?發(fā)作性頭暈如何診斷？眩暈癥狀的診療思路，一文搞定

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理學(xué) 2023-05-14 發(fā)布于北京

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良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）俗稱耳石癥，是眩暈門診最常見(jiàn)的疾病，常見(jiàn)于中老年人，通過(guò)病史及位置試驗(yàn)即可確診，無(wú)須太多檢查，治療一般經(jīng)手法復(fù)位即可恢復(fù)，簡(jiǎn)單有效。本文通過(guò)一個(gè)病例，跟大家一起來(lái)復(fù)習(xí)一下眩暈的診斷思路與BPPV的診療。

實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病例

患者女性，70歲，以“反復(fù)發(fā)作性頭暈、視物旋轉(zhuǎn)12天”為主訴入院。

現(xiàn)病史：入院前12天夜間臥床睡眠時(shí)突然出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，有墜入深淵的感覺(jué)，伴惡心、嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙、吞咽困難，無(wú)人事不省、肢體抽搐，持續(xù)數(shù)秒鐘后緩解。此后癥狀反復(fù)，多為體位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒鐘，不敢活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床。

既往史：有高血壓病史2年，規(guī)則服用“苯磺酸氨氯地平”治療，血壓控制良好。

體格檢查：BP（臥位110/70 mmHg，立位105/60 mmHg），神志清楚，心肺腹未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：腦神經(jīng)正常；四肢肌力、肌張力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常；深淺感覺(jué)正常；腱反射對(duì)稱，雙側(cè)病理征未引出；腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)、凝血全套、CRP正常。臨床化學(xué)檢驗(yàn)正常。TCD示正常。心臟彩超正常。頸動(dòng)脈彩超：雙頸動(dòng)脈硬化。純音測(cè)聽(tīng)：未見(jiàn)異常。頭顱 MR示雙基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶，腦萎縮。頭顱CTA：腦動(dòng)脈硬化，未見(jiàn)血管狹窄及畸形。

入院診斷：眩暈原因待查：短暫性腦缺血發(fā)作？良性陣發(fā)性位置性眩暈？

實(shí)習(xí)醫(yī)師將入院診斷填寫為“眩暈原因待查”。那么，我們首先來(lái)復(fù)習(xí)一下眩暈癥狀的診斷思路。

眩暈癥狀的診斷思路

1. 根據(jù)是否有視物旋轉(zhuǎn)和迷走神經(jīng)刺激癥狀分為真性眩暈和假性眩暈。

如何區(qū)別真性眩暈與假性眩暈？

真性眩暈：運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)（旋轉(zhuǎn)感、晃動(dòng)感、漂浮感）、平衡障礙、迷走神經(jīng)刺激癥狀（惡心、嘔吐、心率快）。

假性眩暈：無(wú)運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)、頭麻、頭悶、頭脹、健忘、乏力、空虛、不穩(wěn)、眼花、腳輕浮，常伴有全身慢性疾病或精神因素。

通常我們把眩暈定為真性眩暈，頭暈、頭昏定為假性眩暈。本患者發(fā)作時(shí)有視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，可定為真性眩暈。

2. 真性眩暈根據(jù)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征，分為前庭周圍性眩暈和前庭中樞性眩暈。

3. 前庭中樞性眩暈常見(jiàn)于后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和梗死、出血。

4. 前庭周圍性眩暈根據(jù)有無(wú)耳蝸癥狀（如耳鳴、聽(tīng)力障礙）分為有耳蝸癥狀和無(wú)耳蝸癥狀。有耳蝸癥狀常見(jiàn)于梅尼埃病、迷路炎；無(wú)耳蝸癥狀常見(jiàn)于BPPV、前庭神經(jīng)炎。

5. 假性眩暈可分為頭昏和頭暈。頭昏常見(jiàn)于精神疾病、全身疾??；頭暈常見(jiàn)于視覺(jué)性、深感覺(jué)性、小腦性疾病。

如何鑒別眩暈、頭暈、頭昏？

眩暈：內(nèi)耳迷路半規(guī)管壺腹嵴神經(jīng)末梢、神經(jīng)傳入徑路或大腦皮質(zhì)投影區(qū)遭受病變或人為刺激（如轉(zhuǎn)體、乘車、乘船或乘機(jī)等）導(dǎo)致人體自身的空間定向和平衡功能障礙所引發(fā)的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)。

頭暈：間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，多于用眼或行、立、坐、臥中出現(xiàn)。

頭昏：持續(xù)性頭腦昏昏沉沉不清晰感，多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥和（或）慢性軀體性疾病的癥狀，勞累和緊張時(shí)加重，休息和心情輕松時(shí)減輕。

