清營湯

犀角（水牛角代）三錢（30g）生地五錢（15g）元參 麥冬 銀花各三錢（各9g）連翹（連心用）丹參各二錢（各6g）黃連一錢五分（5g）竹葉心一錢（3g）

上藥，水八杯，煮取三杯，日三服（現(xiàn)代用法：作湯劑，水牛角鎊片先煎，后下余藥）。

【原方證治】

上方功擅清營解毒，透熱養(yǎng)陰?！稖夭l辨》卷一謂：治“脈虛，夜寐不安，煩渴舌赤，時(shí)有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之?！?/span>

【制方背景】

1．遵《內(nèi)經(jīng)》之訓(xùn)，承葉氏之學(xué)

清營湯的創(chuàng)制乃遵循《內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之訓(xùn)；同時(shí)又繼承了葉桂“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的治療思想，誠如葉桂在《溫?zé)嵴摗诽岬剑骸盃I分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撒去氣藥。如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬······參入涼血清熱方中?！痹谥委熒祥_創(chuàng)了用透營轉(zhuǎn)氣法治療里熱證。

2．參摩葉氏醫(yī)案，創(chuàng)制傳世名方

清營湯出自吳瑭的《溫病條辨》，但《臨證指南醫(yī)案》中已有葉桂類似本方的醫(yī)案處方記載。例如，《臨證指南醫(yī)案》載馬氏醫(yī)案：“少陰伏邪，津液不騰，喉燥舌黑，不喜飲水。法當(dāng)清解血中伏氣，莫使液涸。犀角、生地、丹皮、竹葉、元參、連翹”［3］；又有程氏醫(yī)案：“暑久傷營，夜寐不安，不饑微痞，陰虛體質(zhì)，議理心用。鮮生地、元參、川連、銀花、連翹、丹參?！比鐚⑸鲜鰞砂傅奶幏浇Y(jié)合，去丹皮加麥冬即為清營湯。

【制方要旨】

清營湯根據(jù)《素問》所說的“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”原則創(chuàng)制，是吳瑭繼承葉桂“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”學(xué)術(shù)思想的代表方。所謂“入營”，乃指邪熱初入營分，表現(xiàn)為身熱夜甚，神煩少寐，時(shí)有譫語，目常喜開或喜閉，口渴或不渴，斑疹隱隱，脈細(xì)數(shù)，舌絳而干：“透熱”，就是在清營的藥物中適當(dāng)配入宣通氣機(jī)之品，以促進(jìn)營分的邪熱透出氣分而解；“轉(zhuǎn)氣”則是指明入營之邪的出路。“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”就是指在清解營分邪熱的同時(shí)，還可應(yīng)用輕清透氣之品，促使病邪由營分向氣分透達(dá)，冀其從氣分外解。

方中犀角（水牛角代）性味苦咸寒，“大寒而屬水，其角稟至高清靈之性，能清心、肺、胃家之邪熱，下歸于腎”，用之清解營分之熱毒，為君藥。生地黃“氣寒味苦，涼血補(bǔ)血，補(bǔ)腎水真陰不足”，功能涼血滋陰；麥冬“甘、微苦，微寒。潤肺清心胃經(jīng)正藥”，長于清熱養(yǎng)陰生津；玄參“苦咸微寒。色黑入腎。能壯水以制火，散無根浮游之火”，擅于滋陰降火解毒。

針對熱傷營陰，三藥共用，既可甘寒養(yǎng)陰保津，又可助君藥清營涼血解毒，共為臣藥。君臣相配，咸寒與甘寒并用，清營熱而滋營陰，祛邪扶正兼顧。銀花、連翹、竹葉清熱解毒，且三藥芳香透達(dá)，輕宣頭邪，可透熱于外，使入營之邪不致郁遏于里，又使?fàn)I分熱邪有外達(dá)之機(jī)，促其透出氣分而解，此即“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之具體應(yīng)用；黃連“味大苦，性寒而燥······善入心以清熱”，針對熱入心營，有清心解毒之功；丹參“補(bǔ)心，生血，去瘀”，“微寒······入心與包絡(luò)，破宿血，生新血”，既能清熱涼血，并可活血散瘀，可防熱與血結(jié)。上述五味均為佐藥。

本方配伍特點(diǎn)有三：

第一，清熱涼血藥配伍滋陰清熱之品，是為熱入營分，漸及血分者而設(shè)，二者相合，加強(qiáng)清熱解毒，涼血滋陰之功；

第二，清熱涼血解毒藥中伍以輕清宣透之品，有助于入營之邪透出氣分而解，為“透熱轉(zhuǎn)氣”之法；

第三，清熱涼血解毒藥與活血藥相配，以防熱與血結(jié)。

本方配伍突出清、透、養(yǎng)三法，故運(yùn)用本方須注意病證是否夾濕，此時(shí)應(yīng)結(jié)合舌診，《溫病條辨》曰：“舌白滑者，不可與也”，并在該條自注中還提到：“舌白滑，不惟熱重，濕亦重矣，濕重忌柔潤藥”，以防滋膩而助濕留邪。

