指南共識 | 卒中后癲癇診治的中國專家共識

最后一個知道的 2023-04-14 發(fā)布于河南

展開全文

卒中后癲癇（PSE）是指卒中后一定時間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，且卒中前無癲癇病史，并排除腦部及全身系統(tǒng)性疾病，腦電監(jiān)測到癇性放電與卒中病變部位一致。PSE是急性腦血管事件后常見的并發(fā)癥，也是老年癲癇患者的常見病因。卒中引起的可逆或不可逆性腦損傷導(dǎo)致的卒中相關(guān)性癲癇，將延長腦血管病患者的住院時間，增加死亡率，長期影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。

多中心Meta分析顯示102 008例卒中患者PSE發(fā)生率約為6.93%，亞洲、北美洲和歐洲之間發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，男性和女性發(fā)病率相當(dāng)。卒中1周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作的風(fēng)險為33%，而卒中1周后出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者再次癲癇發(fā)作的風(fēng)險為75%。另有研究表明卒中1年出現(xiàn)PSE累積發(fā)生率為6.1%，5年累積發(fā)生率為9.5%，10年累積發(fā)生率為11.5%，其中25%的PSE為耐藥性癲癇。PSE復(fù)發(fā)率高，50%的PSE患者4年內(nèi)會復(fù)發(fā)，其中大多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。反復(fù)多次卒中患者的PSE發(fā)病率明顯增高。

卒中引起腦組織損害是PSE發(fā)生的主要原因。急性卒中將引起局部腦組織低氧、腦代謝異常、全腦低/高灌注、谷氨酸興奮毒性、離子通道功能障礙以及血腦屏障破壞，是PSE早期發(fā)作的主要原因。而卒中后繼發(fā)的膠質(zhì)瘢痕、慢性炎癥、血管新生、神經(jīng)變性、神經(jīng)發(fā)生、選擇性神經(jīng)元缺失以及突觸可塑性等，則與PSE晚期發(fā)作密切相關(guān)。PSE發(fā)生對卒中也會產(chǎn)生負(fù)面影響。PSE將引起顱內(nèi)血流下降和顱壓升高，加重神經(jīng)功能繼發(fā)性損害，合并PSE的卒中患者預(yù)后更差，同時再發(fā)卒中的風(fēng)險亦隨之升高。

近年來關(guān)于PSE的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷及治療的研究有了長足進(jìn)展，為了進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對PSE的早期識別和規(guī)范診治，尤其是兼顧卒中與癲癇兩者的評估和處理，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癲癇與腦電圖學(xué)組討論并制定了PSE診斷與治療的專家共識，旨在對PSE的臨床規(guī)范化處理起到一定的指導(dǎo)作用。

PSE的分類及相關(guān)概念

（一）PSE的分類

1. 早期發(fā)作

卒中后1周內(nèi)發(fā)生的癇性發(fā)作稱為早期發(fā)作，也稱為“急性癥狀性癲癇”。

2. 晚期發(fā)作

卒中1周后發(fā)生的癇性發(fā)作稱為晚期發(fā)作，一般出現(xiàn)的高峰多在卒中后6~12個月，晚期發(fā)作導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增高，也可稱為“卒中相關(guān)性癲癇”。

（二）其他相關(guān)概念

1. 癇性發(fā)作

癇性發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性功能失常的癥狀和體征。

2. 癲癇

以反復(fù)多次癇性發(fā)作為特征的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。癲癇不是單一的疾病實體，而是一種有著不同病因基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)各異但以反復(fù)癇性發(fā)作為共同特征的慢性腦部疾病狀態(tài)。

3. 誘發(fā)性發(fā)作

見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（感染、卒中等）或全身系統(tǒng)性疾病（血糖異常、電解質(zhì)紊亂、中毒、發(fā)熱等）的急性期，是一種急性癥狀性發(fā)作。這種發(fā)作僅為疾病急性期的一種癥狀，不代表之后一定會癲癇反復(fù)發(fā)作。

