柴胡加龍骨牡蠣湯見于《傷寒論》第107條，謂曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。梅教授認(rèn)為，雖然論中指出該方用于外感病病程較長(zhǎng)，復(fù)經(jīng)誤治，衍成復(fù)雜之證者，但是于雜病而言，本方亦可用之，且應(yīng)以胸滿，須驚為主要指征，以少陽火郁，痰火上擾為病機(jī)。梅教授臨證運(yùn)用本方靈活多變，主要有以下體會(huì)：

（1）和解少陽，化痰活血，祛風(fēng)通絡(luò)以治癇病；

（2）和解樞機(jī)，化痰活血，重鎮(zhèn)安神以治憂郁型精神分裂癥；

（3）和解樞機(jī)，柔肝清火，化痰安神以治絕經(jīng)期前后諸癥；

（4）和解樞機(jī)，化痰解郁，重鎮(zhèn)安神以治“善恐”；

（5）和解樞機(jī)，化痰活血，祛風(fēng)通絡(luò)以治頸椎病；

（6）和解樞機(jī)，化痰活血，重鎮(zhèn)安神以治眩暈；

（7）和解樞機(jī)，柔肝和血，重鎮(zhèn)安神以治冠心病。

和解少陽、化痰活血、祛風(fēng)通絡(luò)以治癇病

癲癇在中醫(yī)古籍中，有稱“癲癇”者，亦有稱“癇病”者。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和病情差異，筆者認(rèn)為，癲癇宜分為癲、狂、癇論治。

其中癇病是一種反復(fù)發(fā)作的神志異常類疾病，其輕者表現(xiàn)為短暫的神志模糊、目睛直視、失神，或口角牽動(dòng)、吮嘴等，重者卒然昏倒、不省人事、手足抽搐、口吐涎沫、兩目上視，移時(shí)可自行蘇醒，醒后如常人。其病因有七情失調(diào)、飲食不節(jié)、病后繼發(fā)、先天因素諸方面。其病機(jī)以痰為基本要素，常兼氣、風(fēng)、火、痰、瘀等。如痰濕內(nèi)聚，兼氣機(jī)逆亂，致痰蒙清竅;或兼火旺，逼痰上擾，或兼風(fēng)火相煽等，皆能誘使本病發(fā)作。

柴胡加龍骨牡蠣湯能和解樞機(jī)、清瀉相火、重鎮(zhèn)安神、通陽化痰，且攻補(bǔ)兼施，故能用于治療癇病。

病案舉例

周某，女，17歲?；颊咭蜃箫D葉星形細(xì)胞瘤(Ⅰ～ Ⅱ期) 行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)癇病發(fā)作2年，復(fù)發(fā) 3 天。發(fā)時(shí)面部肌肉掣跳頻繁，無四肢抽搐，雖神志清楚，但難以自如活動(dòng)，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，一日數(shù)發(fā);大便日行三次，時(shí)溏; 咽部痛癢，微咳，小溲澀痛(素有尿道炎病史) ;舌紅、苔白厚，脈沉緩。

星形細(xì)胞瘤系顱內(nèi)惡性腫瘤。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病由毒邪與氣血痰瘀結(jié)聚而成，手術(shù)治療難以盡除，且可能造成損傷，術(shù)后痰火復(fù)擾，以成癇病。病者咽痛甚于咽干，更兼咳嗽，乃少陽相火上炎使然。尿道澀痛，為相火內(nèi)郁、水道不利所致。揆其病情，與柴胡加龍骨牡蠣湯證基本相符。

治宜和解少陽、化痰活血、祛風(fēng)通絡(luò)、重鎮(zhèn)安神。

處方:

柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，陳皮10g，茯苓30g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，郁金10g，土鱉蟲10g，丹參30g，全蝎10g，蜈蚣2條。

14 劑，每日1 劑，水煎，日服 3 次。

若小溲澀痛明顯，加土茯苓50g、萆薢30g、烏藥10g;

