CK注：糖尿病領域重要的英文指南中文譯文

• 指南共識 l 2023歐洲糖尿病飲食管理循證建議（全）**
• 指南共識 l 2023ADA糖尿病診療標準（中文全文）**
• 共識推薦 l 2023糖尿病中非酒精性脂肪性肝?。汉Y查/評估/管理臨床流程（CK醫(yī)學Pro）**
• 指南共識 l  2022KDIGO：CKD患者糖尿病管理臨床實踐指南執(zhí)行摘要-基于快速出現(xiàn)的新證據(jù)的更新（全文）**
• 指南共識 l 2022慢性腎病中的糖尿病管理：ADA和KDIGO共識報告（全文）**
• 指南共識 l 2022ADA/EASD共識報告：2型糖尿病的高血糖管理（全文）**
• 指南共識 l 2021妊娠期糖尿病篩查的推薦聲明：USPSTF(美國預防服務特別工作組)(全,M)**
• 指南共識 l 2022心力衰竭:一種未被充分認識的糖尿病并發(fā)癥 l ADA共識報告（全文）**
  
  

CK注：純圖片版可見：

• 指南共識 l 2023美國AACE共識聲明：2型糖尿病綜合管理流程（圖片版）**

CK注：從2018版開始關注AACE關于2型糖尿病管理的共識，以往的版本可見：

• 指南共識 l 2022AACE指南更新：制定糖尿病診治管理計劃-推薦（全）**

• 指南共識 l AACE/ACE共識聲明2020：2型糖尿病綜合管理流程**（全）
  

• 2018 AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理策略

指南共識 l 2023 l 未校對版

美國AACE共識聲明

2型糖尿病綜合管理流程

（完整版）

編譯/陳康

摘要

目標

方法

美國臨床內(nèi)分泌學協(xié)會(AACE)選擇了一個由醫(yī)學專家組成的工作組，他們根據(jù)2022年AACE臨床實踐指南:制定糖尿病綜合診治計劃（2022 AACE Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan）和工作組作者的共識，更新了2020年AACE綜合2型糖尿病管理流程。

結果

這個2型糖尿病患者管理流程包括11個不同的部分:

1. 2型糖尿病管理原則；

2. 以并發(fā)癥為中心的超重/肥胖人群診治模式；

3. 糖尿病前期流程；

4. 動脈粥樣硬化性心血管疾病風險降低流程:血脂異常；

5. 動脈粥樣硬化性心血管疾病風險降低流程:高血壓；

6. 以并發(fā)癥為中心的血糖控制流程；

7. 以葡萄糖為中心的血糖控制流程；

8. 胰島素添加/強化流程；

9. 降糖藥物物概況；

10. 減重藥物簡介(新)；

11. 糖尿病患者疫苗建議(新)，總結了美國疾病控制和預防中心免疫實踐咨詢委員會的建議。

結論

與2022年AACE糖尿病指南更新保持一致，2023年糖尿病流程更新強調(diào)生活方式調(diào)整和超重/肥胖治療是糖尿病前期和糖尿病管理的關鍵支柱，并強調(diào)血脂異常和高血壓等動脈粥樣硬化風險因素適當管理的重要性。一個值得注意的新主題是強調(diào)除血糖水平外的以并發(fā)癥為中心的方法，以制定糖尿病患者治療一線藥物選擇的決策。該流程還將藥物的可及性/費用作為與健康公平性相關的因素納入臨床決策中予以考慮。

關鍵字

• 糖尿病流程

• 糖尿病管理

• 糖尿病

• 糖尿病治療

• 2型糖尿病

縮略語

介紹

美國臨床內(nèi)分泌學會(AACE)血糖控制流程的首次迭代于2009年發(fā)布，并在美國內(nèi)分泌學會(ACE)/AACE糖尿病路線圖提供的視覺指導基礎上進行了擴展，以幫助臨床醫(yī)生導航已批準的降糖藥物擴展類別。當時，使用噻唑烷二酮類(TZD)、α-葡萄糖苷酶抑制劑、二甲雙胍和磺脲類(SUs)/格列奈，并增加艾塞那肽以及二肽基肽酶-4抑制劑(DPP-4i)。

第二次更新是在2013年，發(fā)布了《2型糖尿病(T2D)綜合管理流程》，其中納入關于超重/肥胖、血脂異常和高血壓管理的新章節(jié)(HTN)。到2020年，對第一次迭代的修訂每年都會被納入，特別工作組感謝流程的前作者提供的貢獻和框架。

2022年，AACE出版了臨床實踐指南:制定糖尿病綜合診治計劃–2022年更新/2022年AACE DM CPG更新（指南共識 l 2022AACE指南更新：制定糖尿病診治管理計劃-推薦（全）**）,該報告提供了170份經(jīng)修訂或新的分級建議，并附有詳細的循證理由。本2023年流程更新以先前版本的流程為基礎，但納入了與2022年AACE糖尿病臨床實踐指南(CPG)一致的新管理方法。該流程旨在作為一份比指南更簡明的文件，為臨床決策提供易于獲取的可視化指導。本總結不打算重復流程路徑背后的所有證據(jù)基礎，因為這已在2022年AACE DM CPG更新。相反，本總結的目的是通過流程內(nèi)容的圖形描述提供書面指南或“路線圖”。

更新流程的過程涉及2022年1月至2022年11月期間工作隊成員/作者的多次會議。較小的小組專注于特定的流程子部分，然后將它們提交給完整的工作組進行討論和同行評審。有意將一定比例的流程任務組成員與糖尿病CPG任務組重疊，以確保連續(xù)性并與2022年公布的指南建議保持一致。在2023年的流程中，繼續(xù)強調(diào)生活方式的改變和超重/肥胖的治療，將其作為糖尿病前期和DM治療的關鍵支柱。此外，還強調(diào)了適當管理血脂異常和HTN等動脈粥樣硬化風險因素的重要性。一個值得注意的新主題是，除血糖水平外，明顯強調(diào)以并發(fā)癥為中心的方法，以制定糖尿病患者治療一線藥物選擇的決策，如2022年AACE DM CPG更新以及其他組織所推薦的。然而，工作隊成員/作者承認，醫(yī)療保健差異和無法獲得較新藥物仍然是一些DM患者的一個重大障礙。

該流程被分成數(shù)個離散的圖形部分，這些圖形部分：

• 概述了T2D的管理原則(流程圖1)

• 指導以肥胖為基礎的慢性疾病(ABCD)的管理(流程圖2)，

• 糖尿病前期(流程圖3)，

• 動脈粥樣硬化危險因素血脂異常(流程圖4)和HTN(流程圖5)

  此外，降糖藥物的流程包括

• 以并發(fā)癥為中心的(流程圖6)的方法

• 以葡萄糖為中心(流程圖7)的方法，

• 存在用于胰島素起始和滴定的方向(流程圖8)。

• 提供匯總的降糖藥物物的獲益和風險的方便表(更新)(流程圖9)和減重藥物治療(新)(流程圖10)。

• 提供了一個新的免疫指南表，總結美國疾病控制和預防中心(CDC)免疫實踐咨詢委員會的建議(流程圖11)。

1. AACE綜合T2D管理流程原理

以下是T2D管理流程的原理(流程圖1)。

生活方式改變是所有治療的基礎

• 鍛煉

• 健康的飲食改變

• 戒煙

• 減少酒精攝入。

生活方式改變的其他方面包括睡眠障礙和抑郁癥的評估和管理。

以并發(fā)癥為中心的超重/肥胖人群診治模式(流程圖2)強調(diào)了ABCD背景下超重/肥胖分期綜合評估的基本組成部分，并為改善超重/肥胖人群整體健康的擬議干預措施提供了指導。

保持或達到最佳體重

超重會導致胰島素抵抗，增加糖尿病前期和T2D的風險，但也會導致除血糖異常之外的多種并發(fā)癥，包括ABCD，并導致過度發(fā)病率和死亡率。生活方式干預以實現(xiàn)體重減輕是綜合治療糖尿病前期人以減少T2D進展的關鍵支柱。體重減輕還可改善ABCD的許多心臟代謝和生物力學組成部分，包括血糖升高、血脂異常、血壓(BP)升高、心血管疾病(CVD)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、睡眠呼吸暫停和骨關節(jié)炎，但閾值變化范圍為體重的> 5%至> 15%。

抗高血糖治療的選擇應反映：

• 血糖目標

• 動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)

