有喜溫喜按等寒證癥狀，須分虛實治療。比如說，治寒痛用大建中湯（川椒、干姜、人參），治虛痛用香砂六君子湯（木香、砂仁、黨參、白術(shù)、甘草、茯苓、半夏、陳皮)，當(dāng)然也可以。嚴格地說來，實證用人參，虛證用香砂等，均應(yīng)考慮。誠然，臨床上胃痛證往往虛實夾雜，用藥亦多兼顧，不能機械地劃分，但主次必須明確。
胃氣痛從肝胃治療，以理氣為主，這是常法。但理氣藥多辛燥耗傷氣陰，尤其肝血不足、肝火偏旺的患者應(yīng)當(dāng)慎重。魏玉橫的一貫煎（生地、當(dāng)歸、枸杞、沙參、麥冬、金鈴子）在滋養(yǎng)中佐以疏肝，便是為傷陰作痛而設(shè)。我治一女性患者，五十七歲，有十多年胃痛史，經(jīng)常發(fā)作，不能多食，口干飲水稍多亦脹痛，時吐黏痰，噯氣困難，大便秘結(jié)，舌質(zhì)干絳，脈象細弦有力。診斷為肝血胃陰大傷，有轉(zhuǎn)成關(guān)格的趨向，雖然中焦氣滯兼有痰濁，不能再用香燥理氣止痛。處方：生地、石斛、玉竹、白芍、瓜婁麻仁、綠梅花、烏梅、金橘餅。調(diào)理半月后逐漸輕減。
文獻上有胃癰證，系內(nèi)癰之一，初起中院微腫作痛，癰成破潰后嘔吐膿血。并謂舌苔灰黑垢膩，經(jīng)久不退，口甜氣穢，胃痛隱隱，結(jié)喉旁人迎脈大，為胃脘發(fā)癰之候。癰已成寒則熱如瘧，脈象洪數(shù)，或見皮膚甲錯。本人因?qū)Ρ咀C缺乏臨床經(jīng)驗，僅提供參考，不作討論。

(四)腹痛
人身背為陽，腹為陰，二陽臟位于膈上，三陰臟均在腹內(nèi)。臍腹痛證多偏于寒。從部位來分，上腹部即中脘屬太陰，臍腹屬少陰，左右為少腹屬厥陰，臍下為小腹屬沖任奇經(jīng)，一般多根據(jù)這部位結(jié)合病因和癥狀作出診斷。除上腹痛已詳胃院痛外，茲分臍腹、少腹、小腹敘述如下。
1.臍腹痛。   臍腹雖屬少陰，一般仍包括太陰及大、小腸。痛時多在臍腹周圍，喜手按或溫罨，伴見腸鳴，自利，飲食少味，消化遲鈍，舌苔白膩等。這類腹痛，暴痛多由受寒或啖生冷引起，痛無休止；久痛則為脾腎虛寒，時輕時重。前者宜散寒和中法，用排氣飲（藿香、木香、烏藥、厚樸、枳殼、香附、陳皮、澤瀉)，寒重加肉桂，亦可用天臺烏藥散（烏藥、高良姜、小茴香、木香、青皮、檳榔、金鈴子、巴豆)，但巴豆當(dāng)慎用；后者用理中湯（黨參、白術(shù)、炮姜、甘草），寒重者加附子。蟲積痛亦多見于臍腹，其特征為時痛時止，痛時劇烈難忍，痛過又飲食如常，兼有形瘦和面色萎黃等癥狀。治療有直接殺蟲法，用化蟲丸，（鶴虱、苦楝根、檳榔、蕪荑、使君子、枯礬）：安蟲法，
用烏梅丸（鳥梅、細辛、桂枝、人參黃連、黃相、附子、干姜、川椒、當(dāng)歸)。
2.少腹痛   少腹屬厥陰，病以肝氣為多，痛時的特征均兼作脹，或牽及脅肋，得矢氣輕減，治以硫肝理氣法用金鈴子散（金鈴子、延胡)加青皮、荔枝核等。肝寒氣帶作痛者，兼有肢冷、脈脈細，或吐清水酸水，用當(dāng)歸四送湯（當(dāng)雄故白細辛、通草、紅棗)。若痛時下控睪丸亦痛，或多立即覺少腹痛，須防疝氣，用濟生橘核丸（橘核、金鈐子、延胡，木香、厚樸、枳實、肉桂、海藻、昆布，海帶、桃仁、木通)加減，散寒理氣之中兼有軟堅作用。