頭痛，加蔓荊子10 g。

患者經(jīng)治療2個(gè)月余，諸癥消失。

關(guān)于本方的加減方法，尚需說明者有二。

其一，柴胡加龍骨牡蠣湯中本無白芍，而筆者常加之，意在協(xié)桂枝以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，并伍土鱉蟲、丹參之類，以通血脈。

其二，原方有鉛丹，因其有毒，故去而不用，代之以磁石。

和解樞機(jī)、化痰活血、重鎮(zhèn)安神以治憂郁型精神分裂癥

西醫(yī)學(xué)所說的精神分裂癥，大概屬于中醫(yī)學(xué)狂病、癲病的范疇。在西醫(yī)分類中，有一種是憂郁型的精神分裂癥，這屬于中醫(yī)的癲病。其臨床表現(xiàn)為，神情抑郁、沉默呆癡、語無倫次、靜而少動(dòng)；又隨病程久暫、病情輕重、病機(jī)牽連不同，而有不同的表現(xiàn)，如喃喃獨(dú)語、妄言妄語、幻覺、幻聽、夢(mèng)魂顛倒、神思恍惚等。本病以肝（膽）、脾（胃）功能失調(diào)為主，兼氣、痰、火、瘀相互干擾，轉(zhuǎn)而影響臟腑功能，繼而形成本病。這些病邪因素首先侵犯什么地方呢？這是一個(gè)神志錯(cuò)亂的病，心為君主之官、主神明，故受病邪侵犯，心首當(dāng)其沖。另外，肝藏魂、膽主決斷，若二者受病邪干擾，則藏魂與決斷失職。再就脾胃而言，脾是主運(yùn)化的，一是運(yùn)化精微，二是運(yùn)化水濕?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”（《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》）。這就是脾的正常功能。脾還主肌肉、主四肢，功能是多方面的。當(dāng)脾運(yùn)化失職以后，它運(yùn)化精微的功能就下降了，而且水濕停聚。水濕停聚的結(jié)果就是聚而成痰，所以脾為生痰之源。脾為生痰之源，復(fù)為痰濕所困。痰濕本來是脾虛不能運(yùn)化的結(jié)果，是一種病理產(chǎn)物。當(dāng)它愈積愈多的時(shí)候，那就反果為因了。當(dāng)濕邪太重了，反過來侵犯脾，困頓脾陽，久之氣血不旺，故虛實(shí)互見。

徐靈胎的《傷寒論類方》里面，在解釋柴胡加龍骨牡蠣湯的時(shí)候，講了一段話：“此乃正氣虛耗，邪已入里，而復(fù)外擾三陽，故現(xiàn)癥錯(cuò)雜，藥亦隨癥施治，真神化無方者也?！彼终f：“此方能下肝膽之驚痰，以之治癲、癇必效?！?/p>

［病例］

李某，女，18歲。病史：其初中畢業(yè)后，未考取高中，又不愿幫助家務(wù)，更不愿做農(nóng)活，無所事事，久而發(fā)病。來診時(shí)，患者訴心悸頻發(fā)，數(shù)分鐘自行緩解，心煩，胸悶，難以入睡，多夢(mèng)易醒，易驚惕，思緒紛亂，有時(shí)沉默不語，有時(shí)自言自語，不愿與人交往，甚則獨(dú)處一室，疑心重，幻覺、幻聽，月經(jīng)尚正常，經(jīng)期腰痛，脈緩，舌質(zhì)紅苔白薄。服抗精神病西藥3種（藥名不詳），癥狀未能緩解，病情如上。

