病例分析：

病例一：男，72歲。長(zhǎng)期吸煙,咳嗽入院。
影像診斷提示：肺氣腫；右肺上葉沿支氣管條形實(shí)性占位伴肺門、縱隔多組淋巴結(jié)腫大，考慮右肺上葉周圍型肺Ca(警惕小細(xì)胞肺Ca)。
	（右上肺結(jié)節(jié)穿刺活檢）肺小細(xì)胞癌。 免疫組化結(jié)果：CD56(+),CgA(+),INSM1(+),KI-67(80%+),P-CK(+),Syn(+/-),TTF-1(+).
病例二：女 77歲。長(zhǎng)期吸煙史。右肺中葉蠕蟲狀實(shí)性病灶+肺門縱隔淋巴結(jié)大。電話隨訪：小細(xì)胞肺癌
病例三：男，54歲。電焊工，長(zhǎng)期吸煙史。左下肺分支狀實(shí)性病灶。
病例四：男，65歲，吸煙史。典型蠕蟲征——一圖定乾坤！
	病理示：右肺中葉外側(cè)段占位活檢物：低分化癌。免疫組化示：CD56（弱+），CgA(個(gè)別陽性)，Ki67(約80%+)，P40（-），Syn(-),TTF1（+）,Pan CK（點(diǎn)狀+）?？紤]肺小細(xì)胞癌。
影像分析：右肺中葉支氣管新生物，近側(cè)段管腔堵塞膨?。[癌近端則常見鼠尾狀截?cái)啵?，增?qiáng)后遠(yuǎn)端病灶強(qiáng)化較近端明顯，遠(yuǎn)則伴隨尾巴征，多平面重建，病灶形似“蠕蟲”，病灶中間有間斷、跳躍感（而鱗癌沿支氣管侵犯，多為連續(xù)性），亞段支氣管堵塞，阻塞性肺炎不明顯。
病例五：男，66歲，長(zhǎng)期吸煙史。右下肺分支狀/佛手狀實(shí)性病灶，近端圓鈍。2021.07、2021.09短期進(jìn)展明顯，周圍阻塞性炎癥范圍擴(kuò)大。
支氣管鏡活檢病理：小細(xì)胞肺癌SCLC。
病例五：進(jìn)展速度非?？?，2022.01月已出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，2021.07肺門、縱隔未見腫大淋巴結(jié)，肝內(nèi)未見病灶。下圖為2022.02胸部CT
病灶遠(yuǎn)端小尾巴征病理基礎(chǔ)：腫瘤沿支氣管粘膜下及血管腔外生長(zhǎng)，少數(shù)可以侵入小血管腔內(nèi)，血管腔內(nèi)生長(zhǎng)，不破壞血管壁。
病例六：男，76歲，長(zhǎng)期吸煙；上腹痛入院。
2022.11.10影像診斷提示：右下肺腫塊且侵犯肝臟，伴右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大；肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。回顧患者老片2020.03.29,右下肺可見沿支氣管條形病灶，很可惜忽視了（夜間急診咯血入院患者不能配合，見明顯呼吸偽影）。
	H2201796 （肝臟占位穿刺活檢）低分化癌伴壞死，結(jié)合免疫組化符合神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細(xì)胞癌）。免疫組化結(jié)果：CD56(+),CgA(+),INSM1(+),KI-67(50%+),P-CK(+),Syn(-),ttf-1(+). 注：肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌少見，根據(jù)臨床病史提示可能來自肺，建議結(jié)合臨床其他檢查綜合判斷

     通過專著、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)，尤其是對(duì)肺部影像聯(lián)盟大量的病例研判，小細(xì)胞肺癌影像征象在大家的視野中逐漸明晰。我們不但指望更準(zhǔn)確的做出判斷，而且期望能夠敏感地偵察出更早期的蛛絲馬跡，捕捉到小細(xì)胞癌的“尾巴”，為臨床提供更早期的警示。王兆宇老師有言：“常念蒼生，創(chuàng)新力倍增——背景和目的融于心境。”

    本期六個(gè)小細(xì)胞肺癌病例，惡性征象非常明確，有的相對(duì)早期。我們熟知的肺內(nèi)小病灶，肺門縱隔顯著腫大淋巴結(jié)（子小母大），這樣的病例只要發(fā)現(xiàn)基本不會(huì)漏診，至少臨床會(huì)高度重視，但許多患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是晚期?；仡櫺苑治觯缙诜蝺?nèi)病灶不夠顯眼，或者僅見沿支氣管條形、結(jié)節(jié)樣改變等，肺門縱隔沒有明顯腫大淋巴結(jié)，易忽略或未受重視，當(dāng)復(fù)診發(fā)現(xiàn)時(shí)已失去最佳處置時(shí)機(jī)。那么我們就一起學(xué)習(xí)一起總結(jié)，認(rèn)識(shí)更多的早癌的影像征象，能讓患者在早期病變出現(xiàn)的時(shí)候，能有意識(shí)提示臨床醫(yī)生進(jìn)一步增強(qiáng)及支氣管鏡等檢查，以免耽誤患者病情，悔之晚矣！

     下面是通過上述病例結(jié)合文獻(xiàn)等對(duì)小細(xì)胞肺癌-條狀、分支狀、蠕蟲狀影像征象的認(rèn)識(shí)和初步總結(jié)如下：

     小細(xì)胞肺癌概況：小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是高度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占全部肺癌的15%。按照美國(guó)退伍軍人醫(yī)院分期標(biāo)準(zhǔn)，SCLC可分為局限期和廣泛期，大部分患者初診時(shí)已為廣泛期，治療手段有限，5年生存率不足2%。CT診斷對(duì)此疾病有一定的特異性，根據(jù)以往總結(jié)的CT征象來看，通常80%左右疑診為小細(xì)胞肺癌得到了證實(shí)。性別、吸煙史，對(duì)于鑒別哪一類癌很有用。鱗癌長(zhǎng)期吸煙率在95%左右，小細(xì)胞癌吸煙率在80%左右。中國(guó)人男女吸煙比例非常顯著。血液神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及胃泌素釋放前體升高。 

      王兆宇老師關(guān)于SCLC病理如是說：小細(xì)胞癌侵襲力強(qiáng)、易蔓延，對(duì)組織破壞力不如鱗癌強(qiáng)，病理上，SCC細(xì)胞較小，胞質(zhì)很少，黏附力差，腫瘤有一種軟軟的感覺。對(duì)于大氣道，SCC常常是長(zhǎng)入，水陸兩路侵入，支氣管長(zhǎng)入加中央間質(zhì)滲透。原本早期SCC大多為周圍型，因侵襲迅速轉(zhuǎn)移早，肺門成塊，常以'中央型’示人。小細(xì)胞癌的尾巴，它的病理本質(zhì)是腫瘤沿著支氣管內(nèi)伸展，臘腸樣，本質(zhì)上可能也是沿著支氣管伸展之后，膨脹性生長(zhǎng)結(jié)果，與鱗癌鑒別點(diǎn)，就是SCC對(duì)肺血管破壞力不強(qiáng)，往往見肺血管漂浮征。

       周圍型小細(xì)胞癌CT主要征象：

小細(xì)胞肺癌以周圍型為主，沿肺門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又侵犯到支氣管并沿支氣管壁爬行。較早期即可出現(xiàn)肺門、縱隔廣泛淋巴轉(zhuǎn)移，呈“娘小仔大”，即原發(fā)病灶小，縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大明顯。

       周圍型小細(xì)胞肺癌——條狀、分支狀、蠕蟲樣改變征象解釋：

      鑒別診斷：