3.小腹痛    小腹屬沖任二脈，小腹痛以婦科痛經(jīng)病最為常見。痛經(jīng)可分三個類型：一為經(jīng)前痛，經(jīng)前三四日或七八日內(nèi)，先覺少腹脹痛，重的脅部和乳房亦脹，經(jīng)將來時小腹亦痛劇，經(jīng)行便逐漸消失；二為經(jīng)行痛，經(jīng)來時小腹急痛，經(jīng)血澀少不利，逐漸量多，痛亦漸減，至經(jīng)凈痛始消失：三為經(jīng)后痛，經(jīng)前經(jīng)行均無腹痛，經(jīng)行二三日后量漸多，或七八天淋瀝不斷，開始小腹綿綿作痛，兼有下墜感及腰酸、疲乏等現(xiàn)象。痛經(jīng)的腹痛，主要部位都在小腹，前二種屬氣滯、寒阻，瘀血內(nèi)結(jié)，治宜調(diào)經(jīng)飲（當(dāng)歸、香附、青皮、山楂、牛膝、茯苓）和延胡索散(延胡、當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、蒲黃、肉桂)加減，其他如柴胡、烏藥、紅花、桃仁、五靈脂等理氣、散寒、活血、祛瘀藥，均可
適當(dāng)加入。后者屬氣血兩虧，不能固攝，宜膠艾四物湯（阿膠、艾葉、熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎、甘草)加黃芪、黨參益氣，亦可加龍骨、牡蠣、升麻等固澀升提。
〔按〕腹痛證從部位、原因、癥狀等方面綜合來看，可以找出一般規(guī)律，即：少腹痛多氣屬肝，臍腹痛多寒屬脾腎和大小腸，小腹痛多瘀血屬沖任二脈。因而有幾個基本處方：氣痛用疏肝理氣法，當(dāng)歸、白芍、青皮、香附、延胡、金鈴子；寒痛虛證用溫運脾腎法，白術(shù)、附子、干姜、甘草，實證用疏腸散寒法，烏藥、木香、砂仁、陳皮；瘀血腹痛用活血祛瘀法，當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、澤蘭、延胡。當(dāng)然這不是絕對的，并且應(yīng)考慮其他病因，適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合。例如氣痛有寒可加肉桂，經(jīng)前痛可加茺蔚子瘀痛挾寒可加艾葉，挾氣可加香附；寒痛兼呃可加丁香，兼泄瀉可加肉果等。至于腹痛熱證，多見于傷寒、溫病邪傳中焦，大便秘結(jié)，很少單獨出現(xiàn)。我嘗治一中年患者，腹痛時緩
時急，自覺內(nèi)熱基重，但無煩渴現(xiàn)象，大便干燥，隔日一行，脈滑有力。因憶朱丹溪曾說：“腹中常覺有熱而痛，此為積熱。宜調(diào)胃承氣湯?！奔从贸创簏S錢半，生甘草一錢，玄明粉一錢沖，加人木香八分，黃連五分調(diào)氣清熱。連服三劑，府行甚暢。痛隨消失。這種腹痛，實際上由大便不楊引起，不能作為熱痛。
又治患者腹痛繞臍，已近兩年，檢圓以前藥方，多因病史較長，痛不劇烈，食少作脹，認為脾腎陽虛，投掛附八味和理中一類。我診其脈沉弦有力，舌音自滑。詢之無形寒怕冷，除大便窘迫，挾有黏沫，下時不爽外，亦無其他離苦。因此論斷為小腸受寒，傳化失職，當(dāng)溫通火脂。處方：肉桂、川椒、干姜、枳實、山楂、木香、檳榔。兩劑后腹痛反劇，腸鳴，污下黏糞類便甚多，遂獲痊愈。
臍腹痛中有腹部凹凸有形，拒按手不能近，甚則踡臥汗出，手足厥冷，《金匱要略》稱為“寒疝”，用大烏頭煎（烏頭、蜜)。烏頭辛熱有毒，多服能使如醉狀。我用大建中湯（川椒、干姜、人參)和椒桂湯（川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吳萸、柴胡、青陳皮)加減，效果亦佳。