辨證分析：分析此例，患者初中畢業(yè)，恰在青春期，未考取高中，已使情志不舒。父母務(wù)農(nóng)，兼營(yíng)小商，忙于生計(jì)，無暇開導(dǎo)，以致發(fā)病。其癥心悸、心煩，是心火自旺或相火擾心所致。病人因?yàn)樾那橐钟?，郁而生火，所以心煩可能是心火自旺，或者是相火上擾所致。我認(rèn)為這位病人主要是相火擾心。為什么呢？因?yàn)楦文懼鹬^之相火，而她有胸悶等與柴胡類湯有關(guān)的癥狀。難以入睡、多夢(mèng)易醒、易驚惕等是痰火兼風(fēng)，不唯擾亂心神，而且肝魂難藏。為什么我一開始就強(qiáng)調(diào)“胸滿煩驚”是柴胡加龍骨牡蠣湯證的一個(gè)重點(diǎn)？我講的病案，或多或少都與“胸滿煩驚”有關(guān)。對(duì)于一些病人，“胸滿煩驚”是主要癥狀；而另一些病人，雖然“胸滿煩驚”不是主要癥狀，就如這個(gè)病者，以其他精神方面的癥狀為主，但這些癥狀都與“胸滿煩驚”有關(guān)。正因?yàn)榇耍也趴紤]柴胡加龍骨牡蠣湯，否則就容易漫無邊際了。再看“有時(shí)沉默不語”諸癥，無不與痰火氣郁相關(guān)。

治法：和解樞機(jī)，化痰活血，重鎮(zhèn)安神。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，鉤藤30g，土鱉蟲10g，當(dāng)歸10g，川芎10g。此為基本方，若苔雖薄白，而舌質(zhì)轉(zhuǎn)為鮮紅，哭笑無時(shí)者，加丹參、百合、知母；失眠嚴(yán)重者，加酸棗仁、夜交藤、合歡花之類。

這個(gè)方子與前一個(gè)病案的方子大同小異。我以此方斷斷續(xù)續(xù)治療3年有余，上述諸癥均有明顯減輕，可以參加家務(wù)勞動(dòng)，與母親及周圍的熟人相處亦較融洽。然后我將前方改為中藥蜜丸，以鞏固療效。在治療期間，雖然沒有停用西藥，但配合中藥治療之效果，顯而易見。她沒有吃中藥之前，也是在服用三種抗精神病的西藥，但仍然有那么多癥狀，而加上中藥以后，病情明顯緩解。我聽說她現(xiàn)在已經(jīng)結(jié)婚生子了，生活正常。

三、和解樞機(jī)、柔肝清火、化痰安神以治絕經(jīng)期前后病證

絕經(jīng)期前后病證，在西醫(yī)叫做圍絕經(jīng)期綜合征。絕經(jīng)期在什么時(shí)候呢？《內(nèi)經(jīng)》早就講了，女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”（《素問·上古天真論》）。以上論述，雖屬正常的生理過程，然則此時(shí)女性畢竟處于人生由壯至衰的轉(zhuǎn)折期。當(dāng)她在壯年的時(shí)候，陰陽是平衡的。而現(xiàn)在，既往的陰陽平衡正在發(fā)生改變，新的陰陽平衡尚未完全建立。當(dāng)它完全建立之后，這些病證就沒有了。你看有些七八十歲的老太婆，她就不會(huì)有絕經(jīng)期的表現(xiàn)，因?yàn)樗呀?jīng)調(diào)整好了，新的陰陽平衡已經(jīng)建立。而我們所說的絕經(jīng)期前后是指舊的陰陽平衡尚沒有完全破壞，新的又沒有完全建立，因而患者會(huì)產(chǎn)生諸多不適，甚至癥狀紛呈。

此時(shí)太沖脈衰少，不僅妨礙肝、膽、脾、胃的功能，且令陰血難任胞宮盈虧之事。因?yàn)闆_脈起于胞宮，附于陽明而隸于肝，故有以上諸變化。以前是“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”，現(xiàn)在則不可能了?；蛘哒f，有可能，但不規(guī)則，如有些人兩三個(gè)月才來1次月經(jīng)，而且量極少。

