漫言變化千般狀，不外陰陽表里間。在八綱辨證看來，世間疾病的病位離不開表里，病性離不開陰陽。如經(jīng)緯相交，病位、病性才能構成診斷。在八綱辨證看來，世間疾病只有四個證，分別是表陽證、表陰證，里陽證、里陰證。

張仲景在《傷寒論》中創(chuàng)造性的提出了半表半里的病位，病位從八綱辨證的兩個病位發(fā)展成了三個病位，表、里、半表半里。這樣一來，三個病位，兩個病性，就構成了六個診斷，就是六經(jīng)。因此，仲景將八綱辨證發(fā)展成了六經(jīng)辨證，六經(jīng)來自于八綱。六經(jīng)的本質(zhì)是三個病位（表里半）、兩個病性（陰與陽）構成的六個診斷。仲景稱之為六經(jīng)。 

《中醫(yī)基礎理論》，開篇講的就是陰陽。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也是格外強調(diào)陰陽的重要性，如察色按脈先別陰陽；謹熟陰陽無與眾謀；陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始；明代張景岳精研內(nèi)經(jīng)，著有《類經(jīng)》一書，其在《景岳全書·傳忠錄》中指出:“陰陽為醫(yī)道之綱領”,“凡診病施治,必須先審陰陽”。我們在表證《少陰病》篇的時候，也強調(diào)過辨別陰陽的重要性。

陰陽的本質(zhì)

經(jīng)方六經(jīng)辨治重視陰陽，因為六經(jīng)的本質(zhì)是三個病位、兩個病性構成的，兩個病性就是陰陽。從病性角度而言，世間一切疾病，不是陰證就是陽證。但經(jīng)方的陰陽不是哲學上的陰陽，而是辨證，陰證、陽證。

陰陽最初來源于古人對自然界的觀察。假若你在古代的遠古社會，部落交給你個任務，讓你觀察總結自然界的規(guī)律。你會發(fā)現(xiàn)最直觀的一個變化就是，自然界是白天、晚上晝夜交替輪回，春夏秋冬四季輪替，春生夏長秋收冬藏。這就是自然界的規(guī)律。

那么白天和晚上，春夏和秋冬有何不同？

你會發(fā)現(xiàn)，白天熱、晚上冷，春夏溫暖穿的少，秋冬寒涼穿得多。在白天，你可以工作、耕種、打獵，到了晚上你就要睡覺休息，為第二天工作儲備能量、休養(yǎng)生息。正如手機一樣，白天電量充足，到了晚上就要充電。人體的正氣也如電量一樣，白天正氣實，供你工作、勞動使用，晚上正氣虛，就要睡覺充電。你可以想，為什么晚上睡覺要蓋被子呢？為什么穿著白天的衣服就不行呢？其實也是由于白天正氣充足，到了晚上正氣虛，同時晚上寒，就需要多蓋一點多穿一點了。

白天、春夏屬陽，晚上、秋冬屬陰。最大的區(qū)別就是白天、春夏的時候熱、正氣足，晚上、秋冬的時候寒、正氣虛。因此，陰陽的區(qū)別在于寒熱、虛實的不同。熱證、實證歸屬于陽證，虛證、寒證歸屬于陰證。

需要強調(diào)，正是因為白天熱、白天正氣實，晚上寒、晚上正氣虛，所以我們才說白天為陽，晚上為陰。有了寒熱、虛實的不同，才有了陰陽。實、熱屬陽證，虛、寒屬陰證。

漫言變化千般狀、不外陰陽表里間?！毒霸廊珪髦忆洝吩?“六變者，表、里、寒、熱、虛、實也，是即醫(yī)中之關鍵，明此六者，萬病皆指諸掌矣”。張景岳的這句話道破了天機，如何萬病皆指諸掌？辨病位，表里。辨病性，寒熱、虛實。

陰陽相對抽象，寒熱、虛實較為具體，所以臨床上辨陰陽就落在辨寒熱、虛實上面。只要把寒熱、虛實辨別清楚，陰陽就清楚了。六經(jīng)比八綱多了一個半表半里病位。因此我們引申出：辨三個病位表、里、半，辨病性寒、熱、虛、實，萬病皆指諸掌。

辨陰陽落實在辨寒熱虛實上

胡希恕先生指出，機體功能亢奮、有余者為陽證，機體功能沉衰不足者為陰證。

從哲學來講，陰陽者，萬物之綱紀，任何事物都可以分陰陽，有學者認為，不僅病性的寒熱、虛實分陰陽，連病位的表里還要分陰陽，如表屬陽、里屬陰。從哲學上來說是沒有問題的，但關鍵是，經(jīng)方的陰陽和內(nèi)經(jīng)的陰陽并不完全一致。內(nèi)經(jīng)的陰陽還有哲學的含義，而經(jīng)方的陰陽很簡單，就是陰證、陽證。

