體外沖擊波碎石術指南（完整版）

Hegw33 2022-11-25 發(fā)布于廣東

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不同的國際協(xié)會提出了自己的尿石癥指南。然而，這些指南重點主要是對尿石癥管理原則的概述，而不是治療技術的細節(jié)。國際尿石癥聯(lián)盟 (IAU) 發(fā)布了一系列關于尿石癥管理的指南。當前的沖擊波碎石術 (SWL) 指南是 IAU 指南系列中的第三個指南，為泌尿科醫(yī)生和技術人員執(zhí)行 SWL 提供了臨床框架。共總結并分級了49條建議，涵蓋以下幾個方面：適應癥和禁忌癥；術前患者評估；術前用藥；放置支架; 術中鎮(zhèn)痛或麻醉；術中體位；結石定位和監(jiān)測；機器和能源設置；術中碎石策略；SWL 后的輔助治療；結石清除評估；并發(fā)癥；和生活質(zhì)量。此處總結的關于 SWL 程序的建議、提示和技巧為泌尿科醫(yī)生和執(zhí)行 SWL 的技術人員提供了重要和必要的指導。

患者總結

對于小于 20 毫米的腎結石和輸尿管結石，沖擊波碎石術 (SWL) 是一種無需手術，即可通過對皮膚施加沖擊波來治療結石的方法。我們對程序技術方面的建議為執(zhí)行 SWL 的泌尿科醫(yī)生和技術人員提供了指導。

前言

尿石癥是泌尿外科最常見的病癥之一，有關管理的建議是臨床醫(yī)生的寶貴工具。包括美國泌尿外科協(xié)會、歐洲泌尿外科協(xié)會和中國泌尿外科協(xié)會在內(nèi)的不同國際協(xié)會都提出了各自的尿路結石指南。然而，重點主要是對尿石癥管理原則的概述。該程序的逐步技術細節(jié)對于泌尿科醫(yī)生指導最佳臨床實踐將更加實用。國際尿石癥聯(lián)盟（IAU）近期發(fā)布了一系列尿石癥管理指南，包括經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）和逆行腎內(nèi)手術（RIRS）指南。目前的沖擊波碎石術 (SWL) 指南是 IAU 尿石癥管理系列中的第三個指南，包括術前評估、程序提示和技巧以及后續(xù)策略，目的是為執(zhí)行 SWL 的外科醫(yī)生和技術人員提供臨床框架。

對于 IAU 關于 SWL 的指南，所有建議均通過對具有高證據(jù)水平的研究的結構化評估進行整理、評價和總結，并于 1984 年 1 月 1 日至 2022 年 1 月 1 日以英文發(fā)表的文獻。全面的文獻檢索涵蓋所有方面使用 PubMed 數(shù)據(jù)庫執(zhí)行SWL。搜索詞包括“沖擊波碎石術”、“沖擊波碎石術”、“ESWL”和“SWL”（圖 1）。我們使用修改后的 GRADE 方法分配了等級推薦 (GR) [5]，據(jù)此，證據(jù)體被指定為 A（高質(zhì)量證據(jù)；高確定性）、B（中等質(zhì)量證據(jù)；中等確定性）或 C（低質(zhì)量證據(jù)；低確定性）的等級。根據(jù)研究性質(zhì)和同質(zhì)性，使用牛津循證醫(yī)學證據(jù)等級中心修改的分類系統(tǒng)對證據(jù)等級 (LE) 進行分級[6]；級別 1 是最高級別，級別 5 是最低級別。

圖 1用于篩選指南參考文獻的 PRISMA 圖。

2 . 指南

2.1 適應癥和禁忌癥

2.1.1 適應癥

直徑達 20 毫米的腎或輸尿管結石或直徑達 15 毫米的下極結石（LE：1，GR：A）。
大于 20 毫米的腎結石或輸尿管結石，用于無法進行內(nèi)窺鏡碎石術或禁忌的情況。然而，可能需要重復 SWL 和 JJ 支架（LE：2，GR：B）。
對于小于 20 毫米的膀胱或尿道結石，SWL 是一種有效且微創(chuàng)的治療選擇（LE：2，GR：B）。