• 充血性心力衰竭(CHF)、慢性腎病(CKD)

• 超重/肥胖

• NAFLD

盡管血糖控制在預防和減少T2D并發(fā)癥的進展中具有重要作用，但有證據(jù)表明個體藥物治療對血糖控制以外的合并癥的結局具有積極影響。臨床醫(yī)生應利用這些常見相關疾病的并存情況，選擇抗高血糖治療或?qū)Ω纳瓶傮w結局最有潛力的治療。2022年AACE CPG DM綜合診治計劃更新建議“如果已確定或存在ASCVD、心力衰竭[HF]和/或CKD的高風險，則臨床醫(yī)生應處方已證明對特定疾病有效的胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1 RA)或鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2抑制劑(SGLT2i)”，獨立于血糖控制。其他考慮因素可能包括選擇對卒中或NAFLD有潛在獲益的藥物(如吡格列酮)。這一重要的范式轉(zhuǎn)變推動了更新的以并發(fā)癥為中心的血糖控制流程(流程圖6)。降糖藥物物概況表(流程圖9)還從這個角度總結了可用藥物治療的獲益和風險的關鍵方面。

治療選擇包括易用性和可及性

在過去的20年里，降糖藥物方法已經(jīng)超出胰島素促分泌素(SUs/glinides)、TZD和二甲雙胍。大型前瞻性臨床試驗已證實血糖控制新藥物治療的療效，但也顯示了對糖尿病患者的ASCVD、CHF和糖尿病腎病(DKD病)或CKD進展的積極影響?；A胰島素和速效胰島素類似物的發(fā)展也提高了葡萄糖反應的可預測性，同時降低了低血糖。理想情況下，關于降糖藥物和胰島素類似物處方的決策應基于最有可能使患者受益的情況，并與風險和潛在副作用進行權衡。然而，需要考慮獲取的障礙，包括可用性、成本、保險范圍和處方集，以葡萄糖為中心的血糖控制流程(流程圖7) 和概述減重藥物概況的表格(流程圖10)中對此有所認可。

最佳血紅蛋白A1c(A1C)≤6.5%或接近正常，這對于大多數(shù)患者來說是安全且可實現(xiàn)的。對于大多數(shù)患者，應將A1C≤6.5%作為目標值。實現(xiàn)這一A1C目標可能需要將空腹血糖(FPG)設定為< 110 mg/dL，餐后2小時血糖(PPG)設定為< 140 mg/dL。嚴格血糖控制對預防和/或減少T2D微血管和微血管病變并發(fā)癥進展的影響已得到充分證實。盡管有流行病學數(shù)據(jù)支持A1C病和CVD/全因死亡率之間的關聯(lián)性，早期臨床試驗證據(jù)并未直接支持強化降糖可減輕大血管疾病的負面結果，且CVD的負面結果與低血糖事件相關。低血糖風險較低且在心血管結局試驗(CVOTs)中已被證明有效的藥物治療，尤其是GLP-1 RA和SGLT2i，可能允許更嚴格的血糖控制。然而，考慮到患者的具體特征，關鍵字眼是“安全”， 包括以下內(nèi)容特征者，將推薦一個不太嚴格的A1C目標(如7%-8%)：

• 預期壽命有限

• 嚴重低血糖病史

• 無癥狀低血糖

• 晚期腎病

• 與CVD事件高風險相關的其他嚴重合并癥

• T2D持續(xù)時間長，難以達到A1C目標

• 禁止性認知和/或心理狀態(tài)

個體化所有血糖目標(A1C、葡萄糖管理指標[GMI]、時間范圍[TIR]、空腹血糖[FBG]和PPG)

A1C是臨床環(huán)境中一種方便的檢測方法，廣泛用于評估血糖控制，當未達到目標值時應每3個月檢測一次，達到目標值的人每年至少檢測兩次。A1C也有局限性，在某些人群中可能不準確，包括紅細胞壽命改變、血紅蛋白病、CKD和某些種族背景的人。此外，其他血糖參數(shù)已顯示與結局相關，如由連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)產(chǎn)生的TIR。建議TIR(葡萄糖范圍70-180mg/dL)> 70%，并在低于該范圍的時間最短(對于< 70 mg/dL為4%，對于< 54 mg/dL為< 1%)。CGM還可以生成GMI，它作為A1C的替代指標很有價值。如果可用，應納入這些替代葡萄糖參數(shù)，以監(jiān)測和調(diào)整治療。

盡快達到目標(調(diào)整≤3個月)

治療惰性——臨床醫(yī)生未能升級治療或啟動新治療——是改善超重/肥胖、糖尿病前期和T2D患者健康結局的主要威脅。臨床醫(yī)生應在每次訪視時持續(xù)評估治療目標，理想情況下≤3個月，并考慮做出治療改變，以更快地實現(xiàn)葡萄糖、血脂和BP目標。

避免低血糖

低血糖癥(定義為血糖(BG) <70 mg/dL)與不良結局(包括死亡率)的風險增加相關。因此，T2D的最佳治療應考慮低血糖的風險。降糖藥物和A1C目標應進行選擇，以避免低血糖。9與胰島素和SUs相比，DPP-4i、GLP-1 RA和SGLT2i等藥物的低血糖風險更低，因此首選這些藥物以實現(xiàn)最佳血糖目標。

強烈推薦CGM幫助糖尿病患者安全地達到目標

CGM在治療各種形式DM患者方面取得了重大進展。對于接受T2D治療和基礎胰島素治療的患者，臨床試驗顯示CGM與TIR增加、A1C改善和低血糖(包括嚴重低血糖事件)減少相關。2021年AACE CPG:先進技術在糖尿病患者管理中的應用20討論了CGM的不同應用途徑，包括對所有使用多劑量胰島素(≥3次注射/天)或胰島素泵的DM患者以及頻繁或嚴重低血糖、夜間低血糖或無癥狀低血糖的患者。建議使用實時CGM或間歇性掃描CGM(帶有警報或警示)，特別是對于可從這些警告中獲益的低血糖癥患者。然而，作為替代方案，間歇性掃描CGM也可為新診斷為T2D和/或低血糖風險低的患者提供有價值的信息。診斷性(專業(yè)版)CGM可用于新T2D診斷和低血糖癥患者，但不能使用個人CGM，還可用于T2D癥患者的教育(如對包括飲食和鍛煉在內(nèi)的行為的影響)，還可幫助臨床醫(yī)生探索通過醫(yī)學治療改善血糖控制的途徑。

必須對合并癥進行綜合診治管理

高血壓和血脂異常是常與T2D相關的合并癥，會進一步增加CVD、慢性腎衰竭和視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的風險。血糖控制的改善必須伴有伴隨的血脂異常和HTN治療，以獲得最佳結果。

2. 以并發(fā)癥為中心

超重/肥胖(ABCD)人群診治模式

生活方式干預是管理糖尿病前期和T2D患者的重要基礎。盡管人們通常認為生活方式干預一詞與營養(yǎng)、減重和鍛煉有關，但綜合計劃還應包括睡眠衛(wèi)生和睡眠障礙的評估、咨詢和干預，促進飲食以外的健康習慣，包括適度飲酒和戒煙，以及監(jiān)測可能影響成功融入持久變化的情緒障礙(流程圖2)。此外，隨著體重管理的進步，臨床醫(yī)生必須根據(jù)以患者為中心的評估，考慮并納入藥物和外科干預措施，包括減重手術。

• 糖尿病前期

• 血脂異常

• HTN

• NAFLD

• ASCVD

• 射血分數(shù)降低的CHF

• 射血分數(shù)保留的心衰

• CKD

• 阻塞性睡眠呼吸暫停

• 骨關節(jié)炎

• 胃食管反流病

• 尿失禁

• 性腺功能減退

• 多囊卵巢綜合癥

• 生育率下降

通過確定是否存在ABCD并發(fā)癥，可以對超重/肥胖人群進行分期，這可能會影響干預方法。

• 第1步是在了解已公布的超重(≥25 kg/m2)或肥胖(≥30 kg/m2)閾值的情況下計算BMI，注意南亞、東亞和東南亞人可能適用較低的超重/肥胖閾值(≥23.5 kg/m2表示超重，≥25 kg/m2表示肥胖)。

