診斷與治療

如何診斷

由于缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，ITP的診斷仍基于排除法?；颊弑憩F(xiàn)為孤立性的血小板減少，排除其他可能繼發(fā)血小板減少的疾病，即可診斷ITP。診斷ITP需完善各種自身抗體、外周血涂片、甲狀腺功能、肝炎病毒、艾滋病病毒、骨髓穿刺等多項檢測，目前二代測序等方法也應(yīng)用到ITP的鑒別診斷中。同時多種藥物也可能會誘發(fā)血小板減少，近期用藥史也是鑒別診斷的重要部分。診斷ITP后一旦常規(guī)治療效果不佳，就應(yīng)該重新進(jìn)行鑒別診斷，再次排除可能導(dǎo)致血小板減少的其他疾病。

抗血小板膜糖蛋白特異性自身抗體檢測可助力診斷ITP！

抗血小板膜糖蛋白特異性自身抗體主要是針對血小板膜表面糖蛋白Ⅱb～Ⅲa(GPⅡb～Ⅲa)、膜糖蛋白I b(GPIb)、膜糖蛋白IX(GPIX)抗原等產(chǎn)生相應(yīng)的血小板抗體。相應(yīng)血小板抗體結(jié)合到血小板表面，引起血小板致敏，從而被單核一巨噬系統(tǒng)破壞。流式法檢測抗血小板膜糖蛋白特異性自身抗體操作簡便、與傳統(tǒng)方法相比耗時短，誤差小、可同時聯(lián)合檢測五種抗體，敏感度高達(dá)96%，特異性高達(dá)72%，能有效鑒別免疫性血小板減少。

①免疫性血小板減少癥輔助診斷

《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南（2020年版）》及《兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療規(guī)范（2019 年版）》明確指出，對于有條件的單位，可進(jìn)行血小板膜抗原特異性自身抗體檢測，以助于鑒別免疫性與非免疫性血小板減少。

②血小板減少癥鑒別診斷

《美國血液學(xué)會免疫性血小板減少癥循證實(shí)踐指南（2011版）》指出，ITP可能是獨(dú)立的（原發(fā)的）或與其他疾病相關(guān)的(繼發(fā)的)。繼發(fā)性ITP原因包括自身免疫性疾?。ㄌ貏e是抗磷脂抗體綜合征）、病毒感染（包括和丙肝病毒）和某些藥物。

《中國腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥專家診療共識（2019版）》指出腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）為化療常見的不良反應(yīng)，腫瘤化療藥物對骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致的外周血中血小板計數(shù)低于100×109/L。CIT的發(fā)病機(jī)制包含多個方面，主要包括血小板生成減少、血小板破壞增加以及血小板分布異常?；熕幬锟蓪?dǎo)致藥源性的免疫性血小板減少癥。已有報道顯示，反復(fù)應(yīng)用奧沙利鉑可誘導(dǎo)并維持免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致免疫性血小板減少癥。

治療方案及進(jìn)展

血小板計數(shù)的安全下限因患者而異，與個體化出血風(fēng)險相關(guān)。大型流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)血小板計數(shù)低于50×10^9/L時可能有潛在出血風(fēng)險，當(dāng)血小板計數(shù)低于20-30×10^9/L時容易出現(xiàn)皮膚、黏膜的自發(fā)出血，當(dāng)血小板計數(shù)低于10×10^9/L，臟器出血風(fēng)險顯著升高，可能發(fā)生如嘔血、便血、血尿，甚至顱內(nèi)出血，危及患者生命。

ITP患者如無明顯出血表現(xiàn)且血小板計數(shù)≥30×10^9/L，可暫觀察。

如患者高齡、從事重體力活動、需聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物或利伐沙班、華法林、低分子肝素等抗凝藥物，或者需要進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)傷的操作等，需將血小板提升至更高水平。

初始治療階段，對于沒有相對禁忌癥的ITP患者，糖皮質(zhì)激素類為首選治療，大劑量地塞米松、潑尼松是最常用的方案。

如有激素使用的禁忌，如感染等，可選擇靜脈注射免疫球蛋白，但其療效最多可維持2-3周。

在激素減量及停用的過程中，會有超過50%的患者失去療效，要進(jìn)入到二線或三線治療，包括血小板生成素受體激動劑（TPO-RA）、重組血小板生成素(rhTPO)、利妥昔單抗、達(dá)那唑、環(huán)孢素、他克莫司以及脾切除等。

但目前為止，ITP尚無根治手段。慢性ITP患者的血小板水平需要保持在安全范圍，同時患者應(yīng)按時進(jìn)行隨訪，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物，使得ITP能夠進(jìn)入慢病化長期管理！

血液腫瘤科已正式開展抗血小板膜糖蛋白特異性自身抗體檢測！