在這里，我講一點(diǎn)題外話。我認(rèn)為，在絕經(jīng)期，病者是哪一方面出現(xiàn)了不平衡，你就調(diào)理哪一個(gè)方面。單純補(bǔ)腎，不是一個(gè)好辦法。為什么有絕經(jīng)期諸癥呢？那是因?yàn)樘旃锝^了，西醫(yī)學(xué)是指性激素水平降低了。所以，西醫(yī)就用激素治療?，F(xiàn)在西醫(yī)意識(shí)到在激素治療后會(huì)誘發(fā)很多問題，所以也不常用激素治療了。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，激素水平低了，天癸也絕了，當(dāng)然就是肝腎不足。這一時(shí)期的婦女有沒有腎陰虛、腎陽虛，或者肝腎陰虛的呢？有，這確實(shí)有?？墒侵嗅t(yī)不能想當(dāng)然啊，肝腎不足是辨證辨出來的，人是千差萬別的，不應(yīng)該認(rèn)為到了這個(gè)年齡就當(dāng)然肝腎不足，于是補(bǔ)肝腎，或者補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎陽。效果呢？想當(dāng)然地給病人補(bǔ)肝腎，效果都不佳。只有遇到了肝腎不足的病人，用補(bǔ)肝腎的方法效果才會(huì)好。滋養(yǎng)肝腎的方法我也用，可是我在治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，十個(gè)病人中最多有一兩個(gè)需要補(bǔ)肝腎、降肝火。多數(shù)病人需要用多種手段來調(diào)整。病人哪個(gè)地方不平衡，哪個(gè)地方有問題，就要調(diào)整哪個(gè)地方。這是我的主要觀點(diǎn)。

本方能和解少陽，疏利樞機(jī)，清泄少陽、陽明之熱，重鎮(zhèn)安神，扶正祛邪，燮理陰陽。燮理陰陽就是調(diào)和陰陽，此時(shí)舊的陰陽平衡正在改變，新的陰陽平衡尚未完全建立，故燮理陰陽顯得非常重要。所以，柴胡加龍骨牡蠣湯可以治療絕經(jīng)期前后的某些病證。

但是我們不能反過來講，一見到絕經(jīng)期諸癥，就一定用柴胡加龍骨牡蠣湯，這就不是中醫(yī)的辨證觀點(diǎn)了。

下面，我再舉一些案例。

［病例1］

周某，女，52歲。病史：心悸陣發(fā)，乍熱、乍汗、面乍赤，汗后不惡寒，心煩不安，胸悶氣短，膽怯，易驚惕，耳鳴，耳聾。患者已絕經(jīng)1年，飲食尚可，二便自調(diào)，苔薄白，脈沉。

乍熱、乍汗是說病人會(huì)突然地發(fā)熱，特別是上半身燥熱難當(dāng)，如果不脫衣就熱得難受，汗一直冒，但如果把衣服脫了，又會(huì)覺得冷，每天脫衣、穿衣，反復(fù)多次。僅這個(gè)癥狀，就讓病人痛苦不堪。面乍赤是說她突然發(fā)熱、滿面通紅，在中醫(yī)描寫是“面赤如醉”。膽怯、易驚惕是說她平時(shí)一個(gè)人在家里好好的，可當(dāng)丈夫下班回家，稍微走路重了一點(diǎn)，就會(huì)嚇得心慌亂跳，責(zé)怪丈夫，這就是易驚惕。