結石負荷始終是影響 SWL 后無石率 (SFR) 的風險因素。上尿路結石的上限值一般為 20 毫米，下極結石的上限為 15 毫米。SWL 下盞的不利解剖學特征包括較長漏斗部、狹窄的漏斗部頸部和銳角漏斗部腎盂角。高密度（≥1000 CT值）的均質(zhì)結石通常對 SWL 具有抵抗力。當皮膚與結石的距離 >100 毫米時，SWL 中結石崩解的可能性會顯著降低。

對于大于 20 毫米的結石，通常不推薦使用 SWL 單一療法；然而，僅當患者渴望避免侵入性操作和/或麻醉并且他們充分了解情況并愿意在需要時重復進行 SWL 和支架置入術時，才可以考慮 SWL。對于大于 20 毫米的結石，采用 PCNL 或 RIRS 可以獲得更高的 SFR，但代價是成本更高且潛在的并發(fā)癥發(fā)生率更高。

對于尺寸小于 20 毫米的膀胱或尿道結石，SWL 是一種有效且微創(chuàng)的治療選擇[14]。還表明，SWL 對于移植腎和異位腎中的結石是安全的，具有可接受的 SFR [15]。應非常小心地控制任何風險因素，以確保腎臟在 SWL 后不會阻塞。

2.1.2 禁忌癥

懷孕（LE：4，GR：B）。
未經(jīng)治療的凝血異常（LE：4，GR：B）。
沖擊波路徑中的腫瘤、動脈瘤或其他重要病理情況（LE：4，GR：B）。
不能控制的尿路感染 (UTI)（LE：3，GR：B）。
結石遠端的解剖性阻塞（LE：4，GR：B）。
未經(jīng)治療或嚴重的高血壓（LE：4，GR：B）。

妊娠期 SWL 與低出生體重、胎盤移位、流產(chǎn)和電離輻射的潛在危害有關，因此是禁忌的。未經(jīng)治療的凝血異常會顯著增加腎周和包膜下血腫的風險，因此服用藥物的患者絕對禁忌 SWL。在所有情況下，在 SWL 之前都必須進行尿液分析。如果存在菌尿和/或膿尿（尤其是亞硝酸鹽檢測呈陽性），則應在 SWL 前根據(jù)尿培養(yǎng)敏感性試驗對患者進行治療[20]。據(jù)報道，嚴重或未經(jīng)治療的高血壓（舒張壓 >90 mm Hg）會增加 SWL 后腎周血腫形成的風險。在整個 SWL 程序之前和期間，應適當評估和控制患者的血壓。如果采取適當?shù)募夹g預防措施，裝有起搏器的患者可以接受 SWL。

2.2 術前患者評估

2.2.1 尿液分析和尿液培養(yǎng)敏感性試驗

建議在 SWL 之前進行尿液分析和尿液培養(yǎng)敏感性試驗（LE：3，GR：B）。

在任何 SWL 程序之前，應在所有情況下進行尿液顯微鏡檢查和尿液培養(yǎng)測試（如果需要）。術前尿液檢查中存在菌尿，代表術后并發(fā)癥的潛在風險，SWL 前的任何 UTI 都應使用適當?shù)目股剡M行充分治療?？梢栽?SWL 程序當天進行尿液試紙測試，以排除潛在的 UTI。

2.2.2 。SWL 前成像

建議在 SWL 之前進行非對比計算機斷層掃描 (NCCT)（LE：3，GR：B）。

腎-輸尿管-膀胱 (KUB) X 線和超聲檢查足以評估結石負荷以及腎積水的存在和程度，并在 SWL 前區(qū)分射線可透和不透射線的結石。它們對于概述 SWL 適應癥和選擇 SWL 的成像模式也是必不可少的。NCCT 成像可以準確確定結石負荷、結石密度、皮膚與結石的距離、尿路擴張的存在和程度，以及腎實質(zhì)的形態(tài)學狀態(tài)。此外，對比增強 CT 可以提供結石位置和腎臟集合系統(tǒng)解剖的詳細信息，特別是在復雜情況下，如腎盞憩室和實質(zhì)鈣化。