• 第2步通過評估ABCD并發(fā)癥的存在，提供了超重/肥胖階段的進一步分類，如上所列。以前的AACE指導文件使用0、1和2級作為ABCD嚴重程度，但最近的聚焦肥胖的恥辱和體重偏見的AACE共識聲明建議轉(zhuǎn)化為1、2和3級，以避免在第0階段出現(xiàn)治療惰性，此時仍需進行初級預防。修訂后的分期還納入體重偏差/恥辱和精神健康作為ABCD的關鍵組成部分，除了可通過治療肥胖改善的心臟代謝和生物力學并發(fā)癥外，還應解決這些問題?；颊呖赡苡蠦MI升高，但無身體并發(fā)癥(1期)?；蛘?，BMI值沒有顯著升高的患者可能已經(jīng)表現(xiàn)出ABCD成分，需要采取行動。2期肥胖包括≥1個輕中度肥胖并發(fā)癥的患者。最高3級包括有多種和/或更嚴重并發(fā)癥的患者，適用于已被診斷為T2D嚴重ABCD并發(fā)癥的患者。BMI分期與分期相結合有助于告知臨床醫(yī)生所需的干預措施。

• 第3步要求為患者實施全面的生活方式改變計劃，該計劃涵蓋患者健康的所有方面，包括營養(yǎng)、身體活動、睡眠、咨詢、藥物治療和干預。

營養(yǎng)

對于超過最佳體重的人，應在健康飲食的情況下，開始每日剝奪500至1000千卡能量的熱量，以促進體重減輕。在ABCD情況下，最低閾值降低> 5%至≥10%才能對血糖、BP和血脂產(chǎn)生積極影響。體重減輕≥15%可能有助于減輕其他ABCD并發(fā)癥，如OSA和非酒精性脂肪性肝炎。飲食選擇應個體化，但可選擇地中海式、低脂肪、低碳水化合物、極低碳水化合物、素食、純素食和停止高血壓飲食方法(DASH)飲食。結構性飲食搭配熟食或液體代餐可能會提高對卡路里限制的依從性。通過鼓勵外部問責的減重計劃或應用，依從性也可能得到提高。

身體活動

體育活動計劃應考慮任何身體限制和殘疾，其中一些可能源于超重/肥胖本身。理想情況下，身體活動量應逐漸增加，包括每周≥150分鐘的中度有氧運動，分為3-5次，并每周進行2-3次的阻力訓練。

睡眠

睡眠時間縮短與不良結局相關，包括肥胖、T2D、HTN、CVD和死亡。對于> 18歲的成人，建議每晚睡眠6至8小時。OSA在T2D和/或肥胖人群中非常普遍。臨床醫(yī)生應納入睡眠障礙的常規(guī)篩查，要么進行臨床篩查，詢問OSA的癥狀(如打鼾、窒息、日間嗜睡、疲勞和非恢復性睡眠)，要么使用正式的篩查工具，如STOP-Bang問卷。可能需要進行居家血氧飽和度檢測或正式的睡眠研究。應轉(zhuǎn)診符合OSA標準的患者進行適當?shù)脑\斷檢查和干預，例如使用持續(xù)氣道正壓通氣設備。

咨詢服務

• 世衛(wèi)組織健康指數(shù)（WHO Wellbeing Index），

• 患者健康問卷-9（the Patient Health Questionaire-9），或

• 貝克抑郁量表第三版（the Beck Depression Inventory III）。

當出現(xiàn)抑郁癥時，應考慮適當轉(zhuǎn)診接受認知行為治療或醫(yī)療干預。

藥物

在BMI27 kg/m2至29.9kg/m2 T2D或≥1 ABCD并發(fā)癥患者和所有BMI> 30 kg/m2患者中，應考慮減重藥與低卡路里飲食相結合，以實現(xiàn)和維持減重目標。另請參閱減重藥物簡介(流程圖10)。對于> 65歲的T2D伴ABCD患者，需謹慎；評估骨健康和少肌癥是重要的。

干預

代謝(減重)手術是T2D伴ABCD患者的一種有效選擇，對于BMI體重30 kg/m2至34.9 kg/m2且DM，盡管采用了生活方式和藥物治療未得到控制的患者，以及BMI> 35 kg/m2且ABCD并發(fā)癥≥1(包括糖尿病前期)可通過減重得到糾正的患者，應予以考慮。

3. 糖尿病前期流程

糖尿病前期是由于胰腺無法補償胰島素抵抗(最常由超重/肥胖引起)而導致的心臟代謝狀態(tài)。糖尿病前期繼續(xù)定義為口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)出現(xiàn)空腹血糖受損(IFG) (100-125 mg/dL)和/或攝入75 g葡萄糖2小時后的葡萄糖耐量受損(IGT) (140-199 mg/dL)。95.7-6.4%的A1C值可能指征慢性高血糖癥和糖尿病前期的存在，但應使用OGTT值來確認診斷(流程圖3)。采用國家膽固醇教育計劃成人治療小組III標準（National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III）的代謝綜合征被視為糖尿病前期等效疾病，因此被診斷為代謝綜合征者患DM的風險較高。

• 醫(yī)學營養(yǎng)治療(通過減少和修改熱量攝入來實現(xiàn)超重或肥胖人群的體重減輕)、

• 適當?shù)奶幏襟w力活動、

• 避免煙草制品以及

• 充足的睡眠量和質(zhì)量。

• 血糖治療方案的原則；

• 血糖監(jiān)測；

• 胰島素劑量調(diào)整；

• 糖尿病急性并發(fā)癥；以及

• 低血糖的預防、識別和治療。

有大量數(shù)據(jù)表明，糖尿病前期會增加進展為T2D和ASCVD的風險。因此，除了預防進展為顯性T2D外，治療糖尿病前期和代謝綜合征的其他關鍵目標應包括減重和/或預防體重增加、減輕CVD風險因素HTN和血脂異常以及預防NAFLD的進展。

盡管ABCD是糖尿病前期和繼而DM的一個風險因素，但它們是可以獨立發(fā)生的不同實體，因此糖尿病前期的存在應提醒臨床醫(yī)生評估ABCD的其他并發(fā)癥，以指導臨床決策和治療選擇(參見“以并發(fā)癥為中心的超重/肥胖患者診治模式”一節(jié)[流程圖2])。如果不存在超重/肥胖和/或ABCD，則應考慮血糖升高超出胰島素抵抗的其他病因的可能性，包括成人隱匿自身免疫性糖尿病，這將值得進行1型糖尿病抗體篩查。

減重對于預防T2D前期的進展非常有效。促進體重減輕的生活方式干預至關重要，但可能需要根據(jù)患者的具體特征，包括肥胖階段（分級），考慮是否增加體重減輕藥物治療或減重手術(參見“以并發(fā)癥為中心的超重/肥胖人群診治模式”一節(jié)[流程圖2])。數(shù)據(jù)顯示，超重/肥胖人群中7%至10%的體重減輕是一個重要的閾值，因為這一程度的體重減輕已被證明在防止進展為T2D方面非常有效。

生活方式干預，已顯示出減少進展到T2D、降低心血管疾病的風險，應該是所有糖尿病前期患者策略的一部分，獨立于體重狀況。這應該包括一個健康的飲食計劃，比如地中海或DASH飲食。也可以考慮其他飲食，包括低脂肪、低碳水化合物、素食和純素食。應通過有氧運動和阻力運動相結合的方式進行常規(guī)體育活動，以實現(xiàn)每周≥150分鐘的3至5次中等強度有氧運動，還應增加阻力運動，包括每周2至3次針對主要肌肉群的單次重復。應鼓勵非運動型積極休閑活動（Nonexercise active leisure activities），以減少久坐行為。應整合行為健康以獲得最佳結局。

當生活方式措施不足以實現(xiàn)ABCD患者的目標體重減輕時，應考慮采用藥物減重療法。美國FDA批準的、顯示具有實現(xiàn)影響糖尿病前期減重目標效果的藥物包括司美格魯肽2.4mg、利拉魯肽 3mg和芬特明/托吡酯緩釋(ER)。替澤帕肽（Tirzepatide/替西帕肽）是一種每周一次的雙重葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)/GLP-1 RA，已顯示可促進超重/肥胖人群的體重大幅下降，但目前尚未獲得該適應癥的監(jiān)管批準。如果上述藥物不耐受或患者無法使用，可考慮使用FDA批準的其他減重藥物(納曲酮-ER/安非他酮-ER、短期芬特明或奧利司他)(參見流程圖10，減重藥物簡介)。