辨證分析：證屬樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，上擾心神。乍熱、乍汗、面乍赤，看似肝腎陰虛，肝陽上亢，實(shí)為相火郁甚而發(fā)。首先，肝腎陰虛，腳不會(huì)冷、四肢不會(huì)冷。而這位病人，面發(fā)紅、出汗，整個(gè)上半身發(fā)熱，可是腳是冷的。那是不是戴陽證？格陽證？戴陽證、格陽證的病人，癥狀很重，處在垂危階段，臥床不起。而本案病人，要上班還能上班，只是不舒服。這與戴陽證、格陽證可相鑒別。其次，若肝腎陰虛，肝陽上亢，臉上發(fā)熱、發(fā)紅持續(xù)的時(shí)間是比較長(zhǎng)的，不可能一天反復(fù)好幾次。而且，臉上發(fā)熱、發(fā)紅常出現(xiàn)在午后，要持續(xù)一個(gè)下午，到后半夜才能緩解。而膽火內(nèi)郁而發(fā)的特點(diǎn)是頻發(fā)而持續(xù)的時(shí)間短，常表現(xiàn)為多汗，這類病人一陣發(fā)熱、一陣汗出，一天好幾次。肝腎陰虛的面赤發(fā)熱，一般無汗。這也可以和陰寒證里面的格陽證、戴陽證相鑒別。因?yàn)槿绻耜栕C、戴陽證有汗出，那是大危之象，急用大劑的附子回陽，陰不得有汗，有汗即危癥。

治法：和解樞機(jī)，柔肝清火，化痰安神。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，茯苓50g，酸棗仁30g，炒梔子10g，牡丹皮10g，夜交藤30g，合歡花20g，旱蓮草30g。7劑，每日1劑。

二診：乍熱、乍汗、面乍赤、心煩明顯減輕，耳鳴亦減。膽怯、易驚惕、多夢(mèng)好轉(zhuǎn)。雙側(cè)肩頸疼痛，納可，二便自調(diào)，脈弦緩，苔薄白。上方加土鱉蟲10g，紅花10g。共服2周，療效較佳。

［病例2］

王某，女，49歲。病史：患者17年前行子宮切除術(shù)，此后經(jīng)常失眠，大便干結(jié)，約1周一行，漸至氣短，喜嘆息，小便白天較少，夜間量多。后頭部脹痛，頭昏，甚則眩暈，面乍赤，乍汗，心煩，陣發(fā)心悸，幻覺幻聽，易驚惕，腰膝酸軟，脈弦緩，舌苔中心白而略厚。

辨證分析：證屬少陽樞機(jī)不利，相火內(nèi)郁，擾亂心神。

我在前面反復(fù)強(qiáng)調(diào)，胸悶煩驚是柴胡加龍骨牡蠣湯證的主要矛盾。具體到這位病人，他的癥狀也應(yīng)該與此相關(guān)。這位病人幻覺幻聽、易驚惕，這是關(guān)鍵。

治法：和解樞機(jī)，柔肝瀉火，化痰安神。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，郁金10g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，生蒲黃10g。7劑，每日1劑。

二診：患者喜嘆息、幻覺幻聽好轉(zhuǎn)，后頭部脹痛消失，但頭暈有所加重，睡眠差，脈弦緩，舌苔中心淡黃略厚。舌苔中心淡黃，說明病邪有一點(diǎn)化熱的趨勢(shì)，或者是因?yàn)橥ㄟ^和解透達(dá)之后，內(nèi)藏之熱已經(jīng)外露，表現(xiàn)在外了。

所以，于上方去當(dāng)歸、川芎、生蒲黃，加膽南星10g，黃連10g，鉤藤30g。再服藥3周，效果尚稱滿意。

四、和解樞機(jī)、化痰解郁、重鎮(zhèn)安神以治“善恐”癥

“善恐”，方書中多有記載，然在當(dāng)前的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》或中醫(yī)病證分類中難覓其蹤跡，很難找到與驚恐有關(guān)的病名?？墒遣∪藚s又有恐懼的癥狀，那我們?cè)趺丛\斷呢？既然以恐懼為主證者，我姑且稱其為“善恐”。我在“善恐”一詞上打了引號(hào)，因?yàn)槲覜]有辦法給這種癥狀命名，就自己起了個(gè)名字，叫做“善恐”，并用引號(hào)表明。這種病人有什么問題呢？他就是恐懼、害怕。除了恐懼，就沒有別的問題了，一切正常。中醫(yī)里面說“恐傷腎，恐則氣下”，人所共知，臨床亦確有其事。其實(shí)恐懼所傷，不僅在腎。因人為有機(jī)整體，大恐之后，對(duì)臟腑之影響常與身體強(qiáng)弱、稟賦差異、臟腑偏勝偏衰有關(guān)。有些人稟賦充足，膽壯氣豪，什么事也嚇不倒他，砍頭只當(dāng)風(fēng)吹帽，你想讓他駭恐俱甚是不可能的。所以，這個(gè)與稟賦的影響很大，與心理活動(dòng)有關(guān)。