2.3 。術前用藥

2.3.1 ?？股仡A防和 UTI 治療

尿液無菌的患者無需預防性使用抗生素（LE：1，GR：A）。
對于尿培養(yǎng)陽性的患者，應根據(jù)培養(yǎng)-抗菌譜測試結果（LE：5，GR：A）給予抗生素。

對于在 SWL 前尿液培養(yǎng)和敏感性模式呈陽性的患者，應始終使用適當?shù)目股剡M行預處理[7]。然而，抗生素的最佳給藥時間尚未得到很好的研究。

對于尿液無菌的病例，在 SWL 之前預防性使用抗生素可能是不必要的[29]。但是，對于有腎造瘺管的患者來說，這絕對是必要的。在有內(nèi)部支架的患者中，抗生素可能偶爾但并非總是必需的。對于細菌負荷風險較高的病例，例如留置導尿管或感染結石的患者，應始終使用抗生素[30] , [31]。

2.3.2 ?？寡ㄖ委煿芾?/span>

需要與患者的初級保健醫(yī)生協(xié)商中斷抗血栓治療，以最大限度地降低接受 SWL 的患者圍手術期出血和血腫形成的風險（LE：4，GR：A）。
應與適當?shù)膶＜矣懻摃簳r停止或橋接抗血栓治療（LE：5，GR：A）。

SWL 被歸類為具有高出血風險的手術。需要中斷抗血栓治療，以盡量減少出血并發(fā)癥，例如長期肉眼血尿和腎周血腫。然而，還必須考慮與停止抗血栓治療相關的風險，包括血栓栓塞。這種考慮主要取決于患者的臨床特征、原發(fā)疾病、停藥持續(xù)時間和接受的治療. 應與負責合理方法的專家詳細討論暫時停止或橋接抗血栓治療。

對于接受抗凝治療的患者，建議停用口服抗凝劑；只有血栓栓塞事件風險高的患者才需要橋接。停止抗凝治療的時間主要取決于維生素 K 拮抗劑（華法林、醋硝香豆素）的國際標準化比率值和直接口服抗凝劑（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的腎功能，如表 1所列。SWL 后 48-72 小時可重新開始口服抗凝治療。

表 1手術前通常停止抗凝的時間

藥物類	范圍	術前抗凝中斷時機
直接口服抗凝藥	腎功能
達比加群酯	CrCl <50 毫升/分鐘	4天
	CrCl 50–79 毫升/分鐘	3天
	CrCl ≥80 毫升/分鐘	2天
利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班	CrCl 15–30 毫升/分鐘	3天
	CrCl ≥ 30 毫升/分鐘	2天
維生素K拮抗劑	國際標準化比率
醋硝香豆素	<2	2天
	2–3	3天
	>3	4天
華法林	<2	4天
	2–3	5天
	>3	6天

CrCl = 肌酐清除率。

對于進行一級預防的抗血小板治療的患者，應在 SWL 前 7-10 天停用阿司匹林[32]、[35]。對于低血栓形成風險的患者，應在 SWL 前停止抗血小板治療（阿司匹林 7-10 天，替格瑞洛 3-5 天，氯吡格雷 5 天，普拉格雷 7 天）[35]，[44]。最后，對于具有中度至高度血栓形成風險的患者，應推遲 SWL 手術，直至血栓形成風險較低[36]?？寡“逯委熆稍?48-72 小時后重新開始。

2.3.3 圍手術期補液

對于腎結石的 SWL（LE：2，GR：B），推薦使用利尿劑和水化。

在 SWL 之前使用利尿劑（速尿）并在 SWL 期間連續(xù)輸注 0.9% 生理鹽水可以提高腎結石清除率。結石周圍的液性有助于更好地碎裂腎結石。

2.4 放置支架

對于接受 SWL 的患者（LE：1，GR：A），不常規(guī)推薦放置支架。

常規(guī)預置支架不會帶來增加 SFR 的好處，也不會減少 SWL 后對輔助治療的需求。此外，預置支架可能會誘發(fā)更多的下尿路癥狀 (LUTS) 。然而，有證據(jù)表明，支架置入術可降低石街的發(fā)生的風險。由于石街的發(fā)生率隨著結石的大小而增加，因此對于直徑 >20 毫米或結石表面積 >200–300 毫米2的結石，可以考慮預置支架。無論結石大小如何，對于虛弱患者來說，放置支架都是一種合理的預防措施，可以避免急性輸尿管梗阻的風險。

