現(xiàn)在的《傷寒論》教材都把太陽病解釋為太陽經(jīng)證、腑證、或本證、兼證、變證等，以前也沒有注家或經(jīng)方家論及太陽病為什么分三篇？田合祿老師認為，只有明白了五運六氣和仲景的寫作大綱——六經(jīng)病欲解時系統(tǒng)才能解讀好太陽病三篇，明白其中的意義^[1]。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李正富

《傷寒論》第9條：“太陽病，欲解時，從巳至未上”；第193條：“陽明病，欲解時，從申至戌上”；第272條：“少陽病，欲解時，從寅至辰上”；第275條：“太陰病，欲解時，從亥至丑上”；第291條：“少陰病，欲解時，從子至寅上”；第328條：“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”。根據(jù)《傷寒論》的這些敘述，可以繪制出圖1。六經(jīng)病欲解時三陰三陽體系，屬于“人中之陰陽”，用于闡述人體發(fā)病及發(fā)病部位、疾病發(fā)展趨勢，其中有陽儀系統(tǒng)、陰儀系統(tǒng)、病發(fā)于陽、病發(fā)于陰之別^[2]。

太陽病上篇

太陽病上篇多數(shù)講桂枝湯方加減。如《傷寒論》第12、13、15、24、25條講桂枝湯，第14條講桂枝加葛根湯，第18條講桂枝湯加厚樸杏子湯，第20條講桂枝加附子湯，第21條講桂枝去芍藥湯，第22條講桂枝去芍藥加附子湯，第28條講桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯等，所以太陽病上篇主要是講中風(fēng)。仲景主要闡述太陽陽虛和中風(fēng)證，用小陽旦湯——桂枝湯加減補太陽陽氣而衛(wèi)外。

1.桂枝湯又稱陽旦湯太陽病上篇共30條，用方14首，其中11首是桂枝湯加減，而桂枝湯又稱陽旦湯^[1]。《輔行訣五臟用藥法要》：“小陽旦湯，治天行發(fā)熱，自汗出而惡風(fēng)，鼻鳴干嘔者方。桂枝（三兩），芍藥（三兩），生姜（二兩，切）　甘草（炙，二兩），大棗（十二枚）上方，以水七升，煮取三升，溫服一升，服已，即啜熱粥飯一器，以助藥力。稍稍令汗出，不可大汗流漓，汗出則病不除也。若不汗出可隨服之。日三服。若加飴一升，為正陽旦湯。”桂枝湯即所論之小陽旦湯。

2.為什么要為太陽病扶陽那么為什么要為太陽病扶陽呢？首先必須明白太陽的病位在哪里？因為《素問·刺禁論》說：“心部于表”，而《素問·六節(jié)臟象論》說“心為陽中之太陽”，《靈樞·九針十二原》也說：“陽中之太陽，心也”。也就是說太陽心有衛(wèi)外功能，而膀胱是寒水之腑，不可能有衛(wèi)外的功能，足太陽膀胱經(jīng)那也只是幾條經(jīng)絡(luò)，也不可能將衛(wèi)氣充斥全身。只有心——陽中之太陽之臟才能將衛(wèi)外的陽氣部散于全身之表而起到衛(wèi)外功能。太陽表陽虛不能衛(wèi)外才容易受到外邪的侵犯，扶陽固表可以驅(qū)表邪外出。《素問·刺法論》說：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”《素問·評熱論》說：“邪之所湊，其氣必虛。”正氣虛在這里就是指衛(wèi)陽虛。