對于BMI> 25 mg/kg2的患者，一種非藥物選擇是在餐前使用含纖維素和檸檬酸的水凝膠膠囊，在安慰劑對照試驗的大多數(shù)參與者中，包括糖尿病前期患者和T2D患者中，體重減輕≥5%。經(jīng)FDA監(jiān)管部門批準用于治療肥胖的其他器械(T2D除外)包括胃內(nèi)球囊、經(jīng)食管穿梭器（transpyloric shuttle）和胃抽吸器（gastric aspiration）。減重手術在減重方面比生活方式干預和藥物治療更有效，在BMI> 35 kg/m2的糖尿病前期患者中應予以考慮。

對于不符合BMI超重/肥胖標準、但在實施生活方式調(diào)整后仍需要對糖尿病前期進行干預的糖尿病前期患者，應考慮使用有證據(jù)表明在預防進展為T2D方面具有療效的藥物。盡管目前尚無經(jīng)FDA批準的適應證可預防T2D前期進展的藥物，但二甲雙胍、吡格列酮和阿卡波糖在臨床試驗中已有療效證據(jù)。

盡管上文討論了干預措施，但糖尿病前期患者進展至T2D的風險較高。臨床醫(yī)生可參考以并發(fā)癥為中心的血糖控制流程部分(流程圖6)和用于血糖控制的以葡萄糖為中心的流程(流程圖7)獲得降糖藥物物治療的進一步指導。

4. ASCVD風險降低流程:血脂異常

血脂異常的治療(流程圖4)是DM和糖尿病前期管理的重要組成部分。胰島素缺乏、胰島素抵抗和高血糖的共同作用會導致脂蛋白代謝的多重紊亂。這會導致特別是致動脈粥樣硬化狀態(tài)，其特征是含載脂蛋白B(apo B)——顆粒水平增加，包括富含甘油三酯(TG)的極低密度脂蛋白(VLDL)、中密度脂蛋白和殘余顆粒，導致低水平的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和高水平的小而密的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。有關血脂異常管理的其他詳細指南，請參閱2017年AACE血脂異常管理和心血管疾病預防指南72還有2020血脂異常管理與心血管疾病預防流程。

第一步. 首次就診或診斷時評估脂質(zhì)組

所有患有糖尿病前期或T2D的成年人在診斷時和每年都應通過脂質(zhì)小組進行篩查，以評估ASCVD風險。標準血脂檢測包括總膽固醇、TG水平、HDL-C和LDL-C?？崭寡瑱z測對于治療決策不是必需的，非空腹血脂檢測可以幫助改善患者依從性及時采血。

血脂異常的繼發(fā)原因應排除?？赡苡写俪傻臐撛诩膊』蛩幬?，進行干預(如果醫(yī)學上合適)可能改善或解決異常。評估應從病史、家族史和營養(yǎng)史開始。查看所有藥物、非處方藥和補充劑。甲狀腺、腎功能和肝功能的實驗室檢測可能會暴露繼發(fā)原因?；€LDL-C >190 mg/dL的患者應進行家族性高膽固醇血癥調(diào)查。由于TG水平極高，有可能診斷為家族性乳糜微粒血癥綜合征。對于這兩種疾病，建議轉(zhuǎn)診至脂質(zhì)專家進行評估和管理。

血脂異常的其他繼發(fā)性原因包括身體狀況，如超重或肥胖、高血糖、甲狀腺功能減退、妊娠、CKD≥3期(特別是伴有蛋白尿)、腎病綜合征、膽汁淤積性疾病、脂肪營養(yǎng)不良、副蛋白血癥(如丙種球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤)和慢性炎性疾病(如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)。

可導致或加重血脂異常的藥物包括口服雌激素和孕激素、合成代謝類固醇、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(如用于治療HIV的蛋白酶抑制劑)、免疫抑制藥物(如環(huán)孢菌素、雷帕霉素激酶抑制劑的哺乳動物靶點)、糖皮質(zhì)激素、類視黃醇、干擾素、紫杉醇衍生物、左旋門冬酰胺酶、環(huán)磷酰胺、非典型抗精神病藥物、β-阻斷劑和噻嗪類利尿劑。雖然膽汁酸螯合劑可以降低膽固醇，但這些藥物也可能增加TG水平，在TG水平升高的患者中應謹慎使用。此外，TG水平和LDL-C水平可能隨著血糖控制的改善而改變，因此在考慮添加或滴定抗血脂藥治療時，必須考慮起始降糖藥物治療的影響。

建議進行輔助apo B測定，以評估標準脂質(zhì)組未顯示的殘余和小密度脂蛋白引起的殘余ASCVD風險。Apo B在預測ASCVD風險方面優(yōu)于LDL-C，且比非HDL-C更準確。還有其他生物標志物，包括高敏C反應蛋白、脂蛋白(a) (Lp[a])，冠狀動脈鈣評分、和踝臂指數(shù)(ABI)與ASCVD事件風險增加獨立相關，且在脂質(zhì)管理目標不明確時可能有所幫助。當開始或加強治療的決定不確定時，例如對于糖尿病前期患者和沒有既往CV事件的患者，風險計算器也有助于估計ASCVD的10年風險(表1)。

第二步. 啟動生活方式干預

血脂異常最常見的繼發(fā)原因是碳水化合物和/或單糖含量高的飲食加上久坐的生活方式。過度飲酒也會導致血脂異常，尤其是高甘油三酯血癥；應鼓勵盡量減少飲酒。如果超重/肥胖，應向血脂異常者提供工具，通過剝奪熱量促進體重減輕。體重減輕≥5%可改善TG水平，即使體重減輕> 15%，仍可觀察到TG水平持續(xù)進一步下降。生活方式干預方面的咨詢很重要，應包括健康飲食方面的建議(全食、植物性、地中海式和DASH飲食)；避免加工食品、飽和脂肪、簡單碳水化合物、白色淀粉和添加糖；和增加的膳食纖維(30-40g/天)和瘦蛋白質(zhì)(例如，魚、瘦肉和無皮家禽)的攝入。73運動方案應包括每周至少150分鐘的中等強度活動，分為每周3至5次，以及每周≥2次的阻力訓練。

第三步。確定患者特異性脂質(zhì)靶點

• 高齡、

• HTN、

• CKD分期≥3、

• 吸煙、

• 男性< 55歲、女性< 65歲的ASCVD早發(fā)家族史、

• 低HDL-C或高非HDL-C。

評估患者的風險類別有助于確定脂質(zhì)治療目標和指導適當?shù)慕抵委煛?/span>可將糖尿病前期或T2D患者分類，以設定如下治療目標:

• 高風險(< 10% 10年期風險):T2D持續(xù)時間< 10年伴< 2個其他傳統(tǒng)ASCVD風險因素且無靶器官損害

  目標:LDL-C <100 mg/dL，apo B <90 mg/dL，非-HDL-C < 130mg/dL

• 極高風險(10%-20% 10年期風險):T2D >10年，傳統(tǒng)ASCVD風險因素≥2，無靶器官損害

  目標:LDL-C <70 mg/dL，apo B <80 mg/dL，非HDL-C <100 mg/dL

• 極端風險(> 20% 10年風險):T2D或糖尿病前期加上已確定的ASCVD或靶器官損害(左心室[LV]收縮或舒張功能障礙，估計腎小球濾過率[eGFR] <45 mL/min/1.73 m2，或ABI <0.9)

第四步. 啟動他汀類藥物一線治療

除非禁用，否則應使用他汀類藥物作為T2D患者血脂異常的一線治療。高?；颊?10年風險< 10%的T2D患者)應開始中等強度的他汀類藥物治療，這可使LDL-C減少30%至40%(表2)。對于糖尿病前期患者，應根據(jù)其ASCVD風險評分和使用他汀類藥物進展至T2D的輕微風險來權衡他汀類藥物治療的獲益。90,91對于風險非常高(10%-20% 10年期風險)和極端風險(> 20% 10年期風險)的患者，應開始高強度他汀類藥物治療，將LDL-C降低50%至60%，與基線LDL-C水平無關(表2)。即使使用最大耐受他汀類藥物治療，具有多種風險因素的患者和臨床表現(xiàn)穩(wěn)定的ASCVD患者仍可能存在殘余風險。最初應每隔6至12周監(jiān)測一次血脂，以確定是否需要加強治療，然后在達到目標后，每隔更短的時間(如6個月)監(jiān)測一次。

