范繼東，谷松

遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847

摘要:《傷寒論》中“陽浮而陰弱”中陰陽的具體指代應(yīng)為尺脈與寸脈，“陽浮而陰弱”當為“寸浮而尺弱”。陽脈即寸脈，主表主陽;陰脈即尺脈，主里主陰。寸浮而尺弱，為里氣不足，邪侵肌表之象，故以桂枝湯養(yǎng)胃生津，同時配合熱稀粥以扶正祛邪。張仲景陰陽脈并不是指代病機，而是傳承于《難經(jīng)》的陰陽脈法。陰陽脈法以關(guān)為界，關(guān)前診察人體之上與表，關(guān)后診察人體之下與里，并結(jié)合陰陽二部的脈象，通過診察人體之氣血狀態(tài)來判斷表里、上下的邪正盛衰，尤其適合指導外感病的診斷及治療。

關(guān)鍵詞:陰陽脈法;“陽浮而陰弱”;尺脈;寸脈;桂枝湯;傷感病;《傷寒論》;《難經(jīng)》;張仲景

DOI:10． 16368 /j． issn． 1674 － 8999． 2022． 05． 166

中圖分類號:Ｒ222． 19 文獻標志碼:A 文章編號:1674 － 8999(2022)05 － 0905 － 05

    脈診作為中醫(yī)四診的重要組成部分，歷來為醫(yī) 家所重視。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中， 涉及脈診的條文占全文三分之一以上，為仲景辨證 施治的重要依據(jù)［1］ ?！秱s病論》中脈象的描述 方式較為豐富，其中有以“陰陽”命名者，如《傷寒 論》第 12 條: “太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā); 陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。本條詳細地描述了太陽中風證的癥狀及脈象表現(xiàn)。桂枝湯為“群方之 首”，其類方貫穿《傷寒雜病論》全文，因此本條文為 歷代學者研究桂枝湯的重點原文［2］。其中“陽浮而陰弱”作為桂枝湯證的脈象表現(xiàn)，對于桂枝湯的臨 床應(yīng)用具有重要的指導意義。而“陽浮而陰弱”之中所隱藏的“陰陽脈法”更是仲景脈學的重要組成 部分。 

1 “陽浮而陰弱”的含義 

    “陽浮而陰弱”的具體含義，歷代醫(yī)家存在多種 解釋。成無己認為: “陽以候衛(wèi)，陰以候榮。陽脈浮 者，衛(wèi)中風也; 陰脈弱者，榮氣弱也”，提出陰陽指脈 象而言，陽脈主候衛(wèi)氣，陰脈主候榮氣，但并未指出 “陰陽”的具體含義［3］。方有執(zhí)認為: “關(guān)前陽，外為 陽，衛(wèi)亦陽也……關(guān)后陰，內(nèi)為陰，榮亦陰也”，提出 關(guān)前為陽，主候衛(wèi)與外，關(guān)后為陰，主候榮與里［4］。 吳謙等人提出: “陰陽指榮衛(wèi)而言，非指尺寸浮沉 也”，并根據(jù)《難經(jīng)》理論認為，榮衛(wèi)為心肺所主，其 脈象皆輕取可得，營衛(wèi)之脈皆在浮位，故稱“陽浮”。 而“陰弱”指“榮分之浮較之衛(wèi)分之浮，則無力而 弱”，故“陽浮而陰弱”［5］ ?！秱撜Z譯》認為，陽浮 而陰弱中的陰陽指脈象的輕按與重按，“輕按見浮 脈為衛(wèi)陽浮盛，重按見弱脈為營陰不足”，其本質(zhì)仍 為浮沉之意［6］。李克紹認為，“陽浮而陰弱”非指脈 象而言，而是直言病機，為“衛(wèi)陽外浮，營陰內(nèi)弱”之 意，楊世權(quán)、彭光超、李俊純等亦持此觀點［7］。而新世紀二版《傷寒學》教材則提出了“陽浮而陰弱”既指病機又指脈象，脈象中的陰陽，指浮沉而言［8］。 綜上可見，對于“陽浮而陰弱”，有認為指病機而言者，有認為指脈象而言者，亦有認為是以脈象代 指病機者。其中，病機指“衛(wèi)陽外浮，營陰內(nèi)弱”，此觀點較為一致。而對脈象中的“陰陽”的具體指代 對象則觀點不同，大概有“寸尺”“浮沉”“榮衛(wèi)”三 種觀點［9］。 