2.5 術中鎮(zhèn)痛和麻醉

在 SWL 治療期間必須進行充分的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛（LE：1，GR：A）。
非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)、阿片類藥物和簡單鎮(zhèn)痛藥均能在 SWL 期間提供充分或合理的鎮(zhèn)痛作用 (LE: 2, GR: B)。
SW 期間應使用心電圖 (ECG) 記錄和吸氧（LE：5，GR：C）。

對于大多數(shù)接受 SWL 治療的患者來說，靜脈鎮(zhèn)靜是一種合適的疼痛管理方案。全身麻醉是 SWL 的另一種安全選擇，并且可能會導致更高的 SFR，因為它可以更好地瞄準目標，從而實現(xiàn)有效的碎裂。全身麻醉是嬰幼兒或極度焦慮患者的首選策略。SWL 中的局部麻醉提供與全身鎮(zhèn)痛藥相當?shù)奶弁纯刂?，并減少對鎮(zhèn)痛劑補充的需求[。事實證明，使用 NSAID 藥物進行預處理可有效減少進一步服用止痛藥和鎮(zhèn)靜藥的需要. 包括視聽或音樂干擾在內(nèi)的補充療法似乎在降低 SWL 期間的鎮(zhèn)痛要求和患者焦慮方面具有可接受的優(yōu)勢。然而，證據(jù)質(zhì)量很差，而且大多數(shù)研究僅為單臂病例系列。心電圖記錄應在 SWL 期間進行，以檢測可能由沖擊波產(chǎn)生期間建立的電磁場引起的心律失常。此外，使用吸氧來避免某些鎮(zhèn)痛藥可能出現(xiàn)的低氧飽和度可能是明智的。

2.6患者體位、結石定位和監(jiān)測

2.6.1 患者體位

如果可以使用over-table和under-table沖擊波發(fā)生器，則無論結石位置如何，最好采用穩(wěn)定的仰臥位 (LE: 3, GR: A)。
如果沒有over-table沖擊波發(fā)生器，俯臥位適用于遠端輸尿管結石和骨盆內(nèi)的結石（LE：1，GR：A）。

腎臟的呼吸運動和患者偶爾的運動可能會導致結石移出沖擊波焦點，從而降低崩解率，因此穩(wěn)定舒適的患者體位對于 SWL 期間的最佳結石碎裂至關重要. 護頸器、護膝器、楔子和扶手都是有助于穩(wěn)定患者位置的配件。使用同時提供桌下和桌上位置的碎石機，患者可以在仰臥位對所有結石位置進行治療。由于髂嵴阻擋沖擊波，如果碎石機頭是可移動的并且可以位于工作臺上方，則位于 L4 以下輸尿管的結石需要沖擊波頭的腹側或腹外側位置。對于沖擊波頭位于桌子下方的碎石機，患者必須以俯臥位進行治療。腹部壓縮帶可用于減少呼吸引起的結石（腎臟）運動，從而提高結石碎裂的療效]. 一項薈萃分析表明，SWL 對于遠端輸尿管結石，仰臥位治療可能是首選，因為與俯臥位相比，這種方法可以增加 SFR 。然而，始終需要根據(jù)個人情況選擇患者體位。

2.6.2 。結石定位和沖擊波頭定位

應用透視法或超聲來監(jiān)測結石定位（LE：2，GR：A）。
沖擊波頭應根據(jù)結石位置和成像方式定位（LE：3，GR：A）。
在整個治療過程中應定期重新確認結石定位（LE：3，GR：A）。

