糖皮質(zhì)激素治療后，患者血糖為何升高？如何處理？

醫(yī)學(xué)abeycd 2023-03-03 發(fā)布于湖北

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引言

糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids，GCs）具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)生物合成和代謝的作用，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最重要的調(diào)節(jié)激素。因其具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用，故在緊急或危重情況下，往往會(huì)用到糖皮質(zhì)激素，但在應(yīng)用的同時(shí)，也需注意糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)。

病歷簡(jiǎn)介

患者男，71 歲，因「間斷氣短、咳嗽、咳痰 5 年余，加重半月余」入院。

半月前，患者因發(fā)熱（體溫最高 38.3℃）伴氣短、咳嗽、咳黃色膿性痰且痰中帶血，且癥狀明顯加重，自測(cè)新型冠狀病毒抗原陽性，自服「頭孢類抗生素、連花清瘟」等，治療 6 天后自覺癥狀減輕，但喘息仍明顯，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部 CT 提示雙肺多發(fā)炎性變、雙肺間質(zhì)纖維化改變及雙肺下葉支氣管擴(kuò)張可能?；颊呒韧夤軘U(kuò)張病史，既往無高血壓、糖尿病、冠心病史。

入院后輔助檢查（只顯示陽性指標(biāo)）：血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比、CRP 均未見明顯升高；血?dú)夥治鎏崾狙醴謮?54.2 mmHg，二氧化碳分壓 33.9 mmHg，血氧飽和度 86.8%；尿常規(guī)提示尿蛋白弱陽性，葡萄糖 2+；血糖未見明顯異常；胸部平掃提示雙肺炎癥表現(xiàn)。初步診斷為支氣管擴(kuò)張、肺部感染、I 型呼吸衰竭、肺間質(zhì)纖維化，并予治療如下：

圖源：作者提供

用藥醫(yī)囑如圖：

圖源：作者提供

（上下滑動(dòng)查看）

激素治療后，患者血糖升高

治療第 3 天，患者復(fù)查尿常規(guī)，提示尿蛋白陰性、葡萄糖 1+；清晨空腹血糖 3.72 mmol/L（↓），糖化血紅蛋白（DCCT/NGSP） 6.3%（↑），糖化血紅蛋白（IFCC） 46 mmol/mol（↑），餐后 2 h 血糖 8.55 mmol/L。

治療第 4 天，患者癥狀好轉(zhuǎn)，甲潑尼龍琥珀酸鈉減量 40 mg qd，余繼續(xù)當(dāng)前方案治療。

監(jiān)測(cè)血糖情況如下：

早餐前：4.8 mmol/L
午餐前：13.3 mmol/L
午餐后：10.6 mmol/L
晚餐前：11.1 mmol/L
晚餐后：13.2 mmol/L
睡前：14.6 mmol/L

遂邀內(nèi)分泌代謝科會(huì)診，建議糖尿病飲食，暫不予藥物治療。

治療第 7 天，復(fù)查患者血糖情況如下：

OGTT 檢查提示：糖耐量異常，監(jiān)測(cè)血糖以餐后血糖升高為主。

請(qǐng)內(nèi)分泌代謝科再次會(huì)診，建議：糖尿病飲食；病情好轉(zhuǎn)后適量運(yùn)動(dòng)、減輕體重；綜合患者基本情況，可暫給予阿卡波糖 50 mg tid（隨三餐嚼服）控制血糖；定期監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，3 月后復(fù)查糖化血紅蛋白，必要時(shí)復(fù)查 OGTT，隨診。

是什么導(dǎo)致血糖升高？

糖皮質(zhì)激素升高血糖的機(jī)制有很多種，主要是因?yàn)槠淇梢赞卓贵w內(nèi)胰島素，并直接抑制胰島 β 細(xì)胞功能，使胰島素分泌減少，血糖升高。此外，糖皮質(zhì)激素可干擾骨骼肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用，并可抑制脂肪組織中葡萄糖在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)及糖轉(zhuǎn)運(yùn)活性，從而抑制脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝??；也可通過促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，增強(qiáng)肝臟內(nèi)的糖異生反應(yīng)，來升高人體的血糖。

因此，糖皮質(zhì)激素過多攝入可引起血糖不同程度升高，使用糖皮質(zhì)激素后的血糖監(jiān)測(cè)需考慮其以午后血糖升高為主的特點(diǎn) [1]。