部分患者可能表現(xiàn)出他汀類藥物不耐受。他汀類藥物相關肌肉癥狀(SAMS)的特征是與開始使用他汀類藥物相關的雙側肌肉癥狀——疼痛、無力、痙攣和僵硬，但因果關系并不總是明確的。他汀類藥物不耐受的發(fā)生率在5%至20%之間，在安慰劑對照試驗中發(fā)生率較低；直接詢問肌肉癥狀的臨床試驗沒有顯示他汀類藥物組和安慰劑組之間的肌肉癥狀率的顯著差異。當再次接受相同或替代他汀類藥物治療時，SAMS可能會隨停藥而消退并復發(fā)。管理包括確認患者的癥狀并考慮增加肌酸激酶(CK)。FDA認可的他汀類藥物誘導的肌病定義為疼痛或無力伴有CK水平>正常實驗室檢測范圍上限的10倍，但這種情況很罕見(超過安慰劑< 0.1%)。CK >40倍正常上限的嚴重橫紋肌溶解癥的風險，約為每年1至4萬分之一。

• 年齡> 65歲、

• 女性、

• 低BMI、

• 東亞血統(tǒng)、

• 肌肉癥狀史、

• 腎功能和/或肝功能損害、

• DM、

• HIV感染、

• 合用藥物(如貝特類、紅霉素、氟康唑)、

• 維生素D缺乏、

• 甲狀腺功能減退

• 急性感染。

應考慮藥物相互作用，特別是對于首過代謝高且通過CYP3A4代謝的合用藥物和他汀類藥物(如辛伐他汀、洛伐他汀)。當癥狀消退且肌病不嚴重時，使用較低劑量或較低頻率給藥(每周1-3次)進行再挑戰(zhàn)，或使用與肌病相關性較小的親水性他汀類藥物(如匹伐他汀、氟伐他汀)可能允許繼續(xù)他汀治療。盡管觀察性研究顯示25-羥基-維生素D3水平的正?；赡苡兄谒☆愃幬镎T導的肌病，維生素D和ω-3試驗(VITAL/ the VITamin D and OmegA-3 Trial)的二次分析表明，與安慰劑相比，補充維生素D不會使他汀類藥物誘導的肌病發(fā)生率不同。但可考慮補充輔酶Q10。

步驟5A 強化治療實現(xiàn)脂質(zhì)靶標

在T2D患者中，應定期(每6-12周)進行額外的血脂水平實驗室檢測，以直接滴定他汀類藥物或增加輔助治療，從而實現(xiàn)血脂目標；一旦脂質(zhì)目標持續(xù)實現(xiàn)，可以考慮延長檢測間隔。如果最大耐受他汀類藥物治療不能達到脂質(zhì)目標，則應考慮添加膽固醇吸收抑制劑依折麥布(10mg/天)。如果他汀類藥物聯(lián)合依折麥布的最大耐受量未達到治療目標，則可選擇使用膽汁酸螯合劑(colesevelam/考來維侖、colestipol/考來替泊、消膽胺)或貝派地酸(bempedoic acid/三磷酸腺苷-檸檬酸裂解酶抑制劑)進行額外治療。在最大高強度他汀類藥物聯(lián)合上述附加治療，血脂值仍高于目標值的極端風險患者中，可能需要使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/可欣9型抑制劑(PCSK9i)或inclisiran (PCSK9 siRNA)進行更積極的治療，同時考慮已批準的適應癥和途徑。

步驟5B 高甘油三酯血癥的處理

高甘油三酯血癥的管理< 150 mg/dL對于T2D患者達到最佳血脂水平也很重要。如果需要，吡格列酮和/或胰島素可以改善血糖控制和TG水平。盡管有最大耐受量的他汀類藥物，空腹TG水平仍> 200 mg/dL的人群中，優(yōu)化葡萄糖控制、嚴格遵守健康飲食(如避免簡單的碳水化合物、果汁和酒精)、非諾貝特和/或高劑量處方級ω-3脂肪酸可能有助于達到TG水平和非HDL-C的目標。非處方藥魚油補充劑未被FDA批準用于高甘油三酯血癥。盡管有最大耐受他汀類藥物，空腹TG水平仍> 200 mg/dL的人群中，最佳的葡萄糖控制、嚴格遵守健康飲食、非諾貝特和/或高劑量處方級ω-3脂肪酸可能有助于達到TG水平和非HDL-C的目標。然而，在最佳劑量他汀類藥物的背景下，對于TG水平> 200-500 mg/dL，通過添加貝特類藥物降低CV風險尚未明確確定。在通過降低糖尿病患者甘油三酯降低心血管結局的Pemafibrate (PROMINENT)試驗中， T2D伴TG水平> 200mg，使用Pemafibrate后，盡管TG、VLDL、殘余膽固醇和Apo C-III水平有所降低，但并未降低的CV事件發(fā)生率。98然而，貝特類藥物試驗的亞組分析和薈萃分析顯示，在TG水平升高(> 200 mg/dL)和/或HDL-C (<40 mg/dL)的患者中，ASCVD結果有所改善。

使Icosapent Ethyl（二十碳五烯酸乙酯）減少心血管事件干預試驗(REDUCE-IT)表明，在TG水平> 135 mg/dL伴ASCVD或年齡> 50歲且有第二個CV風險因素的T2D受試者中，將Icosapent Ethyl (IPE)聯(lián)合到他汀類藥物治療中可將CVD事件積極減少25%，但這種影響與TG水平降低無關。102有人對在REDUCE-IT中使用礦物油安慰劑時IPE的有益作用大小表示了潛在的擔憂，但總體而言，如果T2D患者伴已確定患有ASCVD或≥2的其他傳統(tǒng)CVD風險因素患者的TG水平> 135 mg/dL，則應考慮IPE。

對于嚴重的高甘油三酯血癥(TG水平≥1000 mg/dL)，除貝特類藥物和/或處方ω-3脂肪酸外，可能需要極低脂肪飲食。對于難治性病例，如果空腹TG水平仍> 1000 mg/dL，則可能需要煙酸來降低TG水平并降低胰腺炎的風險。值得注意的是，煙酸可能降低TG水平和Lp(a)，但不會降低ASCVD，并可能加重血糖紊亂。

5. ASCVD風險降低流程:高血壓

HTN在T2D患者中流行，增加糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的風險。糖尿病前期和HTN并存也會增加CV事件的風險。來自英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的數(shù)據(jù)表明，在T2D患者中增加BP控制可降低與DM及微血管和大血管并發(fā)癥相關的死亡風險，這已在后續(xù)臨床試驗中得到證實。

AACE為大多數(shù)T2D患者設定的收縮壓目標為< 130 mm Hg，舒張壓目標為< 80 mm Hg(流程圖5)。對于有微量或大量蛋白尿、有中度/高風險或已確診的ASCVD、外周血管疾病或視網(wǎng)膜病變的人群，可考慮較低的目標值。公認的是，某些T2D患者可能無法耐受< 130/80 mm Hg的目標，包括伴有直立性低血壓的自主神經(jīng)病變、急性冠狀動脈綜合征(急性心肌梗死[MI]或不穩(wěn)定型心絞痛)、虛弱或藥物不耐受的患者。

應使用適當維護和校準的設備、訓練有素和熟練的醫(yī)務人員，并在患者處于適當位置(即坐在椅子上，腳放在地板上，手臂支撐在心臟水平位置)且袖帶尺寸正確的情況下，確保臨床環(huán)境中BP檢測的準確性。理想情況下，應進行連續(xù)檢測并取平均值。

第一步 啟動生活方式干預

體重減輕≥5%會降低BP，體重減輕10%至> 15%者影響最大。每周鍛煉數(shù)次也是HTN治療的一個重要組成部分，因為耐力(有氧)和動態(tài)阻力訓練可降低收縮壓和舒張壓。還應建議患者限制飲食中的鈉，如DASH飲食。地中海飲食也被證明可以降低血壓。

第二步 開始使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEis)或血管緊張素II受體阻滯劑(ARBs)被認為是治療T2D患者(尤其是DKD患者)HTN的一線療法。兩種藥物都有效，但ACEi和ARB聯(lián)合用藥沒有額外的獲益，聯(lián)合用藥可能會造成傷害。應定期滴定劑量(至少每2-3個月一次)，以達到BP目標。對于表現(xiàn)出對ACEi不耐受(如咳嗽)的患者，可使用ARB替代。如果初始血壓> 150/100 mm Hg，則可能需要在開始時使用雙重治療(參見步驟3.附加治療)。