盡管研究表明在 SWL 期間超聲在檢測尿路結石方面與透視法一樣有效，但超聲引導下的 SWL 被認為更困難[。一些帶有自動化系統(tǒng)的新型碎石機似乎具有更高的功效并縮短了學習曲線[64]. 熒光檢查的使用更為常見，但使用超聲波檢查射線可透的結石可能是有利的，并且可以避免不必要的電離輻射暴露。超聲監(jiān)測還允許在整個過程中進行實時成像。然而，由于存在腸氣和缺乏解剖學標志，超聲檢查輸尿管中段結石的準確性較低。在未擴張的收集系統(tǒng)或留置輸尿管支架的情況下，輸尿管中段結石的檢測尤其困難。沖擊波頭的定位將根據(jù)所使用的成像技術和結石位置而有所不同。臺下發(fā)生器用于治療最多至第四腰椎的大多數(shù)上尿路結石。在仰臥位治療第四腰椎遠端的輸尿管結石時，頭枕臥位可能更優(yōu)/更有利。

由于目標結石可能會移出患者的沖擊波焦點或結石移動，因此應在整個治療過程中定期重新確認沖擊波焦點（目標）。如果患者明顯移動，則必須立即重新檢查結石定位。否則，應定期檢查結石位置，例如，每 300-500 次電擊或在使用超聲波時連續(xù)檢查。

2.6.3。輻射暴露管理

治療期間應考慮透視時間、距離、模式設置和屏蔽，以減少患者的輻射暴露（LE：3，GR：A）。
使用透視時應采取預防措施以減少輻射暴露（LE：3，GR：A）。

使用透視時，泌尿科醫(yī)師應根據(jù)合理可達到的最低 (ALARA) 原則采取所有必要的預防措施，以減少電離輻射暴露[68]、[69]。較短的曝光時間直接限制了輻射劑量，而患者與輻射源之間的距離越大，曝光量就減少了距離的平方。用于屏蔽電離輻射的鉛也是減少輻射暴露的有效方法. 使用電離輻射設備時，盡可能使用屏蔽是至關重要的。其他減少輻射劑量的措施包括間歇性熒光檢查、使用準直器、一旦發(fā)現(xiàn)結石就減少輻射野、保留最后一張圖像、避免圖像放大、應用劑量水平設置、脈沖熒光檢查和聚焦關于培訓操作員對 ALARA 的認識。使用超聲波還可以避免患者和工作人員受到輻射。

2.7 。機器和能量設置

根據(jù)個案的特點調(diào)整沖擊波參數(shù)（LE：3，GR：A）。
從低能量沖擊波開始，然后緩慢上升到所需的能量水平（LE：1，GR：A）。
建議使用低沖擊波頻率以減少腎血管和組織損傷并更好地碎石（LE：1，GR：A）。

崩解效果是累積的，取決于傳遞的能量。沖擊波的數(shù)量和每個沖擊波傳遞的能量決定了總能量劑量。必須避免過度治療，因為副作用的風險也與總能量劑量直接相關。最常見的是 2000-4000 次沖擊波被認為是上限。分解結石所需的總能量在很大程度上取決于其大小、位置、硬度和成分，以及肥胖和其他風險因素。非常肥胖的患者可能需要額外的能量。在某些情況下，治療可能需要較少數(shù)量的沖擊波。這種方法應該適用于患有糖尿病、年齡 >65 歲、腎功能受損或腎積水的病例，尤其是兒科患者。建議使用低能量沖擊波進行預處理。用 100-500 次低能量沖擊波進行預處理，并在沖擊波的臨床劑量之前暫停 3 分鐘，從而在接受治療的腎臟中引起血管收縮反應。然而，當使用 SW 電壓斜坡時，這種保護的潛在機制是未知的。

腎組織的損傷和由此產(chǎn)生的血腫可能是由空化效應引起的，沖擊波的拉伸應力可能會在血液中產(chǎn)生小的氣泡。一些研究表明，更高的聲能和更高的脈沖重復頻率會導致更強的空化氣泡。較低的沖擊波速率可降低空化效應和隨后的組織損傷風險。在高頻模式下，這些氣泡在下一次電擊發(fā)射時仍然存在。氣泡可以吸收能量并積累，導致 SWL 功效降低。以較慢的速度，氣泡在沖擊之間消散并允許更有效的結石粉碎[。