3.仲景開篇為什么要講中風(fēng)《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。”“風(fēng)”既是病理概念，同時也是生理概念。風(fēng)氣首先是生萬物的，風(fēng)氣就是春生少陽之氣，就是人體的正氣，只有當人體正氣虛弱的時候，六淫邪氣才能侵犯人體而致病。由于風(fēng)邪可以夾雜其它邪氣侵犯人體，所以說“風(fēng)為百病之長”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ?/span>論》說：“風(fēng)者，百病之始也。”《素問·風(fēng)論》亦說：“風(fēng)者，百病之長也。”注家往往從六淫風(fēng)氣及內(nèi)風(fēng)解釋，不全對。因為風(fēng)是陽氣的代表，《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“陽之氣，以天地之疾風(fēng)名之?！倍枤獾淖饔茫端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f“陽者，衛(wèi)外而為固也”，“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，可知陽氣有保衛(wèi)外部體表的功能，固密肌腠而抵御外邪，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”的意思。一但陽氣“失其所則折壽而不彰”，所以應(yīng)該說陽氣虛才是“百病之始”。陽氣為什么會“失所”受傷呢？一是不能順時養(yǎng)生而傷陽，如《素問·四氣調(diào)神大論》說“逆春氣則少陽不生，肝氣內(nèi)變”，“逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少”；二是外感六淫，如《素問·生氣通天論》說“因于寒”、“因于暑”、“因于濕”或“因于氣”而“陽氣乃竭”；三是“陽氣者，煩勞則張”，任何過度的勞倦都會傷損陽氣；四是七情損傷陽氣，如《素問·生氣通天論》說“陽氣者，大怒則形氣絕而血菀于上，使人薄厥”；五是內(nèi)傷于飲食；六是房事竭精。既然陽氣以“以天地之疾風(fēng)名之”，所以風(fēng)為陽邪，其性疏泄，受風(fēng)既傷陽氣不能衛(wèi)外，也傷陰氣營血，名曰中風(fēng)。中風(fēng)者傷風(fēng)也，即傷陽氣也，故用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。

太陽病中篇

太陽病上篇是解決陽氣衛(wèi)外而為固的，如果沒有解決陽氣衛(wèi)外的問題，則邪氣容易進犯人體而發(fā)病，就是太陽病中篇要解決的問題了。外邪進入人體要有侵入部位，故首先要明確發(fā)病部位，是“病發(fā)于陽”呢？還是“病發(fā)于陰”呢？“病發(fā)于陽”在表部太陽陽明，“病發(fā)于陰”在里部太陰少陽。太陽病中篇開首即言“太陽陽明合病”，顯然是“病發(fā)于陽”在表部。誰主表部呢？一是太陽陽氣衛(wèi)外，二是陽明肺主皮毛，可知是太陽陽明共同主表，故云太陽陽明合病。

太陽病中篇共97條（第31-127條）是講太陽陽明“病發(fā)于陽”的病。包括太陽陽明合病、并病、脾約三證^[1]?！端貑?/span>·金匱真言論》說：“背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也?！薄端貑?/span>·金匱真言論》說：“病在心，俞在胸肋……病在肺，俞在肩背?！辈“l(fā)于陽的病位在太陽心和陽明肺，太陽心和陽明肺感受外邪后首先反應(yīng)在肩背和胸肋部。除此之外還講了誤汗后的變證。