第三步 附加治療

如果單獨使用優(yōu)化滴定ACEi或ARB治療無法達到BP目標，則需要額外的附加治療。在T2D伴HTN患者中，其他抗高血壓藥(包括利尿劑和鈣通道阻滯劑)也顯示出減緩GFR下降的療效。噻嗪類利尿劑(如氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達帕胺)是一種有效的二線抗高血壓藥，有許多與ACEi或ARB聯(lián)用的藥物有可能增加依從性。非氫吡啶類鈣通道阻滯劑氨氯地平或硝苯地平也可視為附加療法。

了解到許多HTN患者可能需要多種抗高血壓藥物來實現(xiàn)其目標BP，其他治療可包括β-阻斷劑。值得注意的是，β-阻斷劑可能與體重增加有關，被認為是能量消耗減少的繼發(fā)原因。使用阿替洛爾或美托洛爾等較舊的藥物時，這種情況可能更明顯，因此使用較新的α-β阻斷劑(卡維地洛、拉貝洛爾、地爾韋洛爾/ dilevalol)或β1選擇性藥物(奈必洛爾/ nebivolol或倍他洛爾/ betaxolol)可能體重影響小。對于接受多種治療仍有高血壓的患者，可能需要使用中樞α2激動劑(可樂定)或外周α1 RA(如多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪)。肼屈嗪也可能是一種有效的輔助療法，但需要全天多次給藥。

原發(fā)性醛固酮增多癥是內(nèi)分泌HTN的一個診斷不足的原因，應當有一個較低的篩查閾值。出于該流程的目的，如果患者對≥3種藥物(包括最大劑量利尿劑)有難治性HTN (>140/90 mm Hg)，則應進行篩選。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)(如依普利酮、螺內(nèi)酯)是原發(fā)性醛固酮增多癥藥物治療的合理選擇，但也可考慮用于T2D患者的難治性HTN。對于同時使用ACEi或ARB和MRA的患者，應更頻繁地進行鉀水平和腎功能的實驗室監(jiān)測。也有數(shù)據(jù)支持非甾體MRA 非耐利酮對T2D伴微量白蛋白尿(尿白蛋白與肌酐之比≥30 mg/g)、大蛋白尿或更晚期CKD但eGFR >25 mL/min/1.73 m2患者的CKD進展及HF、ASCVD事件風險以及相關死亡率的獲益。雖然非耐利酮可適度降低收縮壓，但其作用與治療前的血壓水平無關，監(jiān)管機構批準可降低CKD和T2D患者eGFR下降、終末期腎病、CV死亡、非致死性MI和HF住院的風險。

對于那些開始接受GLP-1 RA或SGLT2i治療的人，當這些藥物開始使用時，BP可能會輕度降低。

6. 以并發(fā)癥為中心的血糖控制流程

T2D患者會經(jīng)歷由ASCVD引起的顯著并發(fā)癥發(fā)生，在T2D，盡管目前采用了調(diào)脂、抗血小板和抗高血壓藥物治療，ASCVD仍是導致死亡的主要原因。治療性生活方式改變?nèi)允茄强刂频幕窘M成部分，應包括健康飲食計劃、定期體育活動、健康行為習慣和體重管理。重要的是，在大型、國際、多中心、隨機、對照試驗中，已證明了一些屬于較新的降糖藥物類別中的2類的藥物，即GLP-1 RA和SGLT2i，可降低T2D伴已確診的ASCVD患者以及ASCVD高危人群的ASCVD風險。CVOTs表明，每種降糖藥物對CV風險的各種組成部分都有不同的影響，其中一些顯示CV死亡減少、CKD改善、HF住院減少和/或卒中風險降低。需要在用于T2D患者血糖控制的流程中從完全以葡萄糖為中心的方法進行范式轉(zhuǎn)變，增加以并發(fā)癥為中心的方法(流程圖6)。

三種GLP-1 RAs已被證明可顯著降低重大不良心血管事件(MACE)的風險(復合終點“3點MACE”包括非致死性MI、非致死性卒中和CV死亡)，而SGLT2is可降低HF住院風險，改善腎臟結局，且部分可降低CV死亡和/或MACE的風險。所有CVOTs中的高風險定義不一致，但通常包括蛋白尿或蛋白尿、HTN和LV肥大、LV收縮或舒張功能障礙和/或ABI <0.9。一項2021年GLP-1 RA CVOT薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在A1C接受或未接受既定ASCVD或背景抗高血糖治療的人群中，MACEs風險降低14%(危險比[HR] 0.86，95%置信區(qū)間[CI] 0.80-0.93，P < .001)。因此，當T2D患者已確診為ASCVD或處于高風險時，應開始使用GLP-1 RA(具有已證實的CV獲益)(如利拉魯肽、司美格魯肽或度拉糖肽)，作為獨立于A1C目標或其他抗高血糖治療(包括二甲雙胍)的一線治療。作為GLP-1 RA的替代方案，考慮到合并癥、潛在副作用和/或患者意愿，臨床醫(yī)生可能建議開始已證明CV獲益的SGLT2i治療，以降低T2D伴已確診ASCVD患者的MACE或CV死亡風險。對于T2D伴已確診ASCVD或有ASCVD高風險的患者，無論是否接受背景抗高血糖治療、CV治療或A1C治療，使用SGLT2i均可降低HF住院風險。對于HF和/或CKD的患者，SGLT2i應作為一線治療開始。

本研究明確顯示，SGLT2is能夠顯著且穩(wěn)健地降低T2D伴或不伴ASCVD患者的HF或CV死亡住院風險，并改善已確診HF患者的HF相關癥狀，無論LV射血分數(shù)、背景降糖治療或HF治療如何。9最近的一項薈萃分析顯示，與安慰劑相比，使用SGLT2i可使HF住院風險降低32%(HR 0.68[95% CI 0.61-0.76])，CV死亡降低15%(HR 0.85[95% CI 0.78-0.93])。無論A1C目標或其他抗高血糖治療(包括二甲雙胍)如何，均應建議T2D伴HF患者使用SGLT2is。

與安慰劑相比，DPP-4i研究在MACEs方面表現(xiàn)出中性，但沙格列汀顯示會增加HF住院率。在EXAMINE試驗的事后分析中，也有使用阿格列汀導致HF住院治療的趨勢，因此建議紐約心臟病協(xié)會III級或IV級CHF患者慎用該藥物。TZD可使液體潴留惡化，不應用于有癥狀的HF患者，且紐約心臟病協(xié)會III級或IV級CHF患者禁用吡格列酮。然而，在經(jīng)歷過卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的胰島素抵抗但無DM的患者中，吡格列酮已被證明可降低急性冠狀動脈綜合征的風險。阿卡波糖對CVD的研究僅限于糖耐量異常患者，有1項研究報告MACEs減少近50%，與餐后葡萄糖減少有關，而另一個沒有表現(xiàn)出影響，盡管是在已經(jīng)確定CVD的患者中。

DM患者的卒中風險顯著增加，一項全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查研究顯示比值比為28 (95% CI 19-41)。在所有薈萃分析中，GLP1 RA似乎可將T2D伴既往有ASCVD或ASCVD高危人群的卒中風險降低15%至17%。FDA批準的3種降低MACEs(包括中風)風險的GLP-1 RA藥物是度拉糖肽(伴或不伴已確定的ASCVD)、利拉魯肽和皮下司美格魯肽(伴已確定的CVD)。在患有T2D伴ASCVD或有ASCVD高風險的人群中，建議使用已證明有益的GLP-1 RA，以降低卒中風險。吡格列酮(一種TZD藥)似乎可降低胰島素抵抗、糖尿病前期或T2D患者以及既往有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或卒中患者的卒中復發(fā)風險，也應考慮其降低卒中復發(fā)風險。關于卒中和SGLT2i，2項薈萃分析顯示，當匯總已完成的SGLT2i試驗的數(shù)據(jù)時，出血性卒中的HR降低0.5，而對缺血性卒中無顯著影響。