2.8 。術中碎石策略

無氣泡耦合區(qū)域對于實現(xiàn)良好和高效的能量傳輸非常重要（LE：2，GR：A）。
應避免目標軌跡中的腸氣（LE：5，GR：C）。

從波源到患者的沖擊波傳輸，無氣泡耦合是成功 SWL 的最關鍵問題之一。結果表明，當只有 2% 的耦合區(qū)域含有氣泡時，結石破碎效率降低了 20-40% 。在初始耦合時，一些氣泡可能不可避免地被困在水墊和患者皮膚之間的界面中。通過用手輕輕擦拭患者和充氣水墊之間的區(qū)域，可以輕松去除這些氣泡]. 親水凝膠可用于偶聯(lián)。已經(jīng)開發(fā)出使用攝像機的設備來檢查傳輸區(qū)域是否沒有氣泡以及耦合是否最佳。

2.9 。SWL 后的輔助治療

2.9.1 。藥物排泄療法

使用 α 受體阻滯劑（如坦索羅辛）可改善 SWL 后的結石排出（LE：1，GR：A）。

盡管結果相互矛盾，但大多數(shù)隨機對照試驗和幾項薈萃分析證實，在 SWL 治療輸尿管或腎結石后使用 α 受體阻滯劑可改善結石排出。使用 α 受體阻滯劑還可以減少對額外止痛藥的需求[88] , [89]。α-受體阻滯劑的類型與排出率無關。

2.9.2 。體位排出療法

機械敲擊和利尿劑治療可以幫助 SWL 后結石碎片的通過并改善 SFR（LE：2，GR：B）。

Meta 分析結果表明，機械敲擊、強制利尿、身體倒轉 (PDI) 和外部物理振動結石 (EPVL) 是安全有效的方法，有助于清除 SWL 后的結石碎片，尤其是對于下極結石。

2.9.3 。重復SWL

重復 SWL 是治療上尿路結石的另一種方式(LE: 3, GR: B)。
腎結石的兩次 SWL 療程之間的時間間隔不應少于 1-2 周。對于輸尿管結石，1 天的間隔可能就足夠了（LE：5，GR：B）。

重復 SWL 是 SWL 失敗后的替代方式，即使再治療的 SFR 會受到影響。腎挫傷通常在至少 1-2 周內(nèi)好轉，因此腎結石需要兩次 SWL 療程之間至少間隔 1-2 周。沒有證據(jù)表明輸尿管結石的 SWL 會導致腎血腫，因為目標區(qū)域沒有腎實質(zhì)受累。對于輸尿管結石，SWL 治療之間間隔 1 天可能就足夠了。

2.9.4 。輸尿管鏡檢查持續(xù)存在的梗阻碎片

輸尿管鏡檢查可被視為 SWL 后持續(xù)存在的梗阻碎片的治療選擇（LE：5，GR：B）。

嵌入輸尿管粘膜的多個小碎片通常與輸尿管狹窄的后續(xù)發(fā)展有關。應通過內(nèi)窺鏡清除引起阻塞的碎片。輸尿管鏡檢查是一種安全有效的手術，成功率適中，SWL 后持續(xù)存在的梗阻碎片并發(fā)癥發(fā)生率低。

2.10 。結石清除評估

KUB X 線和超聲足以評估 SWL 后的結石清除，而低劑量 CT 可提供關于結石清除狀態(tài)的最準確信息（LE：2，GR：A）。
評估結石清除的時間點應為術后 2-3 個月（LE：3，GR：A）。

在大多數(shù)研究中，SWL 后的清除被定義為完全沒有碎片。KUB X 射線和超聲檢查通常足以檢測不透射線或不透射線的結石[；推薦對選定的患者進行 KUB X 線聯(lián)合超聲檢查。超聲檢查不會使患者暴露在輻射下，但結石信息的準確性有限。低劑量 CT 可提供有關無結石狀態(tài)的最準確信息[106]。評估時間點應為 SWL 后 2-3 個月。然而，重要的是，后續(xù)檢查的時間取決于個體臨床情況。

