肝細(xì)胞癌（HCC）是起源于肝細(xì)胞的惡性腫瘤，中國80%以上HCC患者合并有乙型肝炎病毒感染。HCC通常是一種富血供腫瘤，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療一方面阻斷腫瘤血供，同時(shí)在腫瘤局部聚集高濃度的化療藥物，對腫瘤細(xì)胞發(fā)揮最大限度的殺傷作用，被公認(rèn)為是不可切除HCC治療的首要治療方法。

對于癌栓未完全阻塞門靜脈主干，或完全阻塞但已形成向肝性側(cè)支循環(huán)的患者可視為TACE相對適應(yīng)證^{［73, 74, 75, 76］}（證據(jù)質(zhì)量Ⅰc，推薦強(qiáng)度A）。TACE、HAIC、分子靶向藥物治療、三維調(diào)強(qiáng)適形放療或χ刀治療、SBRT、125I放射性粒子條內(nèi)放射或粒子支架治療^{［77, 78, 79, 80, 81, 82, 83］}（證據(jù)質(zhì)量Ⅱa，推薦強(qiáng)度B）及局部消融治療^{［64，84, 85］}可提高門靜脈癌栓的療效（證據(jù)質(zhì)量Ⅲb，推薦強(qiáng)度B）。對于門脈主干癌栓或一級(jí)分支癌栓者，可行門脈支架植入術(shù)，恢復(fù)門靜脈向肝血流，緩解門靜脈高壓、拓寬治療選擇。

根據(jù)術(shù)中造影時(shí)肝動(dòng)脈-門靜脈顯影的速度，可分為快速型（顯影時(shí)間2 s之內(nèi)）、中速型（顯影時(shí)間2~3 s）、慢速型（顯影時(shí)間3 s以上）肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。對于快速型和中速型不宜采用碘化油化療乳劑栓塞，推薦選用直徑較大（500~700 μm以上）的顆粒型栓塞劑或彈簧圈、無水乙醇、PVA、氰基丙烯酸異丁酯（NBCA）膠等栓塞瘺口；對于中慢速型推薦超選擇的插管后再使用300~500 μm直徑的顆粒栓塞劑行栓塞治療（證據(jù)質(zhì)量Ⅱa，推薦強(qiáng)度B）。

合并肝動(dòng)脈-肝靜脈分流的肝癌患者多數(shù)合并肝靜脈瘤栓，直接使用碘化油化療乳劑可增加碘化油肺栓塞的發(fā)生率，應(yīng)根據(jù)血流速度選擇顆粒型栓塞劑或彈簧圈進(jìn)行栓塞（證據(jù)質(zhì)量Ⅱa，推薦強(qiáng)度B）。

肝癌合并下腔靜脈癌栓時(shí)，若患者無臨床癥狀，下腔靜脈狹窄程度<50%，對肝內(nèi)腫瘤按常規(guī)tace>50%，并伴有大量腹水、腹壁靜脈曲張等下腔靜脈梗阻表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)先置放金屬內(nèi)支架以開通下腔靜脈。針對局限性下腔靜脈癌栓，可考慮聯(lián)合放療^［87］或125I粒子條治療^［88］（證據(jù)質(zhì)量Ⅲb，推薦強(qiáng)度B）。

手術(shù)切除與TACE對于HCC破裂出血均有較好的效果，但是手術(shù)受到多種因素的影響，應(yīng)根據(jù)患者一般情況、肝功能狀態(tài)等，積極地進(jìn)行介入栓塞治療^［89］（證據(jù)質(zhì)量Ⅱa，推薦強(qiáng)度B）。

對存在高危復(fù)發(fā)因素如術(shù)前腫瘤破裂，直徑>5 cm，病理檢查顯示微血管侵犯、脈管瘤栓、切緣陽性、組織分化差、術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平未降至正常的患者，推薦外科術(shù)后預(yù)防性TACE治療^{［90, 91, 92］}。推薦肝癌切除術(shù)后1個(gè)月左右行首次肝動(dòng)脈造影，若未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，先行灌注化療，再酌情注入2~5 ml碘化油并栓塞。4周后行CT檢查，以期達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)和治療小的復(fù)發(fā)灶作用。若無復(fù)發(fā)灶，則推薦間隔6~8周后行第 2次肝動(dòng)脈預(yù)防性灌注化療^{［93, 94］}（證據(jù)質(zhì)量Ⅰc，推薦強(qiáng)度A）。