美國有近50%的腎衰竭成人患有DM。148SGLT2is有益于減少不良腎臟結局的證據(jù)是可靠的，綜合結局減少約38%，這在不同試驗中有所不同，但包括eGFR或肌酐惡化、需要或不需要腎臟替代治療或移植的終末期腎病、腎臟死亡或CV死亡。對于eGFR為25 mL/min/1.73 m2或20 mL/min/1.73 m2的T2D伴DKD患者，如果同時存在HF，建議使用具有已證實獲益的SGLT2i作為基礎治療，以降低DKD進展和CVD風險。兩項前瞻性安慰劑對照試驗檢驗了達格列凈(包括eGFR 25-70 mL/min/1.73m2和200-5000 mg尿白蛋白/g肌酐的受試者)和恩格列凈(包括eGFR 20至< 45 mL/min/1.73 m2或> 45 mL/min/1.73 m2且> 200 mg尿白蛋白/g肌酐的受試者)對eGFR下降和CKD進展的影響，大多數(shù)受試者均為已知T2D患者。與沒有T2D的患者相比，達格列凈在T2D患者中更能減緩eGFR下降速率，而在使用恩格列凈的兩組患者中，對eGFR下降的影響相似。在eGFR為15 mL/min/1.73 m2的T2D伴DKD患者中，GLP-1 RAs也是降低蛋白尿進展、eGFR下降和ASCVD風險的一種選擇。

A1C目標應針對T2D伴ASCVD患者或ASCVD高危人群進行個體化治療，如果能夠安全實現(xiàn)，則大多數(shù)非妊娠成人的A1C目標應≤6.5%。必須考慮預期壽命、疾病持續(xù)時間、是否存在微血管和大血管并發(fā)癥、CV疾病風險因素、合并癥、低血糖風險以及認知和心理狀態(tài)。9,16較新的降糖藥如GLP-1 RA和SGLT2i與低血糖風險較低相關，除非與SUs、格列奈和/或胰島素聯(lián)合使用。對于有嚴重低血糖、無癥狀低血糖、預期壽命有限、晚期腎病、廣泛合并癥或長期DM病史盡管進行了強化治療但仍難以實現(xiàn)A1C目標的患者，應采用不太嚴格的A1C目標(7%-8%)，只要患者沒有高血糖相關癥狀。

如果需要進一步降低A1C以實現(xiàn)個體化血糖目標，且腎功能GFR >30 mL/min/1.73 m2，則如果患者尚未使用二甲雙胍，則應考慮該藥物。每種藥物都應上調(diào)至最大耐受批準劑量，并應添加額外的抗高血糖劑以實現(xiàn)血糖目標。如果起始A1C > 7.5%，則可能需要使用2種藥物進行早期聯(lián)合治療，對于初始A1C > 9%或比目標高出1.5%的患者，則應同時使用2或3種降糖藥物。如果存在癥狀性高血糖，A1C >10%和/或BG >300 mg/dL，提示明顯的胰島素缺乏，應起始基礎胰島素治療，以盡可能安全和及時地降低血糖。在這種情況下，也可以考慮聯(lián)合使用基礎胰島素和GLP-1 RA，但要了解GLP-1 RA需要一個滴定階段，這可能會延遲血糖控制。臨床醫(yī)生應參考“增加/強化胰島素的流程”部分(流程圖8)和降糖藥物物概況表(流程圖9)獲取更多指導。

如果T2D患者沒有確定的或高風險的ASCVD、HF、中風/短暫性腦缺血發(fā)作或CKD，則臨床醫(yī)生應參考“血糖控制的以葡萄糖為中心的流程”部分(流程圖7)和降糖藥物物概況表(流程圖9)。

7. 以葡萄糖為中心的血糖控制流程

以葡萄糖為中心的血糖控制流程(流程圖7)用于確診DM患者(但無ASCVD、HF、卒中/TIA或CKD的既定或高風險)的初始和附加治療。如果無禁忌癥(如GFR <30 mL/min/1.73 m2)，應起始使用二甲雙胍。為使耐受性最大化，應開始以低劑量使用二甲雙胍，并在幾周內(nèi)滴定至最大耐受劑量。較新的降糖藥物如GLP-1 RA和SGLT2i與低血糖風險低相關，除非與SUs、glinides和/或胰島素聯(lián)合用藥。

鑒于T2D是一種進行性疾病，許多個體將需要> 1種降糖藥物，以在整個病程中實現(xiàn)其個體化A1C目標。臨床醫(yī)生在選擇第二種藥物時應考慮多種因素，包括是否存在超重或肥胖、低血糖風險、可及性/費用以及是否存在嚴重高血糖?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為上述因素中的> 1個，因此采用以患者為中心的共同決策方法很重要。流程中列出藥物的順序表示建議的選擇偏好層次。在超重或肥胖且有額外減重目標的患者中，雙重GIP/GLP-1 RA、GLP-1 RA或SGLT2i類是首選方案。有低血糖病史的人，低血糖風險高；和/或有低血糖嚴重并發(fā)癥風險的患者應優(yōu)先選用低血糖風險低的藥物，包括GLP-1 RA、SGLT2i、雙重GIP/GLP-1 RA、TZD或DPP-4i。

對于許多T2D患者而言，獲得途徑和費用是接受較新的降糖藥物物的障礙。在這種情況下，TZD、SU或格列奈將是更經(jīng)濟的選擇。雖然TZD與低血糖風險低相關，且已顯示出對NAFLD有益，但它們也可能增加體重，因此必須對患者進行相應的建議。最后，有癥狀的高血糖和/或A1C >10%提示明顯胰島素缺乏的患者，應盡快開始基礎胰島素治療以改善血糖。如果患者尚未使用此類藥物，可以在開始或不開始GLP-1 RA并滴定的情況下起始基礎胰島素治療。一些嚴重高血糖患者可能需要同時開始胰島素大劑量。臨床醫(yī)生應參考“增加/強化胰島素的流程”部分(流程圖8)，獲取有關啟動或推進胰島素治療的更多指導。

在未接受過藥物治療的新診斷T2D患者中，前瞻性研究支持起始聯(lián)合治療，以比逐步方法更快實現(xiàn)血糖目標。對于最近診斷為T2D伴A1C ≥7.5%的患者，也可考慮早期聯(lián)合治療，通常是二甲雙胍聯(lián)合其他不引起低血糖的藥物，特別是GLP-1 RA、SGLT2i或DPP-4i。9臨床醫(yī)生應認識到，不建議聯(lián)合使用腸促胰島素治療(即DPP-4i與GLP-1 RA或雙重GIP/GLP-1 RA)。應滴定降糖藥物物至最大耐受劑量，以實現(xiàn)個體化A1C目標，并應及時考慮額外的降糖藥物物，以避免治療惰性。如果A1C比目標高> 9%或> 1.5%，則可能需要立即起始使用≥2種降糖藥物。流程中列出了其他藥物和與不良作用或無效性相關的問題，臨床醫(yī)生可參考降糖藥物物概況表(流程圖9)，了解每種抗高血糖類藥物的風險和獲益的更多詳情。

8. 胰島素添加/強化流程

胰島素治療的總體目標是在非胰島素類降糖藥失效后實現(xiàn)血糖控制。血糖目標應個體化，但大多數(shù)患者建議使用胰島素者的A1C值為6.5%至7%(流程圖8)。雖然A1C是一個關鍵指標，但胰島素滴定需要使用多個血糖參數(shù)，包括FBG、餐前或餐后2小時血糖以及CGM數(shù)據(jù)(如有)，包括TIR、低于正常值范圍的時間和GMI。一般而言，空腹和餐前血糖目標值< 110 mg/dL，且無低血糖，可根據(jù)患者的合并癥和臨床狀態(tài)進行個體化治療。建議接受胰島素治療的患者使用CGM，以優(yōu)化血糖控制，同時盡量減少低血糖。

癥狀性高血糖

如果A1C > 10%和/或葡萄糖值> 300 mg/dL，并伴有分解代謝癥狀(如體重減輕)，則可能需要基礎聯(lián)合或不聯(lián)合膳食胰島素治療作為初始治療。如果存在癥狀性高血糖，則不建議單獨使用GLP-1 RA，因為它需要滴定，可能會延遲血糖控制。針對癥狀性高血糖的初始強化胰島素治療的目標是安全、及時地降低血糖水平。在通過短期胰島素治療實現(xiàn)改善的血糖控制之后，特別是隨著DM的新診斷，可以考慮非胰島素降糖藥物的作用。

非胰島素抗高血糖治療失敗

對于大多數(shù)需要強化血糖控制且已經(jīng)接受3-4種口服療法的人而言，如果尚未使用GLP-1 RA或GIP/GLP-1 RA，則應將其作為初始選擇。如果這些治療未能達到血糖目標，則應單獨添加基礎胰島素或作為基礎胰島素/GLP-1 RA聯(lián)合注射液添加。如果需要額外的血糖控制，建議在逐步1至3餐時添加膳食胰島素。

