肺結(jié)節(jié)診治易“踩坑”？專家傳授“避坑指南”

和和2002 2022-11-03 發(fā)布于河南

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原創(chuàng) cliche 王群醫(yī)學(xué)界呼吸頻道收錄于合集 #第八屆中山呼吸肺癌論壇 2個

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

肺結(jié)節(jié)診治難？來看專家傳授經(jīng)驗

肺結(jié)節(jié)，這個老生常談的疾病，無論是醫(yī)生還是患者對它始終都帶著一絲困惑和疑慮。

對于醫(yī)生來說，準(zhǔn)確判斷肺結(jié)節(jié)是隨訪還是手術(shù)至關(guān)重要；而對于患者而言，如何正確地看待肺結(jié)節(jié)并保持健康積極的心態(tài)，關(guān)系到患者日常生活甚至肺結(jié)節(jié)的進一步發(fā)展。

2022年10月19日至10月23日由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科和胸外科攜手一眾專家大咖舉行第八屆上海中山肺癌論壇中，來自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的王群教授公布了其對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的前瞻性隊列研究的初期報告研究結(jié)果，會后“醫(yī)學(xué)界呼吸頻道”有幸邀請到王群教授針對“肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的診治”進行了深入對談，全文干貨，請往下看~

從“一刀切”到“分型而治”，

處理方式轉(zhuǎn)變的背后故事

近年來，國內(nèi)臨床對肺結(jié)節(jié)尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)歷了從既往的“一刀切”到現(xiàn)在的分型而治的認知轉(zhuǎn)變。談到這種轉(zhuǎn)變，王群教授認為臨床對于肺結(jié)節(jié)的處理或多或少走過一段“彎路”。最早的時候，很多醫(yī)生認為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)屬于良性病變，并沒有很重視。但隨著技術(shù)的不斷升級和國家制度的優(yōu)越性，胸部CT開始普及，這也使得肺部小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，臨床醫(yī)生也開始認識到肺結(jié)節(jié)也有存在高危風(fēng)險的，但大規(guī)模的做手術(shù)無論對是對患者來說還是對醫(yī)療資源來說，都是沒必要的！因此，大概從十年前開始，國內(nèi)開始對肺結(jié)節(jié)分型而治。

“可以說，這種轉(zhuǎn)變與我們臨床經(jīng)驗積累有關(guān)，也與我們對疾病進一步的學(xué)習(xí)和認知有關(guān)，”王群教授總結(jié)道。

鑒定肺結(jié)節(jié)：高危人群、性質(zhì)、大小

對于醫(yī)生來說，切除肺結(jié)節(jié)并不難，難的是如何正確識別肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)與位置，只有作出正確的診斷才不會把良性結(jié)節(jié)誤當(dāng)做惡性肺結(jié)節(jié)切除，以及誤把惡性結(jié)節(jié)當(dāng)做良性而延誤。

關(guān)于臨床醫(yī)生如何正確地判斷肺結(jié)節(jié)，王群教授認為主要有以下幾點：

首先，判斷肺結(jié)節(jié)要基于CT的檢查，并且要清楚的了解CT主要篩查的是哪些高危人群，高危人群應(yīng)符合以下條件之一：

1.吸煙：吸煙包年數(shù)≥30，包括曾經(jīng)吸煙包年數(shù)≥30，但戒煙不足15年；

2.被動吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作≥20年；

3.患有COPD；

4.有職業(yè)暴露史（石棉、氡、鈹、鎘、鎳、硅、煙煤和煤煙塵）至少1年；

5.有FDR確診肺癌。

（注：FDR指父母，子女及兄弟姐妹）（強推薦，證據(jù)分級：中）

表1 國內(nèi)外指南對肺癌高風(fēng)險人群定義總匯[1]