回到上面的病例來看：

該患者無糖尿病典型癥狀，入院查空腹血糖 3.72 mmol/L，糖化血紅蛋白（DCCT/NGSP）：6.3%（< 6.5%）。

注：根據(jù) 2011 年世界衛(wèi)生組織（WHO）「在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病，診斷切點(diǎn)為 HbA1c ≥ 6.5%」的建議，為與 WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)接軌，推薦在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制（中國(guó)糖化血紅蛋白一致性研究計(jì)劃）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將 HbA1c ≥ 6.5% 作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn) [2]。

治療第 7 天，該患者 OGTT 檢查結(jié)果提示空腹血糖在正常值范圍，服 75 g 糖 2 h 速檢血糖 > 7.8 mmol/L 但 < 11.1 mmol/L，根據(jù)《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中的糖代謝分類，該患者為糖耐量減低。此外，胰島素-C 肽測(cè)定及其釋放試驗(yàn)說明該患者胰島 B 細(xì)胞儲(chǔ)備功能正常。結(jié)合空腹血糖監(jiān)測(cè)值，根據(jù)《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》，該患者沒有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。且患者血糖升高以餐后血糖升高為主，符合使用糖皮質(zhì)激素后其以午后血糖升高為主的特點(diǎn) [1]。

因此，該患者出現(xiàn)血糖升高是由大劑量使用糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)。

根據(jù)中華糖尿病雜志葉紅英等的《糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響及其處理》：應(yīng)盡可能限制糖皮質(zhì)激素的使用劑量和時(shí)間。向患者推薦健康生活方式，預(yù)防血糖異常。對(duì)于出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)髙血糖的患者，治療原則同 2 型糖尿病。

降糖藥應(yīng)該怎么選？

1、二甲雙胍

二甲雙胍是 2 型糖尿病患者的一線治療藥物，可減少肝臟葡萄糖的生成量及腸道對(duì)葡萄糖的吸收，并通過增加外周葡萄糖的攝取和利用、提高胰島素敏感性，降低空腹和餐后血糖。

因此二甲雙胍可作為 GCs 誘導(dǎo)高血糖患者的治療選擇。

對(duì)于無使用禁忌癥的患者，建議從小劑量開始，根據(jù)血糖升高情況逐漸加量，并此后每三個(gè)月檢查一次糖化血紅蛋白。

2、胰島素

對(duì)于口服降糖藥控制欠佳、有使用禁忌證或血糖顯著升高（如空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L）的糖尿病患者，特別是使用糖皮質(zhì)激素后引起血糖升高的患者，宜首選胰島素治療。

胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素，其主要生理作用是調(diào)節(jié)代謝過程，可通過促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖原合成，抑制糖異生，使血糖降低。

需要注意的是，胰島素過量可使血糖過低，其癥狀視血糖降低的程度和速度而定，可出現(xiàn)饑餓感、精神不安、脈搏加快、瞳孔散大、焦慮、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、震顫、昏迷甚至驚厥，必須及時(shí)給予食用糖類。

3、其他

DPP-4 抑制劑、α-糖苷酶抑制劑、磺脲類也可以降低餐后血糖。

DPP-4 抑制劑可以通過影響胃腸道對(duì)血糖代謝的調(diào)節(jié)，起到降低血糖的作用，能夠降低空腹血糖和餐后血糖，此類藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不導(dǎo)致低血糖，也不會(huì)增加體重。

α-糖苷酶抑制劑可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制 α-糖苷酶，延緩碳水化合物在小腸的吸收，降低因進(jìn)餐引起的餐后血糖升高。使用時(shí)需注意，對(duì)阿卡波糖和/或非活性成分過敏者、有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂（尤其是炎癥性腸病）患者、患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患的患者、嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率 < 25 mL/min) 者、嚴(yán)重肝功能不全者及糖尿病酮癥酸中毒者禁用。

磺脲類藥物可以促進(jìn)胰島素分泌，能起到降低血糖的效果，可以用于降低餐后血糖。但由于其中含有磺胺基團(tuán)，可能部分患者存在對(duì)藥物過敏的情況。此外，如果患者用藥劑量過大，容易誘發(fā)低血糖反應(yīng)，如心慌、惡心等。

綜上，醫(yī)生可以結(jié)合患者基本情況、依從性等選擇合適的降糖藥。

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來自：醫(yī)學(xué)abeycd > 《臨床醫(yī)案》

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