基礎胰島素起始

基礎胰島素劑量可基于起始時的A1C水平。對于A1C <8%，基礎胰島素可從0.1-0.2 U/kg/天起始；對于A1C >8%，可考慮0.2-0.3 U/kg/天。與中性精蛋白哈格多恩(NPH)等人胰島素相比，地特胰島素、甘精胰島素或去谷胰島素等類似物胰島素更受青睞，以減少低血糖。起始基礎胰島素治療后，建議停用SUs。當基礎胰島素單獨治療未達到目標時，固定劑量GLP-1 RA和基礎胰島素聯(lián)合治療也可改善血糖控制。

基礎胰島素滴定

應每2-3天滴定一次基礎胰島素，以達到血糖目標，目標FBG值< 110 mg/dL，且無低血糖。由于胰島素德谷的半衰期較長，建議每3至5天進行一次較慢的滴定。在自我監(jiān)測血糖的基礎上，可以建議使用胰島素者如何獨立滴定胰島素劑量。滴定基礎胰島素的一種方法是使用FBG法，如果> 180 mg/dL，則增加20%；如果為140-180 mg/dL，則增加10%；如果為110-139 mg/dL，則增加1個單位。對于空腹低血糖，胰島素劑量應減少如下:FBG <70 mg/dL，減少10%-20%；FBG <40 mg/dL，下降20%-40%。

如果基礎胰島素劑量> 0.5單位/kg/天或就寢時間減去早晨空腹血糖分數(shù)> 50 mg/dL，應考慮膳食胰島素。

起始餐食胰島素

速效胰島素類似物比人胰島素制劑(如常規(guī)胰島素)更受青睞，因為它們的作用起始時間相對更早。可在最大餐位以基礎胰島素劑量的10%或5個單位起始正餐胰島素治療，并在需要額外血糖控制時逐步加入其他餐位?；蛘?，可在所有膳食中同時起始正餐胰島素，每日總劑量的50%除以膳食數(shù)。

盡管不屬于優(yōu)選方法，但對于可能擔心多種胰島素和注射的人群，也可考慮使用結合長效和短效胰島素的固定劑量預混胰島素。盡管預混胰島素需要較少的注射，但其在劑量調(diào)整方面的靈活性也較低，并可能增加低血糖。盡管如此，由于胰島素方案的簡單性和增加的依從性，預混胰島素可能提供實現(xiàn)充分血糖控制的替代方案。

膳食胰島素滴定

• 對于午餐前血糖> 110 mg/dL的患者，將早餐劑量增加10%至20%

• 對于> 140 mg/dL的晚餐前葡萄糖，將午餐劑量增加10%至20%

• 對于> 140 mg/dL的就寢前葡萄糖，將晚餐劑量增加10%

• 由于存在基礎胰島素，因此可以每2至3天依靠早晨FBG滴定2個單位的固定劑量胰島素

低血糖癥

對于餐前低血糖(葡萄糖< 70 mg/dL)，應通過以下方法調(diào)整餐后胰島素:

• 對于午餐前血糖< 70 mg/dL的患者，將早餐劑量降低10%至20%

• 對于晚餐前血糖< 70mg/dL的患者，將午餐前劑量降低10%至20%

• 對于睡前葡萄糖< 70 mg/dL，將晚餐前劑量減少10%至20%

應就低血糖(< 70 mg/dL)和嚴重低血糖(< 54 mg/dL)的癥狀和治療對使用胰島素的DM患者及其家屬/同伴進行教育。如果患者可以安全吞咽，則應口服葡萄糖源(如片劑、果汁)。對于無反應或無法口服葡萄糖的患者，應給予胰高血糖素。胰高血糖素有多種劑型。雖然較舊的胰高血糖素制劑需要在皮下或肌肉注射前重建，但已可供不需要重建且可立即注射的可溶性胰高血糖素和胰高血糖素類似物dasiglucagon。鼻內(nèi)胰高血糖素也被證明是有效的。

9. 降糖藥物物概況

降糖藥物物概況表(流程圖9)提供了經(jīng)批準的T2D患者治療藥物的臨床相關信息摘要。關于作用機制和利益或傷害證據(jù)的細節(jié)不在本流程的范圍內(nèi)；鼓勵臨床醫(yī)生參閱2022年AACE臨床實踐指南:制定糖尿病綜合診治計劃獲得更多詳情。

藥理藥物的組織(從左到右)和為每種藥物選擇的信息(從上到下)，為臨床醫(yī)生從多種可用的降糖藥物物中進行選擇以及在與患者討論時納入突出的獲益或注意事項提供框架。與表格右側的藥物相比，表格左側的藥物可能具有更多被視為一線藥物的陽性適應癥。

10. 減重藥物概況

減重藥物概況表(流程圖10)總結目前由FDA批準的有關減重療效、給藥和遞送方式以及潛在副作用和禁忌癥的減重治療。有關肥胖、糖尿病前期或T2D患者使用這些藥物的證據(jù)的討論，臨床醫(yī)生應參閱2022年AACE臨床實踐指南:制定糖尿病綜合診治計劃。

11. 針對糖尿病患者的疫苗建議

由細菌和病毒引起的可通過疫苗預防的疾病，會導致顯著的并發(fā)癥發(fā)生和死亡，在糖尿病患者等高危人群中后果更糟。接種疫苗可有效降低與這些可通過疫苗預防的疾病相關的嚴重程度及相關并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。然而，糖尿病患者的疫苗接種率并不理想。

CDC免疫實踐咨詢委員會(ACIP)保留適齡疫苗建議的全面且最新的參考資料(https://www./vaccines/schedules/)。AACE支持ACIP疾病控制和預防中心的這些建議(流程圖11)。為糖尿病患者推薦的關鍵疫苗也詳見2022 AACE DM CPG。

盡管有證據(jù)支持在糖尿病患者中接種疫苗的有效性，但大多數(shù)醫(yī)務專業(yè)人員(HCP)并未常規(guī)評估依賴HCP建議接種疫苗的患者的疫苗接種狀況。這導致錯過增加預防性疫苗接種的機會。為解決診治方面的這一不足，CDC制定了一系列步驟，形成了在診所實施疫苗接種的框架，稱為“成人免疫接種實踐標準(https://www./vaccines/hcp/adults/for-practice/standards/index.html)。下面總結的這些步驟認識到，許多HCP可能不是疫苗提供者，但它們?nèi)匀豢梢栽跒榛颊呓臃N疫苗方面發(fā)揮重要作用。

• 在每次就診時評估所有DM患者的免疫接種狀況。這包括了解最新的疫苗建議，實施便于診治團隊審查患者免疫接種狀態(tài)的方案，以及發(fā)送疫苗接種提醒。

• 強烈建議未完全接種疫苗的患者接種疫苗。來自HCP的建議是患者接受疫苗的有力預測因素。解決患者問題和顧慮，解釋接種疫苗的獲益，并強調(diào)接種疫苗的積極經(jīng)驗。

• 管理庫存疫苗，對于沒有庫存的疫苗，請將患者轉(zhuǎn)診至能夠提供這些疫苗的機構。了解當?shù)刭Y源，以便轉(zhuǎn)診患者進行疫苗接種。

• 將診室或其他疫苗供應商提供的疫苗記錄在電子健康記錄中(EHR)。確保EHR與所在州的免疫信息系統(tǒng)以雙向方式通信，以整合疫苗接種記錄。記錄將確保患者接種所需疫苗，并防止不必要的疫苗接種。

當納入常規(guī)臨床訪視時，這些步驟將有效增加疫苗接種并為DM患者提供保護。擁有經(jīng)過適當培訓的員工和對整個臨床實踐充滿疫苗信心的知識，對于確保所有醫(yī)療保健團隊成員都致力于改善患者疫苗接種非常重要。為提高疫苗接種率而建議的其他措施包括:使疫苗接種更加方便，同時使用兼容疫苗，以及在臨床環(huán)境中提倡使用疫苗接種。

更新策略

AACE每3至5年或在AACE執(zhí)行領導層、AACE臨床實踐指南監(jiān)督委員會和相關AACE疾病狀態(tài)網(wǎng)絡確定的重大科學發(fā)展或公共政策變化后，審查和更新或廢止其指導文件。

全文約23000字

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