【類方提要】

吳瑭在清營湯的基礎(chǔ)上，還衍化了一系列方劑，現(xiàn)將其歸納如下：

①清宮湯，重在配伍清心養(yǎng)陰藥。營氣通于心，溫?zé)嶂耙紫萑胄臓I，逆?zhèn)餍陌?，損傷陰液，出現(xiàn)發(fā)熱、神昏譫語。治療當(dāng)清心包之熱，補(bǔ)腎中之水，同時(shí)解毒辟穢。清宮湯中犀角（現(xiàn)已經(jīng)用水牛角替代）取尖，玄參、麥冬、連翹、竹葉皆用心，再配以蓮子心，取同類相投，心能入心之意，使心營熱清、水火交融，熱毒清解，心神得安。

②青蒿鱉甲湯，主治“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者”，重在配伍滋陰搜邪藥。溫病后期，邪伏陰分，既有陰液的耗傷，又有余熱的伏留。故可配鱉甲、青蒿等藥物，既能養(yǎng)陰清熱，又能入絡(luò)搜邪。

【名家發(fā)揮】

清營湯所昭示的清熱涼血解毒藥與疏散風(fēng)熱藥配伍的組方結(jié)構(gòu)，對后世清營涼血法的運(yùn)用產(chǎn)生了巨大的影響。

吳瑭本人以清營湯去黃連，治療“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴者，熱在營中也”。手太陰之衛(wèi)分證或氣分證不解，深入發(fā)展致熱入營分，而出現(xiàn)心營熱盛、營陰耗傷等證，因口不渴是熱蒸營陰、津液耗傷重之表現(xiàn)，故去苦燥之黃連；又以銀翹散合紫雪丹治療暑癇，“小兒暑溫，身熱，卒然痙厥”，小兒臟腑柔弱，感暑熱邪氣，極易內(nèi)傳心營，營熱陰傷，引動肝風(fēng)，而致卒然痙厥，故治以清營透熱、養(yǎng)陰生津之清營湯，因病勢重者，故加少量紫雪丹；還以清營湯，加鉤藤、丹皮、羚羊角，治療大人暑癇，“熱初入營，肝風(fēng)內(nèi)動，手足瘛疭”，清營透熱與涼肝息風(fēng)并舉。

全國名老中醫(yī)、北京中醫(yī)藥大學(xué)趙紹琴教授指出，透熱轉(zhuǎn)氣是治療營分證的關(guān)鍵。清營湯中用銀花、連翹、竹葉，即具透熱轉(zhuǎn)氣之功。此為邪熱初入營分而設(shè)，臨床病情萬變，實(shí)難執(zhí)一而治。兼有濕阻、食滯、痰蒙、瘀血，或過用寒涼，或早投滋膩，或?yàn)E施溫補(bǔ)，皆可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，妨礙營熱外達(dá)。必須針對不同的病機(jī)、病證，選用不同的藥物，以疏通氣機(jī)，才能使?fàn)I分之熱透出氣分而解。

例如，素有瘀傷宿血在胸膈中，瘀血阻滯氣機(jī)而熱邪入營者，應(yīng)以散血之品如琥珀、桃仁、丹皮等，活血散瘀通絡(luò)，排除阻礙，宣通氣機(jī)，引營熱外達(dá)；熱邪入營而夾穢濁之氣者，則應(yīng)以芳香逐之。清氣涼營不可過用寒涼之品，寒則澀而不流，應(yīng)以清靈為先，尤其邪在衛(wèi)分，或兼夾濕熱者，更應(yīng)審慎。用此方法之后，每見舌質(zhì)由紅絳漸轉(zhuǎn)紅，顏色漸減，苔亦從無苔變有苔，或厚苔漸化，脈從沉漸升至浮中，而且見頭身微微汗出，遍體潮潤，為邪有外透之路，邪從汗泄之象。

國醫(yī)大師、北京中醫(yī)藥大學(xué)王綿之教授曾討論過本方中犀角的代用品問題。當(dāng)前犀牛屬于稀有動物，犀角已明令禁止使用。關(guān)于犀角的代用品，王老指出一是玳瑁，二是用水牛角，但水牛角相對于犀角力量更顯不足。關(guān)鍵是代用品要像犀角那樣，既能涼血清熱，同時(shí)又要清而兼透。王老還提出甚至可用大青葉配少許升麻來代犀角。比如用五錢甚至一兩大青葉，而升麻只用幾分，乃為大青葉量的十分之一（不超過一錢）。這種使用的經(jīng)驗(yàn)，是因以前雖然有犀角，但窮人也用不起，就變通來用。

【臨床薈萃】

清營湯具有清營解毒，透熱養(yǎng)陰的功效，凡熱入營分之證均可治之，適應(yīng)證較為廣泛，除用于外感疾病外，其臨床運(yùn)用主要有以下幾個(gè)方面。