女性患者，三十八歲，每日早起面部浮腫，冬季更明顯，月經(jīng)后亦較甚。經(jīng)來每月超前，色紫挾塊，量或多或少，多時較為舒暢，少則反覺頭暈，渾身不適。經(jīng)行凈后有四五天腹痛，兼下墜感，腰連兩下肢亦酸痛乏力，手足冰冷不溫，脈象沉細?；颊呔驮\的目的主要為經(jīng)后痛。據(jù)述痛時氣力毫無，最為難受。我從癥狀分析，肝腎虛寒，沖任虧損，中氣亦不能提挈。雖然經(jīng)來色紫挾塊，亦由血海虛寒所致，不同于瘀熱。處方用熟地、附子、仙靈脾、艾葉、阿膠、藏紅花、黃芪、白術(shù)桂
枝白芍、茯苓。先服十劑，無不良反應(yīng)；再服十劑，經(jīng)行量多，色轉(zhuǎn)紅，凈后腹痛輕減，仍有下墜感，原方去紅花加升麻調(diào)養(yǎng)。


(五) 腰痛
腰為腎之府，腎為先天，有強壯全身的能力，腎虛會使全身困倦，尤其腰部先有酸疼乏力的感覺。所以腰痛和腎有密切關(guān)系，臨床遇見腰痛，首先應(yīng)考慮到腎臟有無虛弱及損害等病變。但是全身經(jīng)絡(luò)從上走下，從下走上，都通過腰部。其中足太陽經(jīng)在背部分為四行，對腰部的聯(lián)系尤廣，足少陰經(jīng)本來是腎的經(jīng)脈，從腎走腰更為接近：它如帶脈環(huán)繞腰部，約束諸經(jīng)，對腰痛證也極重要。這樣，從內(nèi)臟和經(jīng)脈結(jié)合起來，可以清楚地看到腰痛的產(chǎn)生，在內(nèi)臟以腎虛為主，在經(jīng)絡(luò)以足太陰、足少陰和帶脈的感受外邪或扭傷為多。同時臟腑與經(jīng)絡(luò)有密切聯(lián)系，腎臟精氣不足可使外邪乘虛而人，外邪侵人也能影響腎氣，說明腎臟實占重要位置。茲分腎虛、寒濕、扭傷三類：
1.腎虛腰痛
包括性欲過度，遺精滑泄，婦女崩漏帶下，以及老年精氣虛弱等引起的腰痛。這種腰痛多逐漸形成，初起但覺腰部酸軟乏力，痛時綿綿隱隱，并不劇烈，常兼脊骨腿足酸痿，不耐多走多立，坐眠輕減，脈象細弱或虛微。由于腎為水火之臟，應(yīng)分陰虛和陽虛：陰虛腰痛兼見內(nèi)熱心煩，頭暈耳鳴；陽虛腰痛兼見神疲氣短，畏寒溲頻等證。治療亦分滋陰補腎法，用大補陰丸（熟地、龜版、黃柏、知母、豬脊髓）；扶陽補腎法，用煨腎丸（蓯蓉、補骨脂、菟絲子、沙苑子、杜仲、牛膝、肉桂、胡蘆巴、草薢、豬腰)。然腰痛經(jīng)久，不時發(fā)作，大多陰陽兩虛，宜大補精氣，用無比山藥丸（山藥、熟地、山萸、蓯蓉、鹿角膠、巴戟天、補骨脂、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、牛膝、骨碎補、木瓜、草薢、肉桂、茯苓、澤瀉、青鹽)。疲勞過度亦有腰痛，休息后便復(fù)元，不屬于腎虛范圍。
2.寒濕腰痛     指感冒風(fēng)寒，淋受冷雨，坐臥濕地等損傷經(jīng)絡(luò)引起的腰痛，痛時腰背拘急，轉(zhuǎn)側(cè)不便，有酸脹感，痛處覺冷，遇陰寒天氣更劇，也有牽及一身板滯或兩腿酸疼，脈象沉緊或沉緩，舌苔多白膩。治宜祛寒行濕法，用獨活寄生湯（獨活、桑寄生、防風(fēng)、桂枝、細辛、秦艽杜仲，牛膝、黨參、茯苓、甘草、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎)。傷濕腰痛在《金匱要略》上稱為“腎著”證，指出身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴小便自利，飲食如故，用甘姜苓術(shù)湯（炙章、干姜、茯苓，白術(shù))。這是帶脈感受寒濕，其特證為痛時多從后面牽連兩側(cè)，痛處常覺寒冷，有沉重感，故不從腎勝治療，以溫脾化濕為主。