2 陰陽脈的含義 

    筆者認為，《傷寒雜病論》為仲景個人著作，其理論應(yīng)具有較高的統(tǒng)一性，不應(yīng)前后矛盾。關(guān)于仲 景脈法中陰陽的含義，各家注解往往于此處通，于彼處則不通。如第 12 條“陽浮而陰弱”的注解，其陰陽的含義于本條經(jīng)文中尚可自圓其說，但驗之于其他經(jīng)文，則難以解釋，或許與仲景本意相違。若陰陽指沉取或浮取而言，那么“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈”與“風溫為病，脈陰陽俱浮”兩條中的 “陰浮”，則應(yīng)解釋為沉取得浮脈，與浮脈的輕取即得相矛盾，于理不通。 《傷寒論·辨脈法》中，已經(jīng)明確提出“陽脈”與 “陰脈”的概念，并指出了兩者的具體內(nèi)涵?！皢栐? 病有灑淅惡寒而復(fù)發(fā)熱者何? 答曰: 陰脈不足，陽往 從之; 陽脈不足，陰往乘之。曰: 何謂陽不足? 答曰: 假令寸口脈微，名曰陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅 惡寒也，曰: 何謂陰不足? 答曰: 假令尺脈弱，名曰陰 不足，陽氣下陷入陰中，則發(fā)熱也。”在本段中，回答 “陽脈不足”和“陰脈不足”的具體含義時，已明確將 “陽脈”與“陰脈”解釋為“寸脈”與“尺脈”?？梢?， 仲景可能將“陰陽”作為“尺脈”與“寸脈”代名詞而 應(yīng)用于脈象描述中。因此，筆者認為“陽浮而陰弱” 當為“寸浮而尺弱”。陽脈即寸脈，主表主陽; 陰脈 即尺脈，主里主陰。寸浮而尺弱，為里氣不足，邪侵 肌表之象，故桂枝湯以姜棗養(yǎng)胃生津，同時配合熱稀 粥，以扶正祛邪［10］。

    而將“陰陽”作“寸尺”解，于其 他條文中亦能解釋得通，可以佐證此觀點的正確性。 如太陽傷寒證，“脈陰陽俱緊”，為邪氣充盛，里氣不 虛之象，故以麻黃湯發(fā)汗解表; 風溫病，“脈陰陽俱 浮”，為邪熱熾盛，充斥內(nèi)外，故寸尺皆表現(xiàn)為浮脈。 3 陰陽脈法溯源 《傷寒雜病論》中將寸口脈分為尺、寸兩部，并 以陰陽分類的診脈方法，筆 者 將 其 稱 為“陰 陽 脈 法”?！瓣庩柮}法”并非仲景首創(chuàng)，而是源出于《黃帝 內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》。關(guān)于陰陽脈法的實質(zhì)，除了《傷寒雜 病論》原文可以作為其理論依據(jù)之外，更可以在《黃 帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中找到其來源。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈診為遍診法，提出了脈診中“寸” 與“尺”的概念，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“寸”與“尺”分 別指的是寸口脈與尺 膚，并未將寸口脈分部［11］。 《難經(jīng)》首次提出“獨取寸口”的概念，從診脈部位 上，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》遍診法進行了簡化，舍棄了諸多 診脈部位，保留寸口脈診。為了使簡化后的脈診方 法仍然能獲得較為全面的信息，彌補其他脈診部位 舍棄之后獲取信息的不足，將寸口脈診細化而分部， 以診察陰陽、五臟六腑、十二經(jīng)脈。