住院醫(yī)師或主治醫(yī)師補(bǔ)充病歷

該患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“腔隙性腦梗死”，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療，并囑多臥床休息，患者長(zhǎng)期臥床，不敢活動(dòng)，稍動(dòng)即眩暈。入院后予行Dix-Hallpike試驗(yàn)示右側(cè)陽(yáng)性，左側(cè)陰性，Supine Roll試驗(yàn)左右均正常，診斷：良性陣發(fā)性位置性眩暈，右后半規(guī)管，予 Epley手法復(fù)位2次，鼓勵(lì)其行前庭功能康復(fù)訓(xùn)練，3天后眩暈好轉(zhuǎn)，能下地行走。

該患者最終被診斷為BPPV，為什么呢？鑒別診斷應(yīng)注意哪些疾病呢？

診斷依據(jù)

該患者為老年女性，發(fā)作性真性眩暈，發(fā)作與體位變動(dòng)關(guān)系密切，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征，Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性，予手法復(fù)位和前庭功能訓(xùn)練后癥狀好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查無(wú)后循環(huán)梗死、后顱窩腫瘤的表現(xiàn)，故診斷為BPPV。

鑒別診斷

（1）TIA：患者為老年人，有高血壓，急性起病，應(yīng)注意后循環(huán)TIA。但患者發(fā)作時(shí)無(wú)吞咽困難、四肢癱、黑朦、共濟(jì)失調(diào)等后循環(huán)病變的癥狀及體征，而單純以眩暈發(fā)作為癥狀的后循環(huán)TIA極少見(jiàn)，故可能性小。結(jié)合患者行頭顱MR未見(jiàn)新發(fā)梗死灶，頭顱CTA未見(jiàn)后循環(huán)血管異常，經(jīng)改善循環(huán)等治療效果差，可排除TIA。

（2）梅尼埃?。阂部沙霈F(xiàn)反復(fù)眩暈，但多數(shù)有耳蝸癥狀（如耳鳴、耳脹、聽(tīng)力下降），眩暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可達(dá)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)，與體位變動(dòng)關(guān)系不大。根據(jù)上述特點(diǎn)，本患者可排除梅尼埃病。

（3）偏頭痛性眩暈：多數(shù)眩暈發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，有符合國(guó)際頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛，至少兩次眩暈發(fā)作中有一次伴有偏頭痛癥狀：搏動(dòng)樣頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)先兆等，與本患者不似，可排除。

BPPV診療常見(jiàn)問(wèn)題

NO.1

BPPV的病因是什么？

BPPV可分為特發(fā)性及繼發(fā)性兩種類型。特發(fā)性BPPV病因不明，占50%～97%；繼發(fā)性BPPV繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術(shù)后（中耳內(nèi)耳手術(shù)、口腔頜面手術(shù)、骨科手術(shù)等）以及應(yīng)用耳毒性藥物等。

關(guān)于BPPV的發(fā)病機(jī)制，目前公認(rèn)的學(xué)說(shuō)包括以下2種。

（1）管結(jié)石癥：橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進(jìn)入半規(guī)管管腔，當(dāng)頭位相對(duì)于重力方向改變時(shí)，耳石顆粒受重力作用相對(duì)半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動(dòng)，導(dǎo)致壺腹嵴嵴帽偏移，從而出現(xiàn)相應(yīng)的體征和癥狀。當(dāng)耳石顆粒移動(dòng)至半規(guī)管管腔中新的重力最低點(diǎn)時(shí)，內(nèi)淋巴流動(dòng)停止，嵴帽回復(fù)至原位，癥狀及體征消失。

（2）嵴帽結(jié)石癥：橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴嵴帽，導(dǎo)致嵴帽相對(duì)于內(nèi)淋巴的密度改變，使其對(duì)重力敏感，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。

NO.2

BPPV的臨床表現(xiàn)有哪些？

典型的BPPV發(fā)作是由患者相對(duì)于重力方向改變頭位（如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭）所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈（通常持續(xù)不超過(guò)1 min）。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感以及振動(dòng)幻視等。

根據(jù)受累半規(guī)管的不同，BPPV又分為后半規(guī)管BPPV（最為常見(jiàn)）、外半規(guī)管BPPV（水平半規(guī)管BPPV）、前半規(guī)管BPPV及多半規(guī)管BPPV。

NO.3

BPPV如何診斷？

BPPV的診斷主要依靠病史及位置試驗(yàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（通常持續(xù)不超過(guò)1 min）。

