上次談過甘草瀉心湯，這篇聊聊半夏瀉心湯。

一般都認(rèn)為半夏瀉心湯是《傷寒論》中瀉心湯的基本方，而甘草瀉心湯和生姜瀉心湯都是由它化裁而來(lái)。半夏瀉心湯這個(gè)方子用處極廣，甚至有人認(rèn)為會(huì)用半夏瀉心湯就相當(dāng)于半個(gè)中醫(yī)。然而，張仲景的《傷寒論》用語(yǔ)極簡(jiǎn)，對(duì)這個(gè)非常重要的方子，只在一個(gè)條文里的一句話提到它（見下）：

辨太陽(yáng)病脈證并治（下）第七

149、傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

另外，《金匱要略》也只用一個(gè)條文，短短的一句話提到半夏瀉心湯：

金匱要略17  嘔吐噦下利

10、嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

如果只從這兩個(gè)條文的字面意思來(lái)看，半夏瀉心湯是治療心下但滿而不痛，嘔而腸鳴的痞證。因?yàn)闂l文信息有限，近兩千年來(lái)，經(jīng)方學(xué)習(xí)者常常通過“以方測(cè)證”的方式來(lái)解讀《傷寒雜病論》中的經(jīng)方。

下面，我們看一下半夏瀉心湯的組成：

半夏瀉心湯 7味 

半夏半升(洗)，黃芩，干姜，人參，甘草炙各三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

我們能看到方子中有三組不同性質(zhì)的藥：

性味苦寒能清濕熱的：黃連，黃芩；

性味辛溫能溫化寒濕除痞結(jié)的：干姜，半夏；

性味甘平或微溫或微涼能補(bǔ)中益氣的：人參，甘草，大棗；

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附《神農(nóng)本草經(jīng)》關(guān)于諸藥的藥性：

【黃連】味苦，寒。主治熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下痢，婦人陰中腫痛。

【黃芩】味苦，平。主治諸熱，黃疸，腸澼泄痢，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕，火瘍。

【人參】味甘，微寒。主補(bǔ)五藏，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智，久服輕身延年。

【甘草】味甘，平。主治五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金瘡，尰，解毒。

【大棗】味甘，平。主治心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津，身中不足，大驚，四肢重，和百藥?！景胂摹课缎?，平。主治傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗。

【干姜】味辛，溫。主治胸滿，咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下痢，生者尤良，久服去臭氣，通神明。

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可見，半夏瀉心湯對(duì)治的方證特點(diǎn)為：胃氣虛弱，寒熱濕夾雜導(dǎo)致中焦堵塞的痞證。

那么，這種復(fù)雜的寒濕熱夾雜的淤堵是如何形成的？我們先看《傷寒論》第149條文。

這個(gè)條文可以分解成三段話：

傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之：

1．柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。

2．若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。

3．但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

條文解讀：

得傷寒五六日后，出現(xiàn)嘔吐和發(fā)熱的癥狀，本來(lái)是少陽(yáng)病的柴胡湯證，可是醫(yī)生誤治，卻用了瀉下藥，這可能導(dǎo)致三種情況：

1、柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。雖然用了瀉下藥，但柴胡湯證還在，說(shuō)明人體的氣機(jī)沒有因?yàn)檎`下而改變，“有是證，用是方”，所以就用柴胡湯。用了柴胡湯后，病人蒸蒸而振，發(fā)熱汗出而解。我們知道少陽(yáng)病忌汗吐下，要以和解為主治，所以柴胡湯是和解劑，可為什么用了柴胡湯，病人反倒“蒸蒸而振，發(fā)熱汗出而解”呢？可以這樣來(lái)理解：本來(lái)少陽(yáng)病柴胡證就是因?yàn)椴∪苏龤馓撊?，不能抗邪于表，正氣與邪氣抗?fàn)幱诒砝镏g。此時(shí)，醫(yī)生又誤用下法，正氣再次被削弱。幸運(yùn)的是，正氣并沒有被削弱到導(dǎo)致邪氣進(jìn)一步內(nèi)陷的地步，病人仍然處在表里之間的少陽(yáng)狀態(tài)，表現(xiàn)為柴胡湯證。所以，在用柴胡湯補(bǔ)虛并和解少陽(yáng)之后，人體的能量恢復(fù)，氣機(jī)通暢，遂“蒸蒸而振，發(fā)熱汗出而解”。這說(shuō)明，藥物的作用是調(diào)和陰陽(yáng)，即恢復(fù)人體的穩(wěn)態(tài)。穩(wěn)態(tài)恢復(fù)了，人體的自愈力會(huì)自發(fā)地去排出病邪。那么，至于人體的自愈力是通過發(fā)汗還是吐下來(lái)排病邪，那是人體自己來(lái)決定的事情，而不是由藥物來(lái)決定的。所以，在臨床上我們常常看到醫(yī)生沒有用汗吐下的藥，而病人卻出現(xiàn)汗吐下的排病反應(yīng)。這都是人體自愈力被激活的例子。

2、若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸，大陷胸湯主之。如果誤下導(dǎo)致正氣大傷，邪氣從表里之間的少陽(yáng)狀態(tài)進(jìn)一步內(nèi)陷，導(dǎo)致“心下滿而硬痛”的結(jié)胸證。關(guān)于結(jié)胸證，這里不做細(xì)談，簡(jiǎn)單說(shuō)就是水熱互結(jié)于心下，形成實(shí)邪淤堵，用大陷胸湯。

