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1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1986）篩選:①1個(gè)月來大多數(shù)時(shí)間膝痛;②關(guān)節(jié)活動時(shí)有響聲;③晨僵≤30min;④年齡≥38歲;⑤膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響;⑥膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷為骨性關(guān)節(jié)炎。年齡在40～65歲之間，愿意進(jìn)入本臨床研究。 1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病者;（2）合并有骨腫瘤、骨結(jié)核或有明顯外傷史而造成半月板損傷、韌帶斷裂及血管神經(jīng)損傷者以及非特殊性炎癥患者;（3）有過敏體質(zhì)者;（4）孕婦及哺乳期婦女。 1.4 治療方法 （1）補(bǔ)腎健骨法組:服補(bǔ)腎健骨方藥，基本方由:杜仲、續(xù)斷、熟地、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、細(xì)辛、牛膝組成，根據(jù)患者的寒熱虛實(shí)酌情加減:如腎陽虛加鹿角霜、淫羊藿、巴戟天;氣虛加炙黃芪、黨參;血虛加枸杞、白芍;濕盛腫脹加薏苡仁、萆、澤蘭;風(fēng)寒盛加威靈仙、秦艽等。用法:所有符合各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例，本方每日1劑，加水500ml，煎至150ml，早晚分服。（2）雙氯滅痛組:雙氯滅痛25mg，tid，口服。1個(gè)月為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，觀察治療效果。 1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部編的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》（第2版）中關(guān)于“骨性關(guān)節(jié)炎”的療效標(biāo)準(zhǔn):治愈:疼痛等癥狀消失，畸形糾正，功能基本恢復(fù);好轉(zhuǎn):疼痛等癥狀減輕，畸形基本糾正，關(guān)節(jié)功能有改善;無效:疼痛無減輕，關(guān)節(jié)功能無改善。 2 結(jié)果經(jīng)過1～2年的治療隨訪，兩組的治療效果如表2。 表2 兩組療效比較 （例） 注:經(jīng)χ 2 檢驗(yàn)（P<0.05），說明中藥組與西藥組之間的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組與對照組之間療效差異有顯著性，補(bǔ)腎健骨法組明顯優(yōu)于雙氯滅痛組，說明補(bǔ)腎健骨方藥對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于臨床常用非甾體類藥物雙氯滅痛。 3 討論 3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膝OA發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識 臨床上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者引起關(guān)節(jié)軟骨退行性變的直接原因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)改變、炎癥、代謝等;原發(fā)性膝OA的原因不太清楚，只能提出一些看法，如各種各樣的遺傳因素、環(huán)境因素，特別是老化過程、正常的磨損、慢性損傷、肥胖、飲食等都可能是發(fā)病因素。軟骨的退行性改變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最直接的病因，所以對膝OA發(fā)病機(jī)制的研究，主要就是對引起軟骨退行性改變的因素的研究。從近年的文獻(xiàn)資料看，目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為引起軟骨退變的原因主要有骨內(nèi)壓增高、氧自由基代謝出現(xiàn)紊亂、負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂、多種細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子，白細(xì)胞介素等）。 3.2 祖國醫(yī)學(xué)對膝OA病因病機(jī)的認(rèn)識 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與年老體衰，長期勞損;房勞傷精，肝腎虧虛;與后天失養(yǎng)，跌打損傷;外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)。腎主骨生髓，肝主筋藏血，骨與關(guān)節(jié)的退行性變與肝腎不足、筋骨失養(yǎng)關(guān)系密切。《素問·脈要精微論》云:“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！薄稄埵厢t(yī)通》亦云:“膝者筋之府，……，膝痛無有不因肝腎虛者?！泵鞔_指出了肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)是本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。大多數(shù)學(xué)者，如沈氏等 ［1］ 均認(rèn)為本病病因病機(jī)為肝腎虧虛，氣血不足而經(jīng)脈失養(yǎng)拘急或慢性勞損，風(fēng)、寒、濕邪內(nèi)侵致筋脈不通，氣血瘀滯為痛。強(qiáng)調(diào)肝腎虧虛為本，感受風(fēng)、寒、濕外邪，氣血瘀滯為標(biāo)。陳氏 ［2］ 強(qiáng)調(diào)肝血不足，筋脈失養(yǎng)是本病發(fā)病的內(nèi)因，血虛寒凝經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)是本病的發(fā)病機(jī)理。李氏 ［3］ 認(rèn)為其本為肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng);其標(biāo)為風(fēng)濕痹阻，脈絡(luò)不通。 3.3 補(bǔ)腎健骨法的處方立法依據(jù)和作用機(jī)制 “腎主骨”為中醫(yī)骨傷科重要的基本理論，我們根據(jù)“髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)”，“腎通精髓，故合骨也”這個(gè)指導(dǎo)思想，用補(bǔ)腎藥來治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。