（2）位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。

（3）排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。

各類BPPV位置試驗(yàn)的眼震特點(diǎn)：

（1）后半規(guī)管BPPV

在Dix-Hallpike試驗(yàn)或側(cè)臥試驗(yàn)（side-lying test）中患耳向地時(shí)出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳），由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。

（2）外半規(guī)管BPPV

眼震分型：①水平向地性：若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平向地性眼震（可略帶扭轉(zhuǎn)成分），持續(xù)時(shí)間<1 min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥。②水平離地性：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平離地性眼震（可略帶扭轉(zhuǎn)成分），若經(jīng)轉(zhuǎn)換手法或能自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻匦匝壅?，持續(xù)時(shí)間<1 min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管前臂內(nèi)的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震不可轉(zhuǎn)換，持續(xù)時(shí)間≥1 min，且與體位維持時(shí)間一致，則可判定為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥。

患側(cè)判定：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強(qiáng)度小、持續(xù)時(shí)間短的一側(cè)為患側(cè)。當(dāng)判斷患側(cè)困難時(shí)，可選擇假性自發(fā)性眼震（pseudo-spontaneous nystagmus）、眼震消失平面（null plane）、低頭-仰頭試驗(yàn)（bow and lean test）、坐位-仰臥位試驗(yàn)（lying－down test）等加以輔助判斷。

（3）前半規(guī)管BPPV

在Dix-Hallpike試驗(yàn)或正中深懸頭位試驗(yàn)（straight head-hanging test）中出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震（垂直成分向下，扭轉(zhuǎn)成分向患耳），若扭轉(zhuǎn)成分較弱，可僅表現(xiàn)為垂直下跳性眼震。

（4）多半規(guī)管BPPV

多種位置試驗(yàn)可誘發(fā)相對(duì)應(yīng)半規(guī)管的特征性眼震。

注：描述眼震垂直方向時(shí)，向上為指向眶上緣，向下為指向眶下緣。眼震扭轉(zhuǎn)方向是以眼球上極為標(biāo)志、其快相所指的方向。

NO.4

BPPV如何治療？

（1）耳石復(fù)位

耳石復(fù)位是目前治療BPPV的主要方法，操作簡(jiǎn)便，可徒手或借助儀器完成，效果良好。不同類型BPPV診斷試驗(yàn)及復(fù)位手法見(jiàn)圖1。

圖1 BPPV診療思維導(dǎo)圖

（2）藥物治療

原則上藥物并不能使耳石復(fù)位，但鑒于BPPV可能和內(nèi)耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療：①當(dāng)合并其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療該類疾?。虎趶?fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時(shí)，可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。

（3）手術(shù)治療

對(duì)于診斷清楚、責(zé)任半規(guī)管明確，經(jīng)過(guò)1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無(wú)效且活動(dòng)嚴(yán)重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。

（4）前庭康復(fù)訓(xùn)練

前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為BPPV患者耳石復(fù)位的輔助治療，用于復(fù)位無(wú)效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙的病例，或在復(fù)位治療前使用以增加患者對(duì)復(fù)位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，那么前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為替代治療。

BPPV診療注意事項(xiàng)

1. BPPV常見(jiàn)于中老年人，容易被誤診為椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、腦梗死等，但根據(jù)頭位、體位相關(guān)性眩暈，時(shí)間短暫，位置誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可鑒別，因此診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別該類疾病。值得注意的是小腦和腦干病變有的也可出現(xiàn)位置試驗(yàn)陽(yáng)性，但一般無(wú)潛伏期，無(wú)疲勞現(xiàn)象，可供鑒別，必要時(shí)可查頭顱MR協(xié)助排除。另外BPPV常與偏頭痛、梅尼埃病等合并存在，故診斷時(shí)應(yīng)注意共病狀態(tài)。

2. 伴有頸椎病、心臟病、脊柱畸形等的BPPV患者行手法復(fù)位時(shí)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎，盡量避免手法復(fù)位。針對(duì)上述患者可囑限制體位、前庭功能訓(xùn)練等幫助恢復(fù)。復(fù)位時(shí)患者經(jīng)常眩暈發(fā)作，復(fù)位前應(yīng)告知患者，避免其緊張，并適當(dāng)予異丙嗪或苯巴比妥肌注鎮(zhèn)靜，甲氧氯普胺、格拉司瓊等中樞性止吐藥肌注止吐。

參考文獻(xiàn)：

1. 李智文, 王檸. 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師查房手冊(cè)[M]. 化學(xué)工業(yè)出版社, 2012.

2. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì). 良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017) [J] . 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,52 (03): 173-177.

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