    其分法有兩種: 一種將 寸 口 脈 分 為 寸、關(guān)、尺 三 部，一 直 沿 用 至 今［12］; 一種將寸口脈分為二部，寸脈指關(guān)前，尺脈指 關(guān)后，關(guān)為寸脈與尺脈之界限，不占長度。而《難 經(jīng)》寸口的陰陽二部診脈法，即為《傷寒論》陰陽脈 法的源頭［13］。 《難經(jīng)》云: “尺寸者，脈之大要會也。從關(guān)至尺 是尺內(nèi)，陰之所治也; 從關(guān)至魚際是寸內(nèi)，陽之所治 也”，“關(guān)之前者，陽之動也……關(guān)之后者，陰之動 也”，可見《難經(jīng)》將寸口脈分為尺寸兩部，分別診察陰陽二氣。錢會南將《難經(jīng)》這種以尺寸分陰陽的 脈診方法，命名為尺寸陰陽脈法，以寸關(guān)尺之關(guān)為分 界。關(guān)前即寸部，所治為陽; 關(guān)后即尺部，所治為陰。 此種脈法不僅是診察病位陰陽的根據(jù)，更重要的是用以診察陰陽相乘，以及陰陽盛衰等陰陽失調(diào)病機。 《難經(jīng)·五十八難》云: “中風之脈，陽浮而滑，陰濡 而弱; 濕溫之脈，陽浮而弱，陰小而急; 傷寒之脈，陰 陽俱盛而緊澀; 熱病之脈，陰陽俱浮，浮之而滑，沉之 散澀”。錢會南以此段經(jīng)文為依據(jù)，認為按尺寸分 辨陰陽，可以診斷鑒別不同類型的外感熱病，為疾病 陰陽病機的辨析提供脈診資料［14］。 

4 《傷寒雜病論》陰陽脈法闡釋 

    仲景繼承了《難經(jīng)》的寸口脈法，并將其應(yīng)用于 臨床實踐中。其中，陰陽脈法被廣泛地應(yīng)用于外感 病的診療當中?，F(xiàn)將仲景《傷寒論》《金匱要略》中 涉及的陰陽脈法原文進行闡釋［15］。 

4． 1 陰陽脈法在外感病中的應(yīng)用 

4． 1． 1 陽脈澀，陰脈弦 

    《傷寒論》第 100 條曰: “陽脈澀，陰脈弦”，指寸脈澀滯不利，尺脈弦急，為 氣血不足，下焦氣機凝滯之象，故“法當腹中急痛”， 小建中湯或小柴胡湯證皆可見此脈象。小建中湯溫 中補虛，緩急止痛?；颊邭庋蛔?，脈道失充，故而 寸脈澀滯，血虛筋脈失養(yǎng)，加之陰寒凝滯腹部，故而 尺脈弦急［16］。而小柴胡湯證為本虛標實之證，人 參、甘草、大棗可補中氣之不足; 用大量柴胡，行氣之 功殊勝。小柴胡湯的或然證中亦有腹痛之證。仲景 提出小柴胡湯證出現(xiàn)腹痛之時要去黃芩加芍藥，以 防黃芩苦寒、凝滯血脈，加芍藥和血止痛。中氣不 足，加之氣機郁滯，無以奉上，可見上部之寸脈澀滯; 腹部氣血郁滯，亦可見陰脈之弦。故仲景提出，出現(xiàn) “陽脈澀、陰脈弦”的脈象之時多見腹痛之癥，可先 予小建中湯，若不瘥再予小柴胡湯［17］。 

4． 1． 2 脈陰陽俱停 

    《傷寒論》第 94 條曰: “太陽病未解”，而出現(xiàn)“陰陽俱停”的脈象表現(xiàn)，寸尺脈皆 沉伏不見，仲景認為此為愈戰(zhàn)汗而解之象。此時正 邪相爭，正氣郁極而欲伸，故脈象沉伏似停。“但陽脈微者，先汗出而解”，陽脈即寸脈，主表主陽，此時 陽脈出現(xiàn)微象，為邪氣欲從表作汗解，故仲景言，先 汗出而解?！暗幟}微者”，若此時尺脈出現(xiàn)微脈， 尺脈主里主陰，為邪氣欲從里而解，故仲景言“下之而解”，提示醫(yī)者應(yīng)根據(jù)脈象，因勢利導［18］。 

4． 1． 3 脈陽微……陽脈實 

    《傷寒論》第 245 條 曰: “脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者為太 過，陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過”。寸脈微 弱，為表虛，以汗出少為順，若汗出過多則更傷表氣， 故為太過; 反之，雖寸脈有力，為邪氣傷表，為可汗之 征，但應(yīng)中病即止，若汗不得法，致汗出過多，仍會損 傷表氣，故言“亦為太過”。 

4． 1． 4 陽微陰浮 

    《傷寒論》第 290 條中，少陰中 風，為少陰里陽不足的基礎(chǔ)之上，復(fù)為風邪傷于肌 表，陽脈微為在表之風邪已衰，陰脈浮為在里之陽氣 來復(fù)，為病情好轉(zhuǎn)、欲愈之征象。故仲景云: “少陰 中風，脈陽微陰浮者，為欲愈”。 