3、扭傷腰痛  指強力舉重、內(nèi)挫受傷引起的腰痛。病起驟然，痛不能動，呼吸咳嗽困難。由于氣血凝滯，治宜行氣化瘀法，用通氣散（木香、陳皮，小直香、延胡、白孔，務(wù)甲，甘
草)。
〔按]
腰痛應(yīng)當(dāng)以腎虛為重點，前人通過腎來治療腰痛，多數(shù)是滋補真陰，溫養(yǎng)直陽。例如：丹溪的青蛾丸（杜仲、補骨脂、核桃肉)，東垣的補髓丹（杜仲補骨脂、核桃肉、鹿茸、沒藥)，《古今醫(yī)鑒》的壯本丸（杜仲補骨脂、東蓉，巴戟、小茴香、豬腰)，《沈氏尊生書》的羊腎丸（鹿茸、小茴香、菟絲子、羊腰)等。它的主要目的是補腎，并根據(jù)腎為水火之臟，補陰必須靜中有動，補陽必須動中有靜的原則，用了蓯蓉、補骨脂、鹿茸、菟絲子及杜仲、豬羊腰補養(yǎng)；照顧到止痛治標(biāo)，用了小茴香、沒藥等。這是處方的一般法則，其他如熟地、山萸、鹿角膠、枸杞子等均可選用。
一般腎虛腰痛，痛不劇烈，勞累即作，無其他明顯癥狀，我常用豬腰和杜仲煮食，效果良好。法用豬腰一對，洗凈勿切碎，炒杜仲一兩，加黃酒和鹽少許，水兩碗，文火燜酥，分兩次將豬腰和湯服食。此系食療方法之一，可以連服四五對多至十余對。
患者男性，勞動后忽覺腰部酸痛，逐漸轉(zhuǎn)側(cè)俯仰困難，開始認為扭傷，用推拿無效，轉(zhuǎn)覺形寒，兼有低熱。我按脈象浮數(shù)，依據(jù)太陽經(jīng)受寒治療，用羌活、桂枝、防風(fēng)、小茴香、川芎，絲瓜絡(luò)、蔥白等。一劑得微汗，再劑即疼痛消失。凡扭傷腰痛一起即轉(zhuǎn)動困難；風(fēng)寒傷絡(luò)腰痛由漸轉(zhuǎn)劇，并兼外感癥狀；內(nèi)傷腰痛雖痛而能轉(zhuǎn)側(cè)，但行動較緩，多發(fā)于老年人，以此為辨。


(六)脊背痛   
脊背為督脈和足太陽經(jīng)所過，督脈行于脊內(nèi)，足太陽經(jīng)分布背部。雖然同主陽氣，在發(fā)病上前者多里正，后者多表證，治療有很大區(qū)別。
1.脊痛    痛時多在背部中間，不能挺直，偶然挺直較舒，亦不能持久，嚴重的脊背一線覺冷，腰部亦冷，像有風(fēng)寒侵襲，脈象微弱，伴見小便頻數(shù)清長，腿足酸軟。主要由于督脈陽虛，宜右歸丸（附子、肉桂、山萸、山藥、熟地、杞子、甘草、杜仲)加鹿角膠、狗脊。
2.背痛背痛多由太陽經(jīng)受寒邪引起，痛時背部均感板滯不舒，甚則連及后項肩胛板滯。治宜羌活勝濕湯（羌獨活、防風(fēng)、藁本、蔓荊子、川芎、甘草)，亦可酌加麻黃、桂枝。
〔按〕脊痛少實證，背痛少虛證。治脊痛不能離開腎，治背痛必須兼顧肺，這是大法。但從脊痛來說，督脈循行脊內(nèi)，治療腎臟應(yīng)與溫通督脈相結(jié)合，才能收到效果。如何溫通督脈？我的初步經(jīng)驗，用右歸丸加鹿角膠、狗脊最為有效，或在溫養(yǎng)中酌加桂枝、獨活通陽。
嘗治一女性患者，二十多歲，體質(zhì)素強。因久坐水泥地，腰部覺涼，起立稍感酸痛。逐漸向上發(fā)展，兩三天后整個背部板滯不舒，一星期后又覺下肢行走沉重。經(jīng)過治療兩個多月，用三痹湯加減，并狗皮膏外貼，效果不顯。我認為此證的病因病機很清楚，過去治法亦甚恰當(dāng)，不能收到效果的原因，或許由于早期用風(fēng)寒藥太少，后來又因病久而偏于溫補，致使寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，不能解散。處方用熟地、鹿角膠、麻黃、羌獨活、細辛從腎勝來透發(fā)足少陰、太陽的寒邪，佐以杜仲、狗脊續(xù)斷等。五劑后背部得微汗，仍持原意，半月后遂見好轉(zhuǎn)。