1．內(nèi)科

（1）急性肺炎：急性肺炎與清代中醫(yī)溫病名家葉桂論風(fēng)溫肺熱極其相似，系感受風(fēng)熱病邪而致痰熱瘀毒阻肺。一般而言，病至后期，則多肺胃陰傷，邪陷營分。急性期雖尚無入營，但已傷陰。根據(jù)葉氏治療溫?zé)峤?jīng)驗(yàn)，“透”、“泄”乃不失為明智之舉，祛邪也正是治療急性肺炎（風(fēng)溫肺熱）的關(guān)鍵。治療可選用麻杏石甘湯合清營湯加減，以“泄”寓“透”，使風(fēng)熱病邪外達(dá)而防營分淪陷，甚合葉氏“泄衛(wèi)透營”治療風(fēng)溫肺熱病之義。

（2）肺癆：肺癆類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺結(jié)核。用西藥抗結(jié)核療效肯定，但對陰虛低熱等癥則療效甚差。故在服抗結(jié)核藥的同時(shí)，配合中藥治療，可取較好效果。肺陰不足而虛熱內(nèi)生，熱灼營陰所致者，可以清營湯清營透熱，酌加鱉甲、地骨皮、知母增強(qiáng)滋陰清熱之力，并配用天冬、麥冬養(yǎng)陰潤肺、清泄虛熱。諸藥合用而奏佳效。

（3）失眠：營氣通于心，邪熱入營，心神被擾，故五心煩熱、夜不能寐。故治療可用清營湯清營透熱，伍以柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神，阿膠滋陰養(yǎng)血，諸藥合用，療效甚佳。

（4）葡萄疫：葡萄疫類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過敏性紫癜。其發(fā)病多由熱（毒）邪侵犯人體，風(fēng)熱相搏或熱毒熾盛，擾動血絡(luò)，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，迫血妄行。離經(jīng)之血外溢肌膚而發(fā)斑，內(nèi)滲于里、損傷腎絡(luò)而尿血，內(nèi)迫腸胃則便血。久則耗傷氣血而成氣虛血瘀。故治療重點(diǎn)是清熱解毒、涼血止血、化瘀消斑，使熱清血寧，瘀血得化，血行常道，則病得以愈。治療當(dāng)用清營湯加減，方中水牛角咸寒，清營分熱毒，涼血化斑；玄參、生地、麥冬甘寒，養(yǎng)陰清熱；金銀花、連翹清熱解毒，透熱于外，使邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解。再配以黃芩、苦參燥濕解毒，白鮮皮祛風(fēng)止癢，棕櫚炭、紫草涼血止血，從而標(biāo)本兼治，共奏涼血止血、清熱解毒、化瘀消斑之效。

此外，還有以本方治療流行性出血熱、急性白血病的報(bào)道。

2．皮膚科

（1）幼兒癮疹：幼兒癮疹乃因稚陽之體，形氣未充，感受外邪侵襲所致，邪熱入營，迫血妄行，故高熱伴全身皮疹累累。治療用清營湯清營解毒，透熱養(yǎng)陰，并伍以茜草、紫草涼血活血，助解毒透疹，再加青蒿透邪外出而退熱，可獲熱退、疹消之效。

（2）白疕：白疕類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“銀屑病”，多由素體血熱蘊(yùn)毒，燔灼營血，復(fù)又外感風(fēng)、熱、濕、燥、毒諸邪，傷人肌膚，內(nèi)外合邪，從而發(fā)為銀屑頑疾。當(dāng)采用清營透熱、滋陰潤燥為主，兼以活血通絡(luò)、祛風(fēng)止癢的治則。以清營湯為主方，再配以板藍(lán)根清熱涼血，玉竹、沙參養(yǎng)陰清熱，土茯苓清熱解毒，虎杖清熱利濕，當(dāng)歸、雞血藤活血化瘀、養(yǎng)血潤燥，珍珠母、地龍平肝息風(fēng)、通絡(luò)止痹，蜂房祛風(fēng)殺蟲。諸藥合用，既可外散肌表之風(fēng)毒，又能內(nèi)清血中之熱毒，以收攻邪祛病之功。

3．眼科

許多眼疾都以眼底出血為主要表現(xiàn)，治療眼底出血乃中醫(yī)之優(yōu)勢。眼底出血，病位在營血分，具體證候?yàn)椤鞍哒铍[現(xiàn)”、“斑疹透露”等血證?！堆C論》云：“瘀血不去，新血不生；瘀血不去，血不歸經(jīng)?！敝嗅t(yī)認(rèn)為“離經(jīng)之血便是瘀”，眼底出血的基本病理變化就是血瘀，故止血的同時(shí)，必須化瘀通脈。若因熱邪入營，灼傷營陰所致，宜取清營養(yǎng)陰之法治療。清營湯中生地涼血止血，竹葉、連翹、金銀花、黃連清熱解毒，玄參養(yǎng)陰清熱，可再配以地龍、澤蘭散瘀通絡(luò)，茯苓淡滲利濕，以收全功。