1.太陽陽明合病 為什么會有太陽陽明合病呢？因為太陽心主陽氣衛(wèi)外而固表，陽明肺主皮毛于表，《素問·皮部論》說：“百病之始生也，必先于皮毛?！薄鹅`樞·百病始生》說：“邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入?！倍匦l(wèi)體表的衛(wèi)士是陽氣，隸屬于太陽心，皮毛屬于陽明肺，故外感病必從太陽陽明始，而有麻黃湯和葛根湯。太陽陽明合病，不可能只傷太陽不傷陽明，或只傷陽明不傷太陽。《傷寒論》第31條：“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之?！碧柌≈衅谝粭l葛根湯證的首要癥狀就是“項背強幾幾”。緊接著幾條就是講太陽陽明合病、并病，多涉及陽明肺金系統(tǒng)的病變^[1]。 第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！钡?/span>33條：“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之?！钡?/span>36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”此3條講述了太陽陽明合病證的治療，一用葛根湯，一用麻黃湯。此處的太陽陽明合病是指病位而言，也就是太陽心和陽明肺受邪。癥狀表現(xiàn)在項背（葛根湯證）或胸部（麻黃湯證），《素問·金匱真言論》說“病在肺，俞在肩背”，“病在心，俞在胸肋”。雖然病位都在上焦心肺，但是病因不同。葛根湯證是感受了溫?zé)嶂?，除了項背部不適、無汗、惡風(fēng)之外，還可以出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛之癥狀。為什么說葛根湯是治療溫病的方子呢？葉天士在《外感溫?zé)崞分姓摐夭⌒l(wèi)分證治法時提出“在衛(wèi)汗之可也”的論斷，所以在溫病初期也有無汗的，因此需要發(fā)汗，葛根湯就是如此。葛根湯是以葛根為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》說：“葛根主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”，其作用是清熱生津。葛根湯證也可以出現(xiàn)下利的癥狀，此下利的原因是外感熱邪后肺肅降太過所致，而非寒中。除此之外，肺胃一家，均為陽明，感受溫?zé)嶂昂蠓问祵?dǎo)致胃失和降而出現(xiàn)嘔吐的癥狀，可以用葛根加半夏湯治療。而與之相反，麻黃湯證的病因為寒（太陽寒水）燥（陽明燥金）合邪為病，人體感受寒燥（“燥為小寒”）之邪后肺失肅降而出現(xiàn)喘而胸滿之癥狀，所以用麻黃、杏仁辛苦溫治燥（經(jīng)曰：“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛”），桂枝、炙甘草辛甘溫祛寒（經(jīng)曰：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛”）。

2.太陽陽明并病 《傷寒論》第48條：“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也?！惫P者按：二陽并病指的是太陽病證未罷，又出現(xiàn)陽明病。“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之。”說明仍有太陽傷寒在表，陽氣怫郁，故而可用熏蒸法或麻黃桂枝各半湯等發(fā)散表邪而清除郁熱。第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”筆者按：此條也是講太陽陽明并病。太陽病桂枝證誤治以后轉(zhuǎn)為陽明溫病之葛根黃芩黃連湯，病位在心肺為主，用苦寒之黃連、黃芩清瀉心肺之邪熱，葛根辛甘寒清熱生津。第220條：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯?！惫P者按：按：二陽并病是指太陽證罷了，又出現(xiàn)以燥熱邪氣犯陽明肺金，肺失肅降而出現(xiàn)大便難、譫語，可以用大承氣湯下之。

3.太陽陽明病脾約麻子仁丸證 《傷寒論》第179條：“病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也?！钡?/span>247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻子仁丸主之?！惫P者按：此條論述太陽陽明病脾約——麻子仁丸證。所以太陽陽明病既可以出現(xiàn)下利，又可以出現(xiàn)脾約、胃家實。偏于太陽者為開，多下利；偏于陽明者為闔，陽明肺胃一家，胃失于和降則嘔，肺失于肅降則脾約、胃家實^[1]。