4． 1． 5 陽微陰澀而長 

    《傷寒論》第 274 條曰: “太 陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈也”。 脾主四肢肌肉，太陰病脾陽不足，寒濕內(nèi)生，又因下 利傷津，陰陽兩虛，四肢失養(yǎng)，復(fù)為風邪所感，與寒濕 相搏，形成了以四肢煩疼為主癥的太陰中風證。陽 微為風邪已退，陰澀而長為脈氣伸展。寒濕漸衰，正 氣來復(fù)，故而由澀轉(zhuǎn)長，為向愈之征［19］。 

4． 1． 6 脈陰陽俱緊 

    《傷寒論》第 3 條、第 283 條 皆有“脈陰陽俱緊”，指寸尺脈皆為緊脈，為里氣不 虛，寒凝肌表的太陽傷寒證，本不應(yīng)有汗，故第 283 條言“反汗出”，見汗為反常。此脈反見汗出之證， 為少陰里陽不支，太陽之邪飛渡少陰、陽氣外亡之 象，故仲景云: “病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽 也。此屬少陰”。 “脈陽浮而陰弱”“脈陰陽俱浮”前文已經(jīng)論及， 不再贅述。除了《傷寒論·辨脈法》明確提出了陰 陽脈的具體含義之外，在《傷寒論·平脈法》中提到 “寸脈下不至關(guān)，為陽絕; 尺脈上不至關(guān)，為陰絕”， 也是對尺寸分候陰陽的有力證明。在《傷寒論·傷 寒例》中，也有多處陰陽脈法的應(yīng)用。如“若脈陰陽 俱盛，重感于寒者，變成溫瘧……陽脈濡弱，陰脈弦 緊者，更遇溫氣，變?yōu)闇匾摺?，此處與《難經(jīng)·五十八 難》中“中風之脈，陽浮而滑，陰濡而弱”的描述方式 極為相近，可見仲景陰陽脈法與《難經(jīng)》的承襲關(guān) 系。在《傷寒論·傷寒例》中還有“尺寸俱浮者，太 陽受病也……尺寸俱長者，陽明受病也……尺寸俱 弦者，少陽受病也”等論述，與后文《傷寒論·辨太 陽病脈證并治》中的“脈陰陽俱緊”“脈陰陽俱浮”描 述方式如出一轍，可見仲景已廣泛地將陰陽脈法用 于外感病中。 

4． 2 陰陽脈法在內(nèi)傷病中的應(yīng)用 

4． 2． 1 脈浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里 

    該句出自《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》。 此處雖未以陰陽命名，但是，醫(yī)家前、后指代寸脈及尺脈的觀點較為一致。也符合寸口陰陽脈法以寸尺 判斷病位的特征。 

4． 2． 2 陰陽俱微 

    該句出自《金匱要略·血痹虛 勞病脈證并治》?！把躁庩柧阄ⅰ?，指患血痹病的 患者，寸尺脈皆為微脈，為表里氣血皆虛之象，符合 原文所描述尊榮人骨弱肌膚盛的氣血不足于內(nèi)，重 因疲勞汗出所形成的氣血不足于外的病理基礎(chǔ)。表 里氣血皆不足，調(diào)攝不慎，感受風邪，繼而形成血痹 之證［20］。 

4． 2． 3 陽微陰弦 

    該句出自《金匱要略·胸痹心 痛短氣病脈證治》?！瓣栁㈥幭壹葱乇远础保瑸樾?痹的主脈?！瓣栁ⅰ敝戈P(guān)前寸脈微，為上焦陽氣不足 之象; “陰弦”指關(guān)后尺脈弦，為下焦陰寒內(nèi)盛，經(jīng)脈 凝滯之象。下焦陰寒之氣乘虛上泛，凝滯血脈，故而 胸痹而痛。關(guān)于陽微陰弦，有學者認為是代指病機。 筆者認為，陽微陰弦是真實的脈象記錄，冠心病、心 絞痛患者常?？梢姶嗣}，應(yīng)重視其臨床實用價值，不 能單純的將其當作病機的代名詞來看待［21］。 