(七)四肢痛
脾主四肢，因脾臟病變引起的四肢癥狀，多屬手足無力，肌肉萎縮，浮腫作脹等。在疼痛方面，則以經(jīng)絡(luò)為主。上肢為手經(jīng)所循行，下肢為足經(jīng)所循行，三陽經(jīng)循行于外側(cè)前側(cè)，三陰經(jīng)循行于內(nèi)側(cè)后側(cè)，這是部位的區(qū)別。原因則偏重在風(fēng)寒濕三種外邪，這三種外邪往往混合發(fā)病，但在程度上有輕重。由于外邪侵入經(jīng)絡(luò)，使氣血流行不暢，肌肉關(guān)節(jié)發(fā)生痛覺，故前人稱為“痹證”。痹是痹閉，即氣血阻塞不通的意思。風(fēng)寒濕三邪結(jié)合后，性質(zhì)屬陰，在寒冷陰濕的氣候易于復(fù)發(fā)或加劇，這在前人經(jīng)驗中又總結(jié)出“逢寒則急，逢熱則縱(《內(nèi)經(jīng)》)，并謂痹證“宜針引陽氣”(《金匱要略》)。當(dāng)然，引起四肢疼痛的還有其他原因，但以風(fēng)寒濕為主。茲就發(fā)病部位分為上肢痛和下肢痛兩類。

1.上肢痛
風(fēng)寒濕侵襲四肢的主要癥狀，為肌肉骨節(jié)酸痛，運動障礙。風(fēng)勝者多走注，寒勝者遇冷更劇，濕勝者重著麻木，為其特征。上肢手臂系手六經(jīng)的交會，偏于風(fēng)寒為多，因肩胛處最易受涼，痛時常從肩胛向肘下行，手臂不能高舉，亦不能向后彎曲，痛時多一臂或兩臂交替，《金匱要略》所謂“但臂不遂者此為痹”，說明與中風(fēng)偏枯不同。本證一般有寒冷感覺，或伴低熱，或牽及項背板滯，對內(nèi)臟很少影響。治宜疏散活絡(luò)法，用防風(fēng)湯（防風(fēng)、羌活、桂枝、秦艽、葛根、當(dāng)歸、杏仁、黃芩、赤苓、甘草、生姜)，痛劇而有拘攣現(xiàn)象的，用透經(jīng)解攣湯（防風(fēng)、荊芥、羌活、白芷、當(dāng)歸、川芎、紅花、蘇木、蟬衣、天麻、山甲、連翹、甘草）。凡通經(jīng)絡(luò)必須佐用和營活血之品，兩方內(nèi)均用當(dāng)歸，透經(jīng)解攣湯還重用血藥，便是這個道理。如果單純的血不養(yǎng)筋，可用四物湯（熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎）加秦艽、桑枝。

【方劑名稱】透經(jīng)解攣湯
【功效主治】癘風(fēng)，風(fēng)熱筋攣骨痛。
【組成配方】 川山甲三錢（炮）、荊芥、紅花、蘇木、羌活、當(dāng)歸、防風(fēng)、蟬殼（去土）、天麻、甘草各七分、白芷一錢、連翹、川芎各五分 ，13味。
【用法用量煎法】 水、酒各半煎服。
【出處】 （《癘瘍機要》卷下）


2.下肢痛  下肢為足六經(jīng)的交會，尤其與足三陰經(jīng)有密 切關(guān)系，故腿足疼痛偏在寒濕方面，常因坐臥陰冷潮濕之處引起，痛時伴有寒冷、沉重感覺，或足脛有輕微浮腫。一般用三痹湯（人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍，肉掛、細辛、獨活、防風(fēng)、秦艽、杜仲、續(xù)斷、牛膝、茯苓甘草美棗），寒重者可用千金烏頭湯（鳥頭、附子、肉桂、蜀椒、細辛、獨活、防風(fēng)、干姜、秦艽、當(dāng)歸、白為、獲簽、甘草、紅棗)，濕重者用薏苡仁湯(薏仁、蒼術(shù)、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、白芍、甘草、生姜)加減。