察色按脈先別陰陽，別陰陽，就是辨陰證、陽證?！夺t(yī)宗金鑒》說：漫言變化千般狀、不外陰陽表里間。陰陽也是指陰證、陽證。

辨陰陽具體落實在辨寒熱、辨虛實上，辨別寒熱、虛實通過望聞問切來辨證。因此只要通過望聞問切的四診合參，把寒熱虛實的病性辨出來了，陰證、陽證就明確了。

辨虛實，辨的是正氣的虛實

虛證、實證，強調(diào)的是正氣虛、正氣實。

一方面，從虛實的治法來看。虛則補之、實則攻之，或者實則消之，或者實則瀉之。補的是正氣而不是邪氣，因此虛則補之，補得是正氣，強調(diào)的是正氣虛。實則攻之，攻的是邪氣，此時沒有提補正、扶正，說明此時正氣不虛，不需要補。所以實證是邪氣實，正氣也不虛，正氣也實。

第二，從正氣的虛實角度來看。正氣虛，無力抗邪，就是個虛證，需要補之，虛則補之。正氣實，正邪交爭有力，就是個實證，治療不需要補虛，單純祛邪即可，也就是實則攻之（不需要補虛）。因此正氣的虛實決定了是虛證還是實證，決定了是補之還是攻之。

所以內(nèi)經(jīng)所謂的“邪氣盛則實、正氣奪則虛”，在我們看來是不對的，我們更強調(diào)辨虛實，辨的是正氣的虛實，而不是邪氣的虛實。

以張飛、林黛玉為例辨陰陽

大家可以想，張飛、林黛玉比較起來，張飛為陽證、林黛玉為陰證，這是結論。問題是怎么得出這個結論呢？答案很簡單，就是通過望聞問切，發(fā)現(xiàn)張飛是熱證、實證（正氣實），林黛玉為寒證、虛證（正氣虛），所以張飛是陽證、林黛玉是陰證。

因此，我們需要明確，陰證、陽證是對患者整體病性的把握，是結論，如何判斷患者是陰證、陽證？是通過望聞問切四個角度，辨出虛實、寒熱，從而得出陰證或陽證的結論。而不是先得出了陰證或陽證的結論，再去判斷患者的寒熱、虛實。所以，不要本末倒置，顛倒了陰陽和虛實、寒熱的關系。

第7條：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。

表面來看，是發(fā)熱惡寒，屬于陽證，無熱惡寒，屬于陰證。陰陽取決于發(fā)熱與否，取決于寒熱。其實發(fā)熱惡寒、還是無熱惡寒，決定因素不在于邪氣，而在于機體正氣的虛實。

假若（請注意是假設）倆人一起外出淋雨著涼了，外因是一樣的，但為什么兩人的感冒證型不一樣？治療方法不一樣呢？答案也很簡單。

因為張飛正氣足，正邪交爭劇烈，機體功能亢進，可以表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，就是陽證的表證，是太陽病，可以用麻黃湯辛溫發(fā)汗。

林黛玉正氣虛，正氣無力抗邪，機體功能沉衰不足，多表現(xiàn)為無熱惡寒，無熱惡寒者發(fā)于陰也，就是陰證的表證，是少陰病，需要扶正溫陽解表，無汗用麻黃附子甘草湯、有汗用桂枝加附子湯。

決定張飛、林黛玉外感類型，不在于外因的邪氣，而是取決于內(nèi)因正氣的虛實。是正氣的虛實決定了發(fā)病后是陰證還是陽證。

平常狀態(tài)下，林黛玉正氣虛，機體功能沉衰不足，氣血不足，陽氣虛不能溫煦，平素就惡寒，比一般人穿的厚，喜歡溫暖的環(huán)境，喝熱水舒服等，表現(xiàn)為虛證、寒證，陰證；而張飛正氣足，機體功能亢奮有力，不怕冷反惡熱，穿的少，赤膊袒胸，脾氣暴躁，喜歡寒涼環(huán)境，喜歡喝冷飲，表現(xiàn)為實證、熱證，陽證。

寒證并不是因為感受了寒邪，而是正氣虛，熱證也不是因為感受了熱邪，而是正氣足。虛證決定了寒證，實證決定了熱證。虛證→寒證，虛證、寒證→陰證；實證→熱證，實證、熱證→陽證。所以虛實決定了寒熱，虛實決定了陰陽。因此虛實比寒熱更重要。所以張飛、林黛玉的根本不同點在于前者為實證（正氣足）、后者為虛證（正氣虛），決定了前者是陽證、后者是陰證。

胡希恕先生講，機體功能亢奮有余者屬陽，機體功能沉衰不足者為陰。正邪交爭貫穿于疾病的始終，決定機體功能亢奮、沉衰的不是邪氣，而是正氣。機體正氣足，則正邪交爭有力，癥狀則表現(xiàn)為亢奮、有余，為陽證；機體正氣不足，則無力抗邪，癥狀則表現(xiàn)為機體功能沉衰、不足，為陰證。 