我在這里舉兩個(gè)病例。

［病例1］

吳某，女，51歲。病史：恐懼感明顯1年，多方治療乏效?；颊?年前夏天遷居郊區(qū)新建房，環(huán)境荒野。一夜安然入睡后，突然狂風(fēng)大作，暴雨傾盆，驚雷乍響?；颊哂谒瘔?mèng)中驚醒，恐懼莫名，雖有家人在側(cè)，多加安慰，仍不能緩解其恐懼。其后1年仍有明顯恐懼感，白天不敢一人獨(dú)處一室，夜間常被噩夢(mèng)驚醒。飲食尚可，二便正常，月經(jīng)周期紊亂，苔薄白，脈弦。

辨證分析：證屬膽氣虛怯，決斷失職，兼有痰瘀。

治法：和解樞機(jī)，化痰解郁，重鎮(zhèn)安神。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，牡丹皮10g，丹參30g，酸棗仁30g，土鱉蟲10g，珍珠粉6g。

我用此方略事加減，共治療4個(gè)多月，患者諸癥不再明顯，白天可以一個(gè)人獨(dú)處，夜間凡有親屬在家，則無明顯癥狀。將上方改作丸劑，以鞏固療效。這位病人現(xiàn)在還隔三岔五地找我，但再不是治療恐懼了，而是感冒、頭痛等其他病。

下面再講一個(gè)緩慢形成的“善恐”病例?！吧瓶帧币嘤芯徛纬烧?。當(dāng)患者身處復(fù)雜的社會(huì)及家庭環(huán)境時(shí)，尤易發(fā)病。

［病例2］

陶某，女，51歲。病史：患者恐懼感明顯多年，情緒緊張，焦慮，睡眠不安，易驚惕，飲食尚可，二便正常，脈弦緩，苔薄白。

病機(jī)、治法與前例略同。有的病人，新起之病與舊延之病在治法上可能有區(qū)別。但是在某些情況下，新起之病，與舊發(fā)之病病機(jī)相同，那么治法也會(huì)大體相同，不會(huì)有太大出入。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，酸棗仁30g，柏子仁10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，丹參30g，茯苓30g，琥珀末6g（沖服）。

以此方略事加減，斷續(xù)治療約10個(gè)月，共服藥56劑，患者病情大為緩解，恐懼感偶生，經(jīng)家人安慰后則消失。

應(yīng)該說明的是，以上2例，舌苔均為薄白，舌質(zhì)正常，若舌苔白厚（膩），或黃厚（膩），舌質(zhì)紅或絳，則以加減柴胡溫膽湯為宜。

五、和解樞機(jī)、化痰活血、祛風(fēng)通絡(luò)以治頸椎病

頸椎病據(jù)其臨床表現(xiàn)不同，可分頸項(xiàng)強(qiáng)痛、肩頸痛、頭痛、眩暈等。其病機(jī)、治法較為復(fù)雜，不是一篇文章所能解決的，現(xiàn)我就柴胡加龍骨牡蠣湯所能治者說明如下。頸椎病可用之方很多，柴胡加龍骨牡蠣湯不過是眾多方劑中的一個(gè)。究竟柴胡加龍骨牡蠣湯能治療什么類型的頸椎病呢？