治療下肢疼痛同樣需要在祛邪活絡(luò)之內(nèi)調(diào)和氣血，但在下肢當(dāng)側(cè)重肝腎，故方內(nèi)常用附子、肉桂扶陽，杜仲、續(xù)斷、牛膝等強筋骨。如果濕熱下注，又宜去熱藥加三妙丸（蒼術(shù)、黃柏、知母）之類，這是同中之異。

（按)治療四肢疼痛必須分別上下肢用藥，例如姜黃、泰艽、桑枝、羌活、防風(fēng)、桂枝、威靈仙等多用于上肢，續(xù)斷、牛膝、木瓜、獨活、防己、蠶沙、烏頭等多用于下肢，其中也有通用的，如海風(fēng)藤，絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)以及成藥小活絡(luò)丹（川烏、草烏、膽星、地龍、乳香、沒藥)等，均不限于上肢或下肢。上下肢俱痛不等于全身痛即一身盡痛，一身盡痛多見于傷寒、傷濕和陰陽毒證，不需要通經(jīng)和絡(luò)，上下肢痛多偏在關(guān)節(jié)方面，應(yīng)祛邪與活絡(luò)結(jié)合，兩者的病機和治法基本不同。
下肢痛往往由肝腎虛弱引起。我治一男性患者下肢疼痛，兼有麻木寒涼感，曾服通經(jīng)活絡(luò)方結(jié)合針灸治療，一年多不見效果，夏季亦不輕減。切其脈沉細無力，腰脊酸困，小便較頻，舌苔薄白，舌尖嫩紅。診斷為肝血腎陰兩虧，不能濡養(yǎng)筋骨。改用虎潛丸（熟地、龜版、白芍、鎖陽、虎骨、牛膝、當(dāng)歸、干姜、黃柏、知母、陳皮、羊肉)，每次三錢，一日兩次，淡鹽湯送服。一月后逐漸痊愈。
又治一患者下肢疼痛，入夜足脛覺熱，睡時常欲伸出被外，曾作風(fēng)濕處理，針?biāo)幖媸o效。我按脈象細數(shù)，小便黃赤，以陰虛濕熱下注治療，處方用生地、黃柏、知母、牛膝、草薛、蠶沙、木防己、五加皮、赤苓。十劑漸瘥。
四肢疼痛，流走無定，特別表現(xiàn)在關(guān)節(jié)處紅腫劇痛，甚至手指屈伸不利，為“歷節(jié)風(fēng)”證，系行痹中的一種證候。我用桂枝赤芍秦艽，知母、桑枝、忍冬藤、威靈仙，內(nèi)熱重者酌加石膏，有寒熱者加防風(fēng)，取得良好效果。
一患者有心悸心慌，胸悶刺痛宿疾，我診斷為心氣不足，選用養(yǎng)心血通心陽之劑，得到好轉(zhuǎn)。此證本可出現(xiàn)手臂酸痛，《內(nèi)經(jīng)》稱為“臂厥”，而患者僅在手臂內(nèi)側(cè)時腕之間有一線疼痛，極為少見。我于湯藥外另用大活絡(luò)丹，每日半顆，服六數(shù)后即漸消失，大活絡(luò)丹藥味復(fù)雜，主要是調(diào)養(yǎng)氣血，通利經(jīng)脈其中冰、麝等更能竄走空竅絡(luò)道。嘗治二患者四肢肌肉關(guān)節(jié)盡痛，曾進不少風(fēng)濕藥無效，手腕骨節(jié)且漸變形。我認為當(dāng)予養(yǎng)血活絡(luò)，一面用四物湯加味，一面服大活絡(luò)丹。服活絡(luò)丹后半小時，即覺四肢有氣上下竄動、一小時后逐漸安定。連服半個月，每次如此，為了有意識地觀察，改用小活絡(luò)丹，便無此現(xiàn)象。這是偶然的發(fā)現(xiàn)，因文獻上未見記載，姑先報道，再作研究。

下面再談?wù)勱P(guān)于四肢的局部痛證。