3、但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。同樣是誤下傷了正氣，導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷，但只是形成了寒熱夾雜的“但滿而不痛”的痞證。就用半夏瀉心湯。

可見，仲景利用這個(gè)條文對(duì)小柴胡湯證，半夏瀉心湯證和大陷胸湯證做了比較鑒別。

小柴胡湯證：胃氣虛弱，正邪相爭(zhēng)于表里之間，主要表現(xiàn)為“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔?！?/p>

半夏瀉心湯證：是在小柴胡湯證的基礎(chǔ)上，邪氣進(jìn)一步內(nèi)陷，在心下形成寒熱夾雜，“但滿而不痛”的痞證，主要表現(xiàn)為“心下痞硬，滿而不痛，嘔逆，腸鳴下利。”

大小陷胸湯證：如果邪氣內(nèi)陷，形成水熱互結(jié)的實(shí)證，就是結(jié)胸證。結(jié)胸證可進(jìn)一步分為“不按不痛，按之則痛”的小結(jié)胸證和“不按也痛”的大結(jié)胸證。

可見，按邪氣內(nèi)陷的輕重程度和虛實(shí)程度依次為：小柴胡湯證，半夏瀉心湯證，小陷胸湯證，大陷胸湯證。

回到半夏瀉心湯，它在臨床上治中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜，升降失常，而致腸胃不和者。以心下痞滿，嘔吐瀉利，苔膩微黃為證治要點(diǎn)。熱多寒少以芩、連為主；寒多熱少重用干姜；濁飲上泛重用半夏，寒熱相等宜辛苦并行；若痞證嘔甚而中氣不虛，或舌苔厚膩者，可去人參、大棗，加枳實(shí)、生姜以理氣止嘔?，F(xiàn)代常用本方治療急性和慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎、神經(jīng)性嘔吐、消化不良、慢性肝炎、早期肝硬化、口腔粘膜潰瘍等屬寒熱錯(cuò)雜腸胃不和者。

人體是個(gè)復(fù)雜的整體，同一個(gè)部位有可能同時(shí)出現(xiàn)寒熱夾雜的環(huán)境。比如，如果胃部受寒，就會(huì)動(dòng)力不足，消化無(wú)力，然后人體會(huì)通過過度分泌胃酸來(lái)代償消化不良，結(jié)果過多的胃酸導(dǎo)致熱（高濃度和酸度的鹽酸），并破壞胃黏膜導(dǎo)致水液滯留和水腫（濕）等病理現(xiàn)象。就這樣，胃中可以同時(shí)出現(xiàn)寒濕熱的環(huán)境。

胃部受寒，常常來(lái)自以下因素：

一是飲食。食寒飲冷，不但消耗人體熱量，降低消化酶的活性，也導(dǎo)致胃部血管收縮，供血不足，而供血不足，進(jìn)一步惡化能量供給不足的狀態(tài)；

二是情緒影響，主要是緊張和抑郁。胃部有僅次于大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，稱為腹腦，它最容易受情緒影響，一緊張，血管就收縮，也導(dǎo)致供血不足（中醫(yī)叫木克土）。

三是飲食不規(guī)律。饑一頓飽一頓，時(shí)間也不固定，導(dǎo)致交感神經(jīng)控制的對(duì)胃部的血液供給紊亂，胃酸分泌也紊亂。紊亂本身就是一種能量的內(nèi)耗。

第四是長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，或者人體整體氣血虛弱，那么胃部供血也會(huì)不足，消化功能也不好。這就是長(zhǎng)期饑餓營(yíng)養(yǎng)不良的人，不能一下子吃很多很好的東西，因?yàn)闆]有能量來(lái)消化食物。從我們學(xué)習(xí)的基本的生理和生化知識(shí)上，我們就可以理解這個(gè)原理。從糖酵解到三羧酸循環(huán)，很多化學(xué)反應(yīng)都是先投入能量，克服化學(xué)反應(yīng)的活化能，然后才能降解葡萄糖生成更多能量。如果連克服反應(yīng)活化能的能量都不夠，吃的東西就不能被消化，反而成為負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)眼里的病理產(chǎn)物無(wú)非：氣滯，血瘀，痰飲，食積等。幾乎所有有形的病變都是從無(wú)形的氣的病變（氣滯）開始的?，F(xiàn)代一般認(rèn)為氣就是能量。如果能量的供給和流動(dòng)出現(xiàn)問題，或能量不足，或者能量被淤堵，都會(huì)導(dǎo)致氣滯，然后導(dǎo)致后續(xù)的一系列問題，比如痰飲，食積和淤血等。

半夏瀉心湯的應(yīng)用很廣，再多的文字也是掛一漏萬(wàn)。這也許是仲景用極簡(jiǎn)的文字來(lái)寫它的原因，就是讓后來(lái)者自己去領(lǐng)悟它的妙用。

最后，附上薔薇貓的詩(shī)詞：

西江月 半夏瀉心湯

 閑窗深鎖永晝，笛聲難散濃愁。月寒日暖共淹留，難分天高地厚。

紗帳梅花夢(mèng)覺，一葉正是知秋。竹西歌吹過揚(yáng)州，還問故人在否？

注解：

半夏瀉心湯，主治寒熱錯(cuò)雜之痞證?！伴e窗深鎖永晝，笛聲難散濃愁”，心下痞，但滿而不痛；“月寒日暖共淹留，難分天高地厚”，中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜。