王濤教授：HER2+乳腺癌約占全部乳腺癌的20%，靶向治療的發(fā)展顯著改善了HER2+乳腺癌患者的生存，但隨著生存期延長，大型回顧性研究顯示HER2+患者相比HR+、三陰性患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移（CNS）風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床共識(shí)認(rèn)為，出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的患者較未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的患者不僅生存質(zhì)量更差，且具有更短的生存期。

目前針對(duì)HER2+晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的治療以手術(shù)、放療的局部治療為主，系統(tǒng)治療中，現(xiàn)有藥物不能有效通過血腦屏障（BBB），臨床亟需可以通過BBB且安全性良好的藥物?！禖SCO乳腺癌診療指南（2022版）》指出，針對(duì)局部病灶數(shù)量較少癥狀可控的HER2+患者，可考慮藥物系統(tǒng)治療；《CSCO乳腺癌腦轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)》推薦藥物為小分子TKI類藥物拉帕替尼、吡咯替尼、圖卡替尼以及ADC類藥物T-DXd。

王宏梅教授：在乳腺癌中，約30%-50%的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，而HER2+較其他分型更易產(chǎn)生腦轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移時(shí)間更短，預(yù)后更差。2022ASCO/SNO/ASTRO腦轉(zhuǎn)移診療指南中指出，有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)接受以放療、手術(shù)治療為代表的局部治療，2022 ASCO HER2陽性乳腺癌診療指南也指出局部HER2+晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要管理措施。

國內(nèi)《CSCO乳腺癌腦轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)》同樣指出以放療為主的局部治療是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要治療方法，為了提高顱內(nèi)局部控制而進(jìn)行術(shù)后放療是有必要的。

王濤教授： 既往臨床研究中，小分子TKI類藥物拉帕替尼、圖卡替尼及吡咯替尼顯示出對(duì)腦轉(zhuǎn)移的較好療效，近來研究則提示大分子ADC類藥物T-DXd同樣具有對(duì)腦轉(zhuǎn)移的治療潛力。

此前，ADC類藥物已經(jīng)在穩(wěn)定性腦轉(zhuǎn)移患者中進(jìn)行過探索，T-DM1在臨床研究EMILIA中對(duì)比拉帕替尼+卡培他濱延長了基線存在CNS轉(zhuǎn)移患者的總生存期（OS），但對(duì)于顱內(nèi)病灶的局部療效并未直接體現(xiàn)。而在臨床研究DESTINY-Breast03中，T-DXd對(duì)穩(wěn)定期腦轉(zhuǎn)移患者得到15個(gè)月的mPFS與63.9%的顱內(nèi)有效率，提供生存獲益同時(shí)也展示了優(yōu)異的局部緩解率，2022ESMO上報(bào)告的DAISY研究則在進(jìn)一步驗(yàn)證T-DXd對(duì)于HER2高表達(dá)患者療效的同時(shí)，提示其可能對(duì)于低表達(dá)患者同樣具有治療潛力。針對(duì)活動(dòng)性腦轉(zhuǎn)移患者，TUXEDO-1研究中T-DXd得到了73.3%的顱內(nèi)緩解率與14個(gè)月的mPFS，且治療期間患者整體健康狀況保持穩(wěn)定，后續(xù)大樣本量研究如DESTINY-Breast12正在進(jìn)行中，期待進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。

總體而言，針對(duì)穩(wěn)定性腦轉(zhuǎn)移，在ADC類藥物中，T-DXd相比T-DM1顯示出更好的顱內(nèi)療效，T-DXd也因?yàn)镈ESTINY-Breast03研究中的表現(xiàn)得到了2021版ESMO指南的二線治療推薦。針對(duì)活動(dòng)性腦轉(zhuǎn)移，T-DXd也在小樣本臨床研究中體現(xiàn)出生存獲益及顱內(nèi)緩解率，期待后續(xù)進(jìn)一步探索。

張莉莉教授：T-DXd囿于藥物可及性原因，目前僅少數(shù)患者及臨床研究可接受，但臨床研究中T-DXd展示出對(duì)于腦轉(zhuǎn)移病灶的優(yōu)異緩解率，很期待T-DXd在未來的臨床實(shí)踐中得到應(yīng)用。

陳文艷教授：根據(jù)診療經(jīng)驗(yàn)，T-DXd在臨床不良反應(yīng)管理方面較吡咯替尼更具優(yōu)勢，為患者提供較好生存獲益及腦病灶緩解的同時(shí)，也具有較好的安全性。對(duì)于活動(dòng)性腦轉(zhuǎn)移具有較好療效的藥物對(duì)于穩(wěn)定性腦轉(zhuǎn)移療效可能會(huì)更好。

胡夕春教授：目前采用TKI類藥物及ADC類藥物治療腦轉(zhuǎn)移患者療效較好，特別是對(duì)于放療經(jīng)治患者，期待T-DXd正式上市后在臨床實(shí)踐中與其他治療的聯(lián)合為患者帶來更大獲益。

王宏梅教授：放療治療腦轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的總體目標(biāo)包括顱內(nèi)病變的控制、神經(jīng)癥狀的改善、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的保護(hù)，以及生存利益的最大化。

全腦放療（WBRT）多年來都是主流的腦轉(zhuǎn)移治療方案，可顯著降低顱內(nèi)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（78% vs 48%，P<0.001），但WBRT常引起神經(jīng)認(rèn)知功能損傷（NCF），影響生活質(zhì)量，為了規(guī)避WBRT對(duì)海馬體的傷害開發(fā)了海馬回避技術(shù)(HA-WBRT)以減少NCF。立體定向放療（SRT）近年來逐漸成為腦轉(zhuǎn)移局部治療的主要手段，針對(duì)腦部病灶＜4的患者可取得不劣于WBRT的療效且安全性更高。

放療聯(lián)合系統(tǒng)治療的探索近年來取得突破，通過放療打開血腦屏障使得藥物可以對(duì)腦部病灶起效，曲妥珠單抗、曲妥珠單抗-帕妥珠單抗、拉帕替尼與放療的聯(lián)用起到增效效果，T-DM1的聯(lián)合則未起到增效，且增加了放射性腦壞死風(fēng)險(xiǎn)。未來研究者還將進(jìn)一步探索腦放療最佳策略，對(duì)WBRT、SRT的選擇，術(shù)前、術(shù)后的選擇以及劑量、分割方案等進(jìn)行抉擇。

張莉莉教授：既往對(duì)于乳腺癌腦轉(zhuǎn)移首選局部治療，目前新型TKI、ADC類藥物對(duì)腦轉(zhuǎn)移顯示出療效，也作為可選項(xiàng)。放療應(yīng)用時(shí)機(jī)需考慮中樞神經(jīng)病灶與外周病灶對(duì)患者生存質(zhì)量的影響決定治療先后。

陳文艷教授：隨著HER2靶向治療藥物的發(fā)展，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移放療有時(shí)不再為必選項(xiàng)，而當(dāng)腦部病灶成為患者“主要矛盾“時(shí)才優(yōu)先考慮進(jìn)行放療。

尤金強(qiáng)教授：對(duì)于乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)進(jìn)行MDT會(huì)診后決定最好的放療時(shí)機(jī)以保障患者利益。近年來研究指出SRS/SRT相比WBRT并無劣效，顱內(nèi)病灶較多時(shí)也可選擇SRS/SRT，期待大型臨床研究結(jié)果公布以進(jìn)一步驗(yàn)證放療方式的選擇。

胡夕春教授：除腦轉(zhuǎn)移外，放療與系統(tǒng)治療的結(jié)合或還可應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移等病灶的聯(lián)合治療。