1.肩痛    肩胛為足太陽經(jīng)所過之處，亦為手太陰經(jīng)的分域，屬于足太陽經(jīng)的多與背痛并見，屬于手太陰經(jīng)的多與手臂有影響。單純屬于手太陰經(jīng)的肩痛，又多從風(fēng)熱治療，以辛散為主，用羌活散（羌活、防風(fēng)、細辛、川芎、菊花、黃芩、石膏、蔓荊子、前胡、枳殼、茯苓、甘草、生姜)加減。
2.膝痛    膝為筋之府，膝痛多屬筋病，常因寒冷侵襲，能屈難伸，可用虎骨四斤丸（虎骨、蓯蓉、川烏、牛膝、木瓜、天麻)。有一種膝部腫大疼痛，屈伸不利，名為“鶴膝風(fēng)”。喻嘉言說：“鶴膝風(fēng)即風(fēng)寒濕之痹于膝者。如膝骨日大，上下肌肉日枯，未可先治其膝，宜養(yǎng)氣血使肌肉漸榮，再治其膝?！贝俗C多由三陰先損，又受風(fēng)寒濕邪，初起膝部皮色不變，腫不明顯，上下肌肉松弛有萎縮傾向，治宜標(biāo)本兼顧，用神效散（人參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、熟地、白術(shù)、甘草、附子、羌活、防風(fēng)、杜仲、牛膝，生姜)，或換骨丹（當(dāng)歸、虎骨、龜版杞子、蒼術(shù)羌獨活、防風(fēng)、秦艽、草醇、蠶沙、牛膝、松節(jié)、白茄根)。膝部微紅，按之覺熱，疼痛痿弱，為陰虛濕熱下注，比較難治，用蒼龜丸（蒼白術(shù)龜版、黃柏)合當(dāng)歸補血湯（當(dāng)歸、黃芪）。
3.足跟痛    足跟痛或牽及足心痛，不紅不腫，不能任地，為肝腎陰虧，宜左歸丸（熟地、山萸、龜版麥冬山藥杞杜仲，甘草)，足冷不溫者用鹿茸四斤丸（鹿茸、熟地、蓯蓉、菟絲子、杜仲、牛膝、木瓜、天麻)，不宜通絡(luò)搜邪。

〔按〕
四肢局部疼痛的療法，一般都根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)，從整體出發(fā)。在診斷上必須注意的是，有些外科病證初起亦局部疼痛，而不顯瘡瘍癥狀。例如“咬骨疽”生在大腿內(nèi)側(cè)，初起但覺隱痛，逐漸痛如錐刺，但外形一無變化，即使日久化脹內(nèi)蝕，外形仍無異樣。但也有特征可辨，如伴有寒熱往來，重按有固定痛點，并可用長針探刺是否化膿等。只是如果忽視，當(dāng)作一般風(fēng)濕痛治療，是會誤事的。

小結(jié)
以上介紹痛證的一般診治，不夠全面，也是不夠細致的。我認為運用中醫(yī)理法方藥治病并不難，但也不能看得太簡單。最好從基本理論進一步加以探討，對于每個病證也從一般的入手，再深入地分析研究。這樣，不但可理解類似病證的鑒別診斷，也能體會中醫(yī)辨證施治的精神。比如說，陰陽表里虛實寒熱是辨證的八綱，如果固執(zhí)陽證表證熱證為實，陰證里證寒證為虛，在痛證上就有很多抵觸。是否能放棄八綱呢？在痛證的性質(zhì)和特點等具體表現(xiàn)上，如喜寒者為熱，喜溫者為寒，喜按者為虛，拒按者為實，仍然不離八綱的范疇。再說，痹證和痿證都屬下肢病，但臨床癥狀痹證為麻木不仁，屈伸不利，特別表現(xiàn)為都有疼痛，痿證則為軟弱無力，都無疼痛感覺，說明了疼痛的有無對一般疾病的診斷也有重要意義。因此，我希望在這基礎(chǔ)上再參考些中醫(yī)文獻，并通過這病證達到一偶三反。是否有當(dāng)，請考慮。
(1959年5月，在北京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)研究班的講稿)