4.誤汗后的變證 《傷寒論》第64條講發(fā)汗過多損傷太陽心陽，用桂枝甘草湯辛甘溫補心陽，陽生則陰長。第65條講發(fā)汗后太陽陽虛“欲作奔豚”證用茯苓桂枝甘草大棗湯溫陽利水。第66條講發(fā)汗后出現(xiàn)腹脹滿用厚樸生姜半夏甘草人參湯健脾和中、降逆行氣。第68條講發(fā)汗后陰津虧虛，同時陽氣耗散，用芍藥甘草附子湯益陰扶陽，其中芍藥、炙甘草酸甘養(yǎng)陰，附子、炙甘草辛甘溫扶陽。第69條講發(fā)汗又用下法，損傷脾胃，心火乘于脾土，故而產(chǎn)生陰火（心火）而煩躁，同時脾胃陽虛則寒濕下流于腎，故用茯苓四逆湯扶陽祛寒濕。第70條講初始為太陽陽明合病，發(fā)汗后病不解，燥熱傷陽明肺金，肺胃之氣失于和降，故用調(diào)胃承氣湯。第71條講太陽病發(fā)汗傷陽，三焦陽氣受損，水液失于氣化而導(dǎo)致蓄水證，可用五苓散溫陽化氣。第76條講太陽病發(fā)汗吐下后損傷心之陰液以及脾胃之陽氣，故而產(chǎn)生心火——陰火偏旺，出現(xiàn)虛煩不得眠、心中懊儂之證候，用梔子豉湯治療；少氣加炙甘草益氣和中（梔子甘草豉湯）；嘔加生姜和胃止嘔（梔子生姜豉湯）。第82條講太陽病發(fā)汗后損傷心陽，陽虛水飲內(nèi)停而出現(xiàn)心悸、眩暈、身瞤動等病癥，用真武湯溫陽利水。從此條看，不僅少陰腎寒可用真武湯，太陽心衰也可用之。臨床實際也能證明心衰的病人可用真武湯強心利水。

太陽病下篇

太陽病下篇主要是講“病發(fā)于陽”、“病發(fā)于陰”誤下后的變證，包括結(jié)胸、臟結(jié)、痞證等，以及太陽少陽合病、并病，還有溫病白虎湯證^[1]。

1.“病發(fā)于陽”、“病發(fā)于陰”誤下變證——結(jié)胸、痞證 病發(fā)于陽就是病發(fā)于太陽心（夏）和陽明肺（秋），病發(fā)于陰就是病發(fā)于太陰脾（冬）少陽三焦相火（春），即脾胃系統(tǒng)，見圖2。從六經(jīng)病欲解時系統(tǒng)可以清楚的看到，少陰和厥陰也在脾胃系統(tǒng)當中?！秱摗反苏f來源于《素問·金匱真言論》說：冬春病在陰，夏秋病在陽。其實這是以橫膈膜分天地上下陰陽的，心肺在橫膈膜以上為天為陽，主胸背部，肝脾腎在橫膈膜一下為地為陰，主腹部。心為陽中之太陽而衛(wèi)外，脾為陰中之至陰而守內(nèi)^[1]。

1.1病發(fā)于陽（太陽陽明）誤用下法成結(jié)胸 《傷寒論》第131條：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！惫P者按：病發(fā)于太陽陽明，下之后邪熱入胸中、心下成結(jié)胸證。結(jié)胸證也可見項強，所以項強的病因不一定是風(fēng)寒，也可見于邪熱犯肺。第134條：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊儂，陽氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之?！钡?/span>135條：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之?！钡?/span>136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者，此與水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！钡?/span>137條：“太陽病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之?！钡?/span>138條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！惫P者按：大陷胸丸病位還在表之里肺部，臨床表現(xiàn)在項背部；病邪在心下的時候用小陷胸湯；而大陷胸湯證水熱互結(jié)的病位可以從胸脅部（第136條）、心下（第134、135條）、心下至少腹部（第137條）。大陷胸湯脈沉緊，病位在里，而小陷胸湯脈浮滑，病位仍偏于表。病邪由表之里肺部逐漸深入到心下，再到胃腸之里。病邪由表入里，逐漸深入，符合臨床實際，仲景真實描述了疾病由淺入深的過程。

1.2病發(fā)于陰（太陰少陽）誤用下法成痞證 《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！钡?/span>155條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！钡?/span>157條：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。”筆者按：五瀉心湯就是病發(fā)于陰（太陰、少陽脾胃系統(tǒng)）誤下出現(xiàn)變證的證治方藥，大家也可以從李東垣《脾胃論》“陰火論”去思考。林億按曰：“半夏、生姜、甘草瀉心三方，皆本于理中也?！贝苏f道出了半夏、生姜、甘草瀉心三方的基本病機，即脾胃陽虛為本，心火（陰火）為標，值得深思。