補(bǔ)腎健骨法的基本方是:杜仲、熟地、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、細(xì)辛、牛膝等。杜仲能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益精氣、強(qiáng)腎志，可用于治療肝腎不足，精氣虧損所引起的腰膝酸痛，筋骨痿軟。續(xù)斷能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通血脈，止疼痛。施今墨 ［4］ 認(rèn)為二者配伍:則杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，善走經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之中;續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通利血脈，在于筋骨氣血之間。二者伍用，補(bǔ)肝腎，壯筋骨，通血脈的力量增強(qiáng)。常用于肝腎不足，腰膝酸痛，下肢無力等癥。熟地為補(bǔ)血生精，滋陰補(bǔ)腎之要藥。細(xì)辛味辛而厚，氣溫而烈，上行入肺，以發(fā)散在表之風(fēng)寒，下行入腎，以散腎經(jīng)之風(fēng)寒，為宣通內(nèi)外、發(fā)散風(fēng)寒之要藥，且有較強(qiáng)的止痛作用。施今墨 ［4］ 認(rèn)為二者配伍，熟地補(bǔ)血生津，滋腎養(yǎng)肝;細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒，祛風(fēng)止痛。熟地以守為主，細(xì)辛以走為要，熟地質(zhì)體滋膩，易于助濕礙胃，細(xì)辛體質(zhì)輕浮上升，氣味辛散，容易傷正。故以細(xì)辛之辛散，制熟地之滋膩，又用熟地之滋膩制細(xì)辛之辛散?，F(xiàn)二者伍用，一守一走，互制其短，而各展其長，故有補(bǔ)真陰，填骨髓，止膝痛之妙用。 方中骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂都有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用。細(xì)辛的主要特點(diǎn)是有竄透開滯的效能，可用它疏通關(guān)節(jié)。牛膝入肝腎二經(jīng)，有下行之力，可作為治療身體下部疾病的引經(jīng)藥。張景岳曰“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。補(bǔ)腎健骨基本方中陰陽并補(bǔ)，但以溫補(bǔ)腎陽為主。其中以杜仲、續(xù)斷為主藥，共同溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋健骨;又用熟地、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂作為臣藥，共奏“陰中求陽”，“陽中求陰”之效，使陰陽并濟(jì)，陰平陽秘，骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂還可加強(qiáng)主藥 的溫陽健骨作用。而細(xì)辛、牛膝能引藥下行，使藥直達(dá)病所，在方中起佐使藥的作用。由上述可知，補(bǔ)腎健骨的基本方中諸藥協(xié)同作用，可溫陽補(bǔ)腎、壯腰膝、強(qiáng)筋骨，用于治療因腎虛引起的膝OA可起到“標(biāo)本兼治”的作用，因而療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)補(bǔ)腎中藥有健骨作用:劉和娣 ［5］ 研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎中藥可提高體內(nèi)1，25-（OH） 2 D 3 和雌二醇的水平，使腸鈣、磷吸收增加。丁繼華 ［6］ 通過實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為補(bǔ)腎藥骨碎補(bǔ)可使實(shí)驗(yàn)動物骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率降低，發(fā)病時(shí)間推遲，發(fā)病程度輕;而對照組的動物則發(fā)病率明顯增高，發(fā)病時(shí)間早，發(fā)病程度重。由于膝OA的發(fā)病因素較為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療方面尚缺乏有效的手段。所以，利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證與辨病相結(jié)合的優(yōu)勢，研究中醫(yī)藥對本病治療的機(jī)制，研制出高效，方便，組方簡練的中藥新劑型，有可能在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的防治上取得較大的進(jìn)展。 參考文獻(xiàn) 1 沈霖.補(bǔ)腎健骨湯對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病患者氧自由基代謝的影響.中國骨傷，1996，9（4）:8. 2 陳炳坤.當(dāng)歸四逆湯加減治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎85例療效觀察.中醫(yī)正骨，1995，7（5）:30. 3 李康.早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病76例治療小結(jié).中醫(yī)正骨，1998，10（4）:42. 4 呂景山.施今墨對藥，第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，277-278. 5 劉和娣.補(bǔ)腎方藥對地塞米松誘發(fā)的骨質(zhì)疏松大鼠體內(nèi)雌激素和1，25-羥維生素D 3 的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1993，13（9）:544. 6 丁繼華.補(bǔ)腎藥治療骨關(guān)節(jié)病的實(shí)驗(yàn)研究.中國中醫(yī)骨傷科雜志，1989，5（3）:3-6. 作者單位:510405廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 （收稿日期:2004-01-10） （編輯清 泉） 作者：
吳凡 2005-9-21
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