TACE通過物理阻斷腫瘤血供及化療藥物局部殺傷的共同作用導(dǎo)致腫瘤壞死，減輕腫瘤負(fù)荷，可將一部分不可手術(shù)的患者轉(zhuǎn)化至符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)單中心隨機(jī)對照研究（RCT）報(bào)道，在73例肝移植患者中有21例（28.8%）在初診時(shí)超米蘭標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過TACE治療降期后接受了肝移植，盡管轉(zhuǎn)化治療后再行肝移植的患者有著較高復(fù)發(fā)率（9.5% 比 1.9%，P>0.05），但總生存與米蘭標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的肝移植患者相似^［95］。其他的RCT數(shù)據(jù)也表明，TACE為初始不可切除肝癌患者創(chuàng)造潛在手術(shù)切除機(jī)會(huì)，并能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益^{［7，96, 97］}。一項(xiàng)納入831例中國肝癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于其中82例經(jīng)TACE治療后獲得PR的患者，手術(shù)切除組較繼續(xù)保守治療組有更長的總生存期（49個(gè)月比31個(gè)月），顯著提高5年生存率（26% 比10%）^［98］（證據(jù)質(zhì)量Ⅰb~Ⅲa，推薦強(qiáng)度A）。目前文獻(xiàn)報(bào)道的TACE治療中晚期HCC手術(shù)治療轉(zhuǎn)化率在11.9%~24.0%，未來通過聯(lián)合治療有望進(jìn)一步得到提高。

局部消融治療是在影像引導(dǎo)下，采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的治療手段，主要包括射頻、微波、冷凍、高強(qiáng)度聚焦超聲消融、不可逆電穿孔（納米刀）以及無水乙醇注射治療等。超聲、CT、DSA、MR等均可作為實(shí)施消融治療的影像引導(dǎo)方式^{［99, 100］}。TACE聯(lián)合消融多用于不能手術(shù)切除的直徑 3~7 cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤^{［101, 102］}（證據(jù)質(zhì)量Ⅰa，推薦強(qiáng)度A），效果優(yōu)于單純的TACE或消融治療。且經(jīng)c-TACE治療后的肝內(nèi)病灶，更易在CT引導(dǎo)下消融時(shí)顯示。

（1）外放射治療：常用于大體積腫瘤、伴有門靜脈或下腔靜脈癌栓及肝外轉(zhuǎn)移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌，多屬于姑息性放療。由于此類患者的特殊性，外放射治療與TACE治療無明確序貫要求，可在TACE前、TACE后或與TACE交替進(jìn)行，但現(xiàn)有研究更多是在TACE后使用外放射治療^［103］。部分患者通過治療可使腫瘤降期，重新獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)^{［104, 105, 106］}（證據(jù)質(zhì)量Ⅱa，推薦強(qiáng)度B）。

（2）內(nèi)放射治療：包括90Y微球^［107］、131I單克隆抗體^［108］、放射性碘化油^［109］、125I放射性粒子植入等。其中，如90Y微球、放射性碘化油等放射源本身具有栓塞材料特性，故在TAE術(shù)中即同步給藥，有助于治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管癌栓。