4. 非誘發(fā)性發(fā)作

找不到明確的急性誘因，與系統(tǒng)性功能紊亂或獲得性腦部損害之間無緊密關(guān)系而出現(xiàn)的癇性發(fā)作。例如，病毒性腦炎急性期出現(xiàn)的癲癇發(fā)作是誘發(fā)性發(fā)作，而腦炎數(shù)年后出現(xiàn)的癲癇發(fā)作則為非誘發(fā)性發(fā)作。PSE非誘發(fā)性發(fā)作一般發(fā)生在至少卒中7 d以后。

PSE的危險因素

發(fā)生PSE的危險因素主要包括卒中類型、卒中病灶大小及部位、卒中嚴(yán)重程度等（表1）。積極識別PSE危險因素，實現(xiàn)卒中患者PSE風(fēng)險的早期評估，并進(jìn)行個體化宣教和抗癲癇藥物（AED）精準(zhǔn)治療，切實改善PSE患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

表1 卒中后癲癇的危險因素

注：NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；SSS為斯堪的納維亞卒中量表

（一）卒中類型

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是PSE發(fā)生的最常見卒中類型，與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液刺激大腦皮層有關(guān)。嚴(yán)重SAH、再出血、SAH繼發(fā)遲發(fā)性腦缺血等均可促進(jìn)癇性發(fā)作的發(fā)生。其次是高血壓性腦出血，其可能機(jī)制是含鐵血黃素沉積在大腦皮質(zhì)誘發(fā)神經(jīng)元異常放電。而在缺血性卒中中，大腦中動脈供血區(qū)梗死引起PSE風(fēng)險最高，其次為大腦前動脈梗死，而后循環(huán)梗死和腔隙性梗死引起PSE風(fēng)險相對較低。腦梗死患者發(fā)生梗死區(qū)域出血轉(zhuǎn)化是PSE發(fā)生的獨立高危因素。腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、皮質(zhì)靜脈性梗死也是導(dǎo)致PSE發(fā)生的常見病因。

（二）卒中病灶大小及部位

卒中病灶大小與PSE發(fā)生率密切相關(guān)。頭顱CT平掃顯示病灶直徑超過10 mm，卒中后7年內(nèi)PSE發(fā)生率增加16%。卒中部位表淺尤其是皮層或近皮層區(qū)域的出血或梗死如額葉皮層腦卒中更易發(fā)生PSE。另外，多個腦葉受累時PSE發(fā)生率相應(yīng)增高。皮層下微梗死以及腦白質(zhì)病變也可引起PSE。

（三）卒中嚴(yán)重程度

卒中越早期神經(jīng)功能缺損越重，NIHSS評分越高，PSE發(fā)生風(fēng)險越高。

（四）其他

癲癇家族史與PSE發(fā)生具有很強(qiáng)的相關(guān)性。一些已明確的癲癇易感基因也是PSE的易感因素。但尚無確切證據(jù)顯示基因多態(tài)性能夠促進(jìn)PSE發(fā)生。

年齡也是PSE發(fā)生的危險因素之一。58%兒童卒中患者在發(fā)病24 h內(nèi)即可出現(xiàn)癇性發(fā)作，發(fā)生率是成人的18倍。年齡＜74歲的老年卒中患者PSE發(fā)生率和癲癇發(fā)作頻率明顯高于≥75歲人群。

臨床表現(xiàn)和輔助檢查

（一）臨床表現(xiàn)

PSE最常見的發(fā)作類型是局灶性發(fā)作或局灶進(jìn)展到雙側(cè)的強(qiáng)直陣攣發(fā)作。全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)在PSE中非常罕見，但有4%~19%的急性卒中患者可出現(xiàn)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）。局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)偶有出現(xiàn)。部分時候癇性發(fā)作可能是急性卒中的首要或唯一表現(xiàn)，需要及時識別和積極處理。

（二）輔助檢查

腦電圖是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。不伴有PSE的卒中患者超半數(shù)腦電圖正常，而伴有PSE的卒中患者僅8.5%腦電圖正常。腦電圖在PSE診斷、藥物選擇、預(yù)后評估中均起到非常重要的作用。腦電圖檢查亦可幫助臨床鑒別癇性發(fā)作和急性腦血管事件，如PSE的Todd麻痹可持續(xù)4 d，易誤診為卒中再發(fā)。腦電圖可協(xié)助診斷臨床較難識別的NCSE。