2.11 并發(fā)癥

SWL 后并發(fā)癥的發(fā)生率由三個主要因素決定：結石碎片的形成和排出；感染; 以及對腎臟和非腎臟組織的影響。據(jù)報道，SWL 后 Clavien I-II 級并發(fā)癥發(fā)生率為 18.4%，Clavien III-IV 級并發(fā)癥發(fā)生率為 2.5% 。

2.11.1血腫

SWL 后血腫形成的危險因素包括使用抗血小板藥物、未控制的高血壓和糖尿病[（LE：4，GR：A）。

據(jù)報道，超聲檢測到的腎周或腎內(nèi)血腫的發(fā)生率為 0.1% 至 0.6%。血腫的可能性隨著患者年齡的增長而增加。SWL 后可能發(fā)生胃腸道損傷。雖然發(fā)生率很低，但結腸、胰腺、肝臟和脾臟都可能發(fā)生血腫形成。這不僅與沖擊波的數(shù)量和功率有關，還與患者的體位有關。大多數(shù)血腫沒有臨床癥狀。SWL 后的血腫通常采用保守治療，會自行吸收。如果血腫形成導致臨床情況不穩(wěn)定，則可能需要進行栓塞或手術等干預。

2.11.2 出血

使用低頻沖擊波可以減少 SWL 后的出血并發(fā)癥（LE：2，GR：A）。

血尿是 SWL 后的常見表現(xiàn)：幾乎所有患者在 SWL 后都會出現(xiàn)血尿，但大多數(shù)情況是自限性的。組織損傷和隨后的出血隨著沖擊波頻率的增加而增加。減少沖擊波給藥頻率，不僅可以減少出血的發(fā)生，而且對結石的碎裂起到積極作用[82]。推薦的標準頻率約為 80–90 波/分鐘。然而，研究發(fā)現(xiàn)，60 次沖擊波/分鐘的頻率在治療遠端輸尿管結石方面優(yōu)于 80 次沖擊波/分鐘，同時減少了出血并發(fā)癥。在SWL應用的早期階段，皮下出血也是 SWL 后的并發(fā)癥。然而，SWL 技術的改進意味著這種并發(fā)癥現(xiàn)在很少發(fā)生。

2.11.3 發(fā)熱

尿培養(yǎng)陽性和尿路梗阻與 SWL 后較高的感染和發(fā)熱風險相關（LE：4，GR：A）。

發(fā)熱主要由 SWL 之后或期間的感染引起。SWL 本身可能導致腎臟損傷和血管損傷，進而促進尿液細菌遷移到血液中。這可能會導致感染加重、發(fā)燒和敗血癥。此外，一些結石含有細菌，這些細菌會釋放到尿液中，并在血管損傷的情況下被身體進一步吸收。大約 1-4% 接受 SWL 的患者經(jīng)歷了 steinstrasse 形成，這也可能導致輸尿管梗阻伴發(fā)熱和繼發(fā)感染。當術前尿培養(yǎng)陽性或存在尿路梗阻時，感染的風險大大增加。然而，如果測試證實尿液在 SWL 前無菌，則患者無需常規(guī)使用抗生素。

2.11.4 疼痛

非甾體抗炎藥和 α 受體拮抗劑聯(lián)用可緩解由小碎片通過引起的 SWL 后的疼痛（LE：2，GR：A）。
PDI 和 EPVL 可主動排出結石碎片，從而最大限度地減少 SWL 后疼痛（LE：2，GR：B）。

SWL 后的疼痛或腎絞痛主要是結石碎片通過導致尿路急性阻塞的結果，發(fā)生率為 2–5%。結石負荷、輸尿管通暢和使用的能量設置是 SWL 后疼痛和腎絞痛的危險因素。NSAID 是緩解 SWL 后腎絞痛疼痛的一線選擇。NSAID 與 α 受體拮抗劑聯(lián)合使用可能更好地緩解疼痛、對抗腎絞痛和促進結石碎片的排出。還需要增加液體攝入量和適度運動，PDI 和 EPVL 可能會導致主動排出，從而最大限度地減少由結石碎片通過引起的 SWL 后疼痛。