4． 2． 4 陰脈小弱 

    該句出自《金匱要略·婦人妊 娠病脈證并治》?！皨D人得平脈，陰脈小弱”，為妊娠 初期脈象，胎兒賴母體氣血以滋養(yǎng)，妊娠之初，胎元 初成，陰血一時不濟，里氣不足，可出現(xiàn)尺脈細弱之 象。 

5 陰陽脈法的后世傳承 

    仲景寸口陰陽二部脈法與《難經(jīng)》一脈相承，以 關(guān)為界，關(guān)前之寸脈以候陽，關(guān)后之尺脈以候陰。此 處之陽與陰指的不是陽氣與陰氣，而是表和上、里和 下，并通過陽脈與陰脈的虛實等信息，診察表里正邪 之盛衰，以指導辨證、治療及判斷預(yù)后。其后，王叔 和《脈經(jīng)》將寸口脈的陰陽分部與脈象的陰陽分類 相結(jié)合，描述了相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，如“寸口脈浮大而 疾者，名曰陽中之陽，病苦煩滿，身熱，頭痛，腹中熱; 尺脈滑而浮大者，名曰陰中之陽，病苦小腹痛滿，不 能溺，溺即陰中痛，大便亦然”［22］。 后世醫(yī)家，如明代醫(yī)家李時珍在《瀕湖脈學· 四言舉要》中說到“初持脈時，合仰其掌，掌后高骨， 是謂關(guān)上。關(guān)前為陽，關(guān)后為陰，陽寸陰尺，先后推 尋”，也對陰陽脈法進行了記載。清代醫(yī)家雷少逸， 對陰陽脈法有所傳承和運用，其在《時病論》中云: “陽脈浮滑有力者，乃溫邪竄入肺經(jīng)也，宜用辛涼解 表法加連翹、象貝治之……陰脈不浮而滑，溫邪已陷 于里也，宜以清涼透邪法加葛根、黃芩治之”，以陰 陽脈法判斷冬溫病溫邪侵襲的部位，并提出了相應(yīng) 的治法。陽脈浮滑，邪在肺經(jīng)，病偏于表，故以連翹 等辛涼解表; 陰脈不浮而滑，為邪熱內(nèi)陷，故在辛涼 透邪的基礎(chǔ)之上，加葛根、黃芩以升透、清解在里之 熱邪［23］。

    現(xiàn)代醫(yī)家李士懋等也對寸口陰陽脈法進 行了整理和應(yīng)用，在其臨床實踐中發(fā)揮了重要指導 作用［24］ 。《李士懋教授論陰陽脈診》一書中，對陰陽 脈法進行了闡釋，并收錄了運用陰陽脈法的臨床案 例，再一次證明了陰陽脈法的臨床可行性。 6 小結(jié) 張仲景《傷寒雜病論》中的“陰陽脈”并不是病 機術(shù)語的代名詞，而是陰陽脈法的真實脈象記錄，此 脈法傳承自《難經(jīng)》，對中醫(yī)學的影響一直延續(xù)至 今，仍然有其臨床實用價值。對于《傷寒雜病論》中 所涉及的陰陽脈法原文，不可單純的作為病機描述 來理解，而忽視其實用性。寸口陰陽脈法，將寸口脈 以關(guān)為界，關(guān)前診察人體之上與表，關(guān)后診察人體之 下與里，并結(jié)合陰陽二部的脈象，通過診察人體之氣 血狀態(tài)來判斷表里、上下的邪正盛衰，尤其適合指導 外感病的診斷及治療。外感病具有由表及里、由上 至下、由實轉(zhuǎn)虛的變化規(guī)律，所以寸口脈的陰陽脈法 尤其適合外感病的診治，同時對內(nèi)傷雜病的治療也 有非常重要的指導意義，仲景在《金匱要略》中已有 應(yīng)用先例。所以，無論是從對仲景原文的理解，還是 對當今的臨床實用價值，陰陽脈法都具有重要的研 究價值。 

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收稿日期: 2021 － 12 － 18 作者簡介: 范繼東( 1990 － ) ，男，遼寧沈陽人，博士研究生， 主治醫(yī)師，研究方向: 張仲景學術(shù)思想研究。 通信作者: 谷松( 1964 － ) ，男，遼寧凌海人，醫(yī)學博士，教授， 博士研究生導師，研 究 方 向: 張仲景學術(shù)思想研究。E － mail: songgu03@ sohu． com