其次，鑒定肺結(jié)節(jié)大小和性質(zhì)也非常重要。肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)包括純磨玻璃、混雜磨玻璃、以及實性結(jié)節(jié)。要正確鑒定肺結(jié)節(jié)性質(zhì)不僅需要胸外科、呼吸科醫(yī)生的專業(yè)認知，還需要影像科醫(yī)生的專業(yè)知識。具體來說，小于4mm的微小結(jié)節(jié)一般情況下不需要做判別?！八晕乙步?jīng)常跟我的患者說，4mm以下的肺結(jié)節(jié)就像一個幼兒園的'小孩’，無法馬上判斷'他’以后會成為是好人還是壞人，”王群教授說道。

但是，新發(fā)的4-6mm的肺結(jié)節(jié)，尤其是大于6mm的肺結(jié)節(jié)就要開始引起重視了。如果磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪過程中有了實性成分，且在隨訪過程中逐漸增大，就有進行手術(shù)的必要了。比如，一個＞6mm的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有實性成分，并在隨訪3-6個月后增大了，也需要按惡性征象來對待的。所以我們要區(qū)分為實性、亞實性，亞實性又區(qū)分為純磨玻璃和混雜磨玻璃。

＜5mm的肺結(jié)節(jié)是否有必要進行隨訪？

我們知道，F(xiàn)leischner指南以及國內(nèi)的一些指南建議＜5mm（或＜6mm）的肺結(jié)節(jié)不需要常規(guī)隨訪，但臨床上也會遇到＜5mm的肺結(jié)節(jié)患者因沒有進行隨訪，從而逐漸惡化的病例。針對這種情況，王群教授認為肺結(jié)節(jié)的高危人群（如年齡≥50歲；肺結(jié)節(jié)≤5mm）最好每年都進行一次CT篩查/隨訪，這樣醫(yī)生以及患者就能及時掌握變化。而對于非高危人群而言，醫(yī)生一般要就以下幾個方面進行考慮：

1、≤5mm的結(jié)節(jié)具體是多大？界定到哪個范圍才考慮有發(fā)展風(fēng)險？

2、CT影像資源的分配是否合理？

3、CT篩查是否會造成過度治療？

“其實，就我個人看法而言，每年或者每兩年進行一次CT篩查/隨訪還是很有必要的。畢竟，結(jié)節(jié)都是從小開始長的。但需要強調(diào)的是，大家也沒必要過度緊張！保持一個積極的心態(tài)也是治療的關(guān)鍵之一，”王群教授總結(jié)道。

肺結(jié)節(jié)也是一種“情緒病”

一旦檢查出肺結(jié)節(jié)，一些患者由于害怕其進一步惡化，因此經(jīng)常處于一種無形焦慮中，吃也吃不好，睡也睡不好，“內(nèi)耗”也就這么開始了。

這里，王群教授認為隨著CT篩查的普及，肺結(jié)節(jié)的查出率勢必有所上升，但在一些可控的方面，比如從醫(yī)生的角度來說，患者選擇的診療方式以及心態(tài)很大程度上取決于醫(yī)生的態(tài)度，反應(yīng)在肺結(jié)節(jié)的診療上就是患者焦慮與否與醫(yī)生的態(tài)度有一定關(guān)系，醫(yī)生的判斷能對患者產(chǎn)生一定影響。

接著，王群教授強調(diào)，臨床遇到磨玻璃結(jié)節(jié)（特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)）經(jīng)常會被認為其有發(fā)展為肺癌的傾向，但事實上磨玻璃結(jié)節(jié)多為早期肺腺癌或癌前病變（原位癌）。其實早在去年3月，世界衛(wèi)生組織（WHO）原位癌剔除肺癌的“行列”了。因此，在肺結(jié)節(jié)的診治過程中醫(yī)生一定需要把握平衡，不能把沒有定性且低風(fēng)險的肺結(jié)節(jié)解釋成患有肺癌的可能，在知道磨玻璃惰性、風(fēng)險小、發(fā)展慢的情況下，要幫助患者建立生活的信心與勇氣，該復(fù)查時復(fù)查，該干預(yù)時干預(yù)，少糾結(jié)少內(nèi)耗，當(dāng)然，這也要求醫(yī)生自身需要不斷地學(xué)習(xí)與思考。

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