2.11.5 石街形成

大結石負荷是 SWL 后石街形成的一個危險因素（LE：1，GR：A）。
對于尺寸小于 20 毫米的結石（LE：2，GR：A），不需要內(nèi)部支架來預防石街。
對于解剖學或功能性孤立腎結石 >20 mm 的患者，應考慮放置支架（LE：2，GR：A）。

在SWL之后，有5-10%的病例出現(xiàn)了石街。在SWL之后，較大的結石負荷是石街的風險因素。無論是否存在內(nèi)支架，石石的風險隨著結石負荷的增加而增加。在結石大于20mm的患者中進行SWL前支架植入可降低石街的風險，也可降低石街患者出現(xiàn)急性臨床癥狀的風險。

建議對石街患者進行保守治療。然而，如果碎片的通過延遲超過 2 周，如果任何阻塞是中度的，或者如果有大于 5 毫米的結石碎片，則需要重復 SWL。在確認臨床癥狀惡化、梗阻或感染的情況下，需要進一步的輸尿管鏡檢查或經(jīng)皮腎造口術以解除梗阻和控制感染。

2.11.6長期不良反應

幾乎沒有高級證據(jù)支持 SWL 后長期不良反應的假設（LE：1，GR：A）。

盡管一些回顧性研究和病例報告已經(jīng)揭示了SWL后患者的并發(fā)癥，這些論文大多是很久以前發(fā)表的。此外，后來的研究報告了相反的結果，因此對于 SWL 的長期不利影響存在爭議。遺憾的是，幾乎沒有高水平的證據(jù)來證實 SWL 后長期不良反應的假設。由于結石病是一種慢性疾病，因此很難將不良事件與患者自身的自然病史區(qū)分開來，也很難區(qū)分這些事件是否是 SWL 的結果。事實上，隨著 SWL 機器技術的進步和 SWL 經(jīng)驗的增加，潛在的長期不良反應，包括高血壓、糖尿病、慢性腎病和生育能力下降，不再被懷疑與 SWL 相關[。

2.12SWL 后的生活質(zhì)量 (QOL)

較短的治療持續(xù)時間、較少的疼痛以及希望在沒有全身或區(qū)域麻醉的情況下無創(chuàng)地移除結石導致 SWL 后患者的 QOL 更高（LE：2，GR：A）

盡管 SWL 后患者的身體機能和 QOL 得分較低，但與輸尿管鏡檢查和 PCNL 相比，SWL 仍然是對 QOL 影響最小的治療方法。較短的治療持續(xù)時間、較少的手術疼痛以及希望在沒有全身麻醉或區(qū)域麻醉的情況下無創(chuàng)移除結石的愿望導致 SWL 后患者的 QOL 更高。結石較大 (>20 mm) 的患者由于較高的再治療率以及相對較大的結石碎片通過期間的腎絞痛，往往會導致 QOL 受損。然而，≤2 mm 的殘留碎片對 QOL 幾乎沒有影響。對于中度結石負荷的患者，預置支架不會導致 SWL 后更高的 SFR，但與 LUTS、血尿和 UTI 相關[141]，因此會降低 QOL。

3 . 結論

SWL 是針對 <20 毫米的結石的行之有效的程序。此處總結的有關 SWL 的建議、提示和技巧應該為泌尿科醫(yī)生和技術人員執(zhí)行 SWL 提供重要指導。

作者貢獻：Kemal Sarica 可以完全訪問研究中的所有數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)的完整性和數(shù)據(jù)分析的準確性負責。

研究概念和設計：Zeng, Sarica。

資料獲取：鐘.

數(shù)據(jù)分析與解讀：Zhong，Zeng。

起草手稿：Zeng, Zhong, Chaussy, Tiselius, Xu, Turney, Turk, Tailly, Preminger, Akpinar, Petrik, Bernardo, Wiseman, Farahat, Budia, Jones, Beltran Suarez, De Marco, Mazzon, 呂, Natchagande, Guven ，易卜拉欣，徐，謝，葉，薩里卡。

對重要知識內(nèi)容手稿的重要修改：Tiselius、Preminger、Mazzon、呂、葉。