分子靶向藥物如索拉非尼、侖伐替尼、阿帕替尼、瑞戈非尼、多納非尼等可延長晚期肝癌生存期，已被《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》推薦為Ⅱb~Ⅲb期患者的一線及二線治療方法。既往的臨床研究在TACE聯(lián)合靶向藥物治療的探索結(jié)果均不理想^{［110, 111, 112, 113］}。有研究表明，TACE聯(lián)合索拉非尼治療安全、有效，對早、中期，肝功能Child-Pugh A、B級(jí)的患者TACE聯(lián)合索拉非尼可改善總體生存率（證據(jù)質(zhì)量Ⅰb，推薦強(qiáng)度A）和PFS^［114］。TACTICS Ⅱ期研究表明，TACE 聯(lián)合索拉非尼對比單純 TACE，PFS 明顯改善（13.5 個(gè)月 比 25.2 個(gè)月）^［70］，但后續(xù)更新的生存數(shù)據(jù)并未體現(xiàn)出TACE聯(lián)合索拉非尼在生存方面的優(yōu)勢。國內(nèi)外回顧性研究或薈萃分析證實(shí)TACE聯(lián)合分子靶向治療有效^{［115, 116, 117］}。目前對于靶向和TACE的聯(lián)合策略尚沒有統(tǒng)一的結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為：對于超越Up-to-seven標(biāo)準(zhǔn)的中期肝癌患者，可在一線使用侖伐替尼分子靶向治療的基礎(chǔ)序貫聯(lián)合按需TACE治療^［118］；也有學(xué)者認(rèn)為：對于中負(fù)荷和肝功能ALBI 1分的肝癌患者，TACE聯(lián)合索拉非尼可改善患者的OS和TTP^［119］。進(jìn)一步的結(jié)論，尚待大樣本、多中心臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)。

對于低腫瘤負(fù)荷的肝癌患者，接受單純TACE治療即可得到明顯的臨床獲益，對于單純TACE療效欠佳的中等瘤負(fù)荷或者高負(fù)荷的患者，應(yīng)盡早開始TACE與分子靶向藥物聯(lián)合治療。未來的TACE聯(lián)合治療研究探索方向，應(yīng)著眼于細(xì)化入組標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行分層分析找到聯(lián)合治療的最佳適宜人群，從而提高中晚期肝癌的治療效果。

單克隆抗體如利卡汀與TACE聯(lián)合治療有望提高晩期HCC患者或外科切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者的總體生存率^{［120, 121, 122, 123］}。其他肝癌免疫治療主要還包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素-α、胸腺肽α1 等）^{［124, 125］}、免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（CTLA-4阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細(xì)胞疫苗等）、細(xì)胞免疫治療（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，即CIK）^［125］，均有協(xié)同肝癌TACE治療的潛在價(jià)值。系列研究提示^{［126, 127, 128］} TACE有可能會(huì)增強(qiáng)免疫治療療效，然目前仍無高級(jí)別循證學(xué)證據(jù)支持。

PD-1/PD-L1抑制劑+抗血管生成及酪氨酸激酶抑制劑（TKI）可協(xié)同改變腫瘤微環(huán)境^{［129, 130, 131］}。IMbrave150^［132］、RESCUE^［133］、KEYNOTE-524^［134］等系列臨床研究結(jié)果顯示：PD-1/PD-L1抑制劑+TKI聯(lián)合治療晚期肝癌具有較好的抗腫瘤活性和可控的安全性。但是迄今，無論是PD-1/PD-L1抑制劑，或TKI單獨(dú)及聯(lián)合使用，都有需要進(jìn)一步提高療效的空間，將那些對靶向免疫治療應(yīng)答低的“冷腫瘤”患者轉(zhuǎn)化成應(yīng)答高的“熱腫瘤”。而TACE可能在改善腫瘤免疫微環(huán)境和提升免疫治療作用方面發(fā)揮巨大作用 ^［135］；同樣，靶向和免疫治療的抗腫瘤血管生成作用將有助于消除TACE后腫瘤血管生成致腫瘤復(fù)發(fā)因素。但是，如何合理地TACE聯(lián)合靶向免疫治療，包括患者亞組選擇、系統(tǒng)藥物劑量、序貫順序、不良反應(yīng)管理等一系列臨床實(shí)際問題，需要通過開展臨床研究進(jìn)行摸索，尋找優(yōu)化治療方案。目前，一系列的聯(lián)合應(yīng)用臨床研究仍在進(jìn)行中。

槐耳顆粒等中藥制劑能夠部分緩解肝癌癥狀，增強(qiáng)免疫功能，減輕放化療不適，改善生活質(zhì)量^{［136, 137, 138］}（證據(jù)質(zhì)量Ⅰb，推薦強(qiáng)度A）。胸腺肽α1作為免疫調(diào)節(jié)劑，可增強(qiáng)免疫系統(tǒng)反應(yīng)性，改善患者生活質(zhì)量，加快TACE術(shù)后恢復(fù)（證據(jù)質(zhì)量Ⅱb，推薦強(qiáng)度B）。