1. 短程視頻腦電監(jiān)測

急性卒中最常見腦電圖表現(xiàn)為梗死或出血側(cè)局灶性慢波和彌漫性慢波。若出現(xiàn)局灶性棘波、尖波或單側(cè)周期性癲癇樣放電，則提示PSE風(fēng)險增加。卒中患者首次短程視頻腦電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)背景腦電活動不對稱以及發(fā)作間期癇樣放電，則提示卒中后1年內(nèi)發(fā)生PSE風(fēng)險明顯增高。短程視頻腦電監(jiān)測在鑒別癇性發(fā)作和譫妄、肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作等較常規(guī)腦電圖檢查方面優(yōu)勢明顯。

2. 長程視頻腦電監(jiān)測

提倡卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房對重癥腦血管病患者完善長程視頻腦電監(jiān)測，盡早識別非典型的癲癇發(fā)作和不能解釋的意識障礙，及時發(fā)現(xiàn)NCSE，并提高發(fā)作間期癲癇樣放電的檢出率。

診斷、治療和預(yù)后

（一）診斷

依據(jù)前述的PSE概念、分類、臨床表現(xiàn)和腦電圖特點進(jìn)行診斷。PSE需要與譫妄、肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作、舞蹈癥、肌張力障礙進(jìn)行鑒別。

（二）治療

PSE主要依靠藥物治療。不推薦對未發(fā)生過癲癇或癇樣發(fā)作的卒中患者預(yù)防性使用AED，對于早期發(fā)作即卒中后7 d內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者亦不推薦立即予以AED治療。出現(xiàn)以下情況，如多次早期發(fā)作、腦出血或出血轉(zhuǎn)化后出現(xiàn)的單個早期發(fā)作、單次晚期發(fā)作、自發(fā)性非誘發(fā)發(fā)作后，可考慮進(jìn)行AED規(guī)范性治療。

PSE一線治療推薦單藥治療。需要多藥聯(lián)合治療時，盡量選取作用機(jī)制不同的藥物。選擇合適AED策略建議依據(jù)患者癲癇發(fā)作類型，同時兼顧患者的年齡、性別、藥物不良反應(yīng)、合并用藥、并發(fā)癥、共患病、患方意愿等綜合考慮。經(jīng)典AED可能增加年齡相關(guān)的卒中事件和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險，且非AED與AED的相互作用以及多種AED聯(lián)合應(yīng)用的藥物相互作用增多。不推薦卡馬西平、苯巴比妥和苯妥英鈉等強(qiáng)效酶誘導(dǎo)劑與華法林以及新型抗凝藥物如阿哌沙班、達(dá)比加群等聯(lián)合使用?？R西平也能降低他汀類藥物的作用，增加血脂水平。而新型AED藥物（如加巴噴丁、左乙拉西坦、拉莫三嗪等）不良反應(yīng)發(fā)生率低，與抗凝藥或抗血小板藥物之間無顯著相互作用，對血脂影響小，推薦作為PSE首選用藥。最新有研究顯示靜脈使用拉考沙胺在控制NCSE時顯示出良好的安全性和有效性，推薦作為PSE患者NCSE的一線用藥。老年患者使用AED時應(yīng)盡可能緩慢加量，維持較低的有效治療劑量，必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。絕經(jīng)后的女性患者容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，建議盡可能避免使用具有肝酶誘導(dǎo)作用的AED，推薦補(bǔ)充維生素D和鈣劑。孤立一次癇性發(fā)作或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用AED。卒中后2~3個月再發(fā)的晚期發(fā)作PSE，建議按癲癇進(jìn)行長程藥物治療。PSE持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。

對于難治性PSE，外科治療亦是一種有意義的嘗試。但必須經(jīng)過嚴(yán)格的多學(xué)科術(shù)前評估，推薦選用多模態(tài)影像（正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像、3T磁共振成像）聯(lián)合顱內(nèi)腦電圖監(jiān)測提高致癇灶定位準(zhǔn)確率和保障手術(shù)效果。可嘗試輔助癲癇灶切除術(shù)、致癇灶激光消融術(shù)、迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療藥物難治性PSE，提高患者生活質(zhì)量。