因此，是正氣的虛實決定了寒熱，決定了陰陽。因此，臨床中辨別正氣的虛實格外重要。對正氣而言，又分陰陽氣血津液，如陰虛、陽虛、氣虛、血虛、津虛。在經(jīng)方體系下，正氣更多指的是陽氣。因此，陽氣足的人，發(fā)病后的證型就是陽證，因陽氣實，正邪交爭劇烈，機體功能亢奮；陽氣虛的人，發(fā)病后的證型就是陰證，因陽氣虛，正氣無力抗邪，機體功能沉衰不足。

《內(nèi)經(jīng)》中的陰陽可以上升為哲學，萬物皆可分陰陽。但中醫(yī)治病不是靠哲學，而是靠實實在在的辨證論治，經(jīng)方中的陰陽指的就是陰證、陽證，不要把它過分哲學化。

辨陰陽的重要性

世間疾病，從病性而言，只有兩種，不是陽證，就是陰證。而陽證、陰證治法是相反的。陽證需要祛邪、清熱，而陰證治法需要扶正、溫陽。方從法出、法隨證立。若辨陰證、陽證錯誤，治法、方藥自然錯誤，不但無效，反而加重病情。因此張景岳說：傷寒綱領，惟陰陽為最，此而有誤，必致殺人。陳修園說：良醫(yī)之救人，不過能辨認此陰陽而己；庸醫(yī)之殺人，不過錯認此陰陽而己。

因此，我們反復強調(diào)，三個病位、兩個病性，是我們的基本功，絕對不能辨錯，一旦辨錯，后續(xù)的治法、方藥都是錯誤的。所以胡希恕先生強調(diào)，先辨六經(jīng)繼辨方證。辨六經(jīng)是大方向。六經(jīng)不辨錯的基礎是，三個病位、兩個病性不能辨錯，因此需要我們牢牢掌握三個病位、兩個病性的診斷標準。

臨床中，老老實實的把每一個患者的陰證、陽證辨別清楚。

陰證、陽證的診斷標準

陰證、陽證，就是發(fā)生疾病后的人體代謝機能的改變。

為何出現(xiàn)代謝機能的改變？為何有六經(jīng)八綱的一般規(guī)律反應？主要原因不是來自疾病的外在刺激，而是來自機體抗病的內(nèi)在作用。也就是源自于正邪交爭。邪氣是外因，正氣是內(nèi)因。正氣實，機體功能亢奮，代謝太過，表現(xiàn)為熱證，屬于陽證；反之，正氣虛，機體功能沉衰，代謝不及，表現(xiàn)為寒證，屬于陰證。

陰陽是辨出來的，怎么辨陰陽？臨床中，只有先辨出了患者的虛實、寒熱，才能確定機體功能是亢奮還是沉衰，才能進一步確定患者是陽證還是陰證。

陰陽是總綱、總的病性，虛實、寒熱是具體的病性，辨陰陽要落實到辨寒熱、辨虛實上。通過辨虛實、辨寒熱，達到辨陰陽的目的。

我們在表證篇，強調(diào)過世間疾病的病性，不是陰證就是陽證，所以陰證、陽證共用一個診斷標準，非此即彼。

那么，如何辨陰證、陽證？

第一：望診看精神狀態(tài)；陽證多亢奮，陰證多沉衰。比如少陰病的但欲寐。

第二：問口渴與否。熱能傷津耗液，口渴多飲喜涼者為熱證、陽證。不欲飲或喜熱飲者為寒證、陰證。

第三：大小便。陽證多大便燥結、小便紅赤淋漓澀痛。陰證多便溏、小便清長；

第四：舌診，陽證多苔燥，陰證多潤膩、胖大齒痕。舌苔的潤燥比黃白更重要。

第五：脈診，沉取有力為陽，沉取無力為陰。正氣（陽氣）的虛實決定了寒熱，決定了陰陽，因此更強調(diào)脈診沉取有力者為實，為陽證，脈診沉取無力者為虛，為陰證。

我們把上述五點作為辨別陰陽的診斷標準，整體把握，進而達到判斷是陰證還是陽證的診斷目的。

陰證、陽證的治療

陽證的時候，正氣足，不需要扶正，只專注于汗吐下三法祛邪。表陽證，單純麻桂發(fā)汗即可；里陽證，有形之邪用吐法、下法祛邪，無形之邪熱用清法。半表半里陽證，和解之中偏于清熱。

陰證的時候，正氣虛，更多強調(diào)是陽氣虛，虛則補之，所以強調(diào)用姜桂附等來溫陽補虛，側重于扶正。表陰證，解表的同時需要加入附子。里陰證，溫陽補虛為主的基礎上，可以配伍吐法、下法。半表半里陰證，和解之中偏于溫陽。

總之，核心的意思就是，陽證的時候正氣足，側重于祛邪。陰證的時候正氣虛，側重于扶正溫陽。

黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學術經(jīng)驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；

師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；

師從全國名中醫(yī)龐國明教授；

師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫(yī)師。

2021年加入首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學習至今。

擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風病及并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。

崇尚仲景醫(yī)學，六經(jīng)八綱辨證，運用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。