2.太陽少陽合病、并病 《傷寒論》第172條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”筆者按：黃芩湯也是治療溫病下利的方子。即桂枝湯易桂枝為黃芩，從小陽旦湯轉(zhuǎn)為小陰旦湯（《輔行訣五臟用藥法要》黃芩湯即小陰旦湯）。第142條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞鞕者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語、脈弦，五日譫語不止，當刺期門。”第171條：“太陽少陽并病，心下鞕，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”筆者按：注意這里又出現(xiàn)“頭項強痛”，也是溫病。針刺大椎、肺俞、肝俞或期門清熱瀉火（《素問·金匱真言論》說：“病在肺，俞在肩背”，又說“病在肝，俞在頸項”）。故項強可刺肺俞、肝俞、期門。第150條：“太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下鞕，下利不止，水漿不下，其人心煩?！惫P者按：太陽少陽屬于陽儀系統(tǒng)（見圖3）在表，誤下也可成結(jié)胸。結(jié)合上述病發(fā)于陽（太陽陽明）誤下成結(jié)胸，可知大表部系統(tǒng)（陽儀系統(tǒng)+病發(fā)于陽）誤下均可導(dǎo)致結(jié)胸證。

3.溫病白虎湯證 《傷寒論》第168條：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之?！钡?/span>169條：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！钡?/span>170條：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之?！钡?/span>176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！惫P者按：第176條需要解釋一下，火熱克肺金，肺主皮毛，主表，所以稱為“表有熱”，故用石膏辛甘寒、知母苦寒清熱瀉火，上焦有熱，必有中寒，所以說“里有寒”，所以用炙甘草、粳米甘溫溫中。原文并沒有錯，可惜好多經(jīng)方家認為原文傳抄錯了?！端貑枴ちo大論》說：“少陰所至，為熱生，中為寒”，少陽司天之政“民病寒中，外發(fā)瘡瘍，內(nèi)為泄?jié)M”。《內(nèi)經(jīng)》講得很明白，少陽相火或少陰君火司天時，火熱克肺金必有“寒中”。故《傷寒論》太陽中暍（熱）用白虎加人參湯。第176條的傷寒是廣義傷寒，實為溫病，白虎湯是少陽相火的主方，病因是火熱，病位在肺而稱白虎（白虎為西方神獸）。壯火食氣，故有第169條的“背微惡寒”，而加人參益氣。

小結(jié)

太陽病上篇主要講太陽陽虛和中風(fēng)證，陽虛不能固守表，受風(fēng)邪后營衛(wèi)俱傷，用小陽旦湯——桂枝湯補太陽陽氣而衛(wèi)外，具有調(diào)和營衛(wèi)、驅(qū)邪外出的作用。太陽病中篇主要講“病發(fā)于陽”，包括太陽陽明合?。ㄓ袀辄S湯證和溫病葛根湯證等）、并病（邪陷表部之里胸部，有葛根黃芩黃連湯證等）、脾約（麻子仁丸證）三證，以及誤治后的變證。太陽病下篇主要講“病發(fā)于陽”和“病發(fā)于陰”誤下導(dǎo)致結(jié)胸（大陷胸丸、小陷胸湯、大陷胸湯證等）、痞證（五瀉心湯證）以及太陽少陽合病（黃芩湯證等）、并病（刺大椎、肺俞、肝俞或期門等）和溫病白虎湯證等。

《傷寒論》太陽病分三篇論述有其嚴格的思想構(gòu)架，源于《傷寒論》寫作大綱——六經(jīng)病欲解時系統(tǒng)，這也是仲景對《內(nèi)經(jīng)》五運六氣理論的重要補充和偉大創(chuàng)舉。

參考文獻

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