一， 肩胛骨骨折手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)：

     1.重建肩胛骨解剖結(jié)構(gòu)，以使各肩袖肌保持在相對于Blick曲線的正常張力來改善患者生物力學(xué)功能以及盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 

      2.共有18塊肌肉起止，或通過肩胛骨，它們附著部位隆起的骨皮質(zhì)給螺釘提供了良好的把持。

      3.肩胛骨邊緣和關(guān)節(jié)盂頸部骨質(zhì)厚且夠堅強(qiáng)，內(nèi)固定常置于此。

      4.肩胛上神經(jīng)必須保護(hù)，且避免牽拉，以免造成肩袖肌無力。肩胛骨外側(cè)緣豐富的血管網(wǎng)保證了血供，故很少發(fā)生骨不愈合。

      二， 改良Judet入路

      患者取側(cè)臥位，沿肩胛岡及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣切開，形似飛鏢故又稱為“飛鏢”切口。切皮前局部注射0.5%布比卡因和腎上腺素可減少皮膚出血。

    如圖4-5，將全厚皮瓣整個掀起，于三角肌與岡下肌之間切開淺筋膜，將三角肌后束自內(nèi)向外側(cè)從岡下肌表面分離，并將之從肩胛岡起點游離如圖4-7，向上掀起該肌肉。暴露岡下肌與小圓肌，通過該肌間隙可充分暴露肩胛骨外側(cè)緣骨折如圖4-9。如果需要暴露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，可通過該肌間隙縱行延長切口切開后方關(guān)節(jié)囊。若要進(jìn)行肩胛骨內(nèi)側(cè)骨塊的顯露，可適當(dāng)游離岡下肌，做內(nèi)側(cè)的有限開窗。如果是2周以上的骨折，需要標(biāo)準(zhǔn)的Judet入路，將岡下肌整個連帶血管神經(jīng)束掀起，來清理并復(fù)位骨折塊。

    三， 微創(chuàng)改良Judet入路

   此入路應(yīng)用于骨折線累計肩胛骨外側(cè)緣及肩胛岡，而未累計內(nèi)側(cè)部。如圖4-11

     該切口類似于標(biāo)準(zhǔn)Jedut,但只有其1/2-1/3，能夠充分暴露肩峰，肩胛岡外側(cè)部，肩胛盂，肩胛頸部。如圖4-13是標(biāo)準(zhǔn)切口與微創(chuàng)改良切口比較。微創(chuàng)切口減小了軟組織損傷，并降低了手術(shù)操作難度。

如圖4-16中，白色五角星標(biāo)記的是掀起的三角肌后束，綠線為岡下肌與小圓肌間隙。此入路可固定肩峰，肩胛骨外側(cè)緣等部的骨折，如圖4-17.

    四，肩胛骨頸及體部骨折的微創(chuàng)入路

    此類型骨折線貫穿肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣如下圖4-18，此時仍采取側(cè)臥位，上肢外展90°。

 如圖4-20，分別在內(nèi)外側(cè)各做約6cm直切口，此類切口時需要兩名助手。外側(cè)切口時應(yīng)小心牽開岡下肌以免損傷肩胛上神經(jīng)，必要時電凝旋肩胛動脈。內(nèi)側(cè)切口下將岡下肌起點部游離，以暴露骨折端。此入路可做下圖4-21內(nèi)固定。微創(chuàng)切口術(shù)后效果圖如4-22。