首先，從部位和經(jīng)脈循行來看，足少陽之脈“……上抵頭角，下耳后，循頸……”頸是指頸部的兩側(cè)，在古書里面，頸和項(xiàng)是有區(qū)別的。后部叫做項(xiàng)，兩部叫做頸。足太陽之脈“……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)……”足太陽膀胱經(jīng)是從后面通過，而不是從側(cè)部通過的。足少陽膽經(jīng)是“循頸”，足太陽膀胱經(jīng)是“下項(xiàng)”。其病多有此二脈所過處之酸麻脹痛，或頭痛、眩暈等。從經(jīng)脈循行來看，太陽、少陽這兩條經(jīng)脈直接經(jīng)過頸項(xiàng)。

那么，問題來了。本方所治之病，雖較復(fù)雜，但據(jù)107條原文所載及方藥組成分析，當(dāng)與太陽無關(guān)。此問誠(chéng)然有理，然則前已說明，我用之方常加入白芍。加白芍的理由，一方面，意在與桂枝配伍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；另一方面，能夠幫助活血藥，增強(qiáng)活血通絡(luò)的作用。另外，加入白芍后，其方暗含柴胡桂枝湯意，是藥加一味，而兼治少陽、太陽二經(jīng)。所以，我們?cè)趯W(xué)習(xí)《傷寒論》、運(yùn)用《傷寒論》時(shí)，要理解張仲景辨證論治的精髓，掌握張仲景方劑組成、變化、加減的精髓。這個(gè)方子加上一味藥，方義就不同了。沒有白芍，怎么樣也牽連不到太陽；加上了白芍，這個(gè)方子就可以治療太陽經(jīng)脈的病。我個(gè)人體會(huì)，張仲景的《傷寒論》語言非常簡(jiǎn)樸，但是意義非常深刻。

還有問題，什么問題呢？足少陽膽經(jīng)循頸，而足陽明之脈亦循頸，何不加入治陽明之藥？再加一味，是不是又治一經(jīng)呢？我的回答是：若上述癥狀確與陽明有關(guān)，并伴有頭痛頭暈之類的癥狀，那就不用柴胡加龍骨牡蠣湯。假令這位病人是屬于陽明風(fēng)熱上擾，我常用葛根芩連湯，葛根芩連湯可以很好地清陽明之熱。再?gòu)牟∏閬砜?，此類病證多發(fā)于中老年患者，且與職業(yè)相關(guān)，如長(zhǎng)期伏案工作，靜多動(dòng)少之人，常有經(jīng)脈不利，氣血失和，虛實(shí)夾雜等潛伏因素。又因少動(dòng)，以致脾運(yùn)失職，而生濕痰?；蚣鎯?nèi)風(fēng)上擾，或兼外風(fēng)侵襲。如此則本方頗為相宜。

［病例1］

肖某，女，63歲。病史：退休前為行政干部，退休后除家務(wù)外，很少活動(dòng)。來診時(shí)頭昏，體位改變時(shí)加重，頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，伴睡眠不安、心煩、易驚惕，苔白略厚，脈弦緩。頸椎MRI發(fā)現(xiàn)：頸椎第2～7椎間盤向后突出，頸椎第6～7椎管狹窄。

辨證分析：以此病情對(duì)照前述說明，較為符合柴胡加龍骨牡蠣湯證。對(duì)照《傷寒論》107條之論述，則心煩、易驚之主證已經(jīng)出現(xiàn)。為什么我舉的病例都用柴胡加龍骨牡蠣湯呢？因?yàn)椴∪顺霈F(xiàn)的癥狀都與煩、驚有關(guān)。不過這位病人的主證應(yīng)該是眩暈、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)痛，煩、驚是次要癥狀。又因體位改變時(shí)頭昏加重，故不僅活動(dòng)時(shí)十分謹(jǐn)慎，即使令其臥位時(shí)，亦不敢隨意轉(zhuǎn)側(cè)身體。此與107條之一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)的機(jī)理相似。但大家不要形成這樣一個(gè)印象，認(rèn)為體位改變的時(shí)候眩暈加重，就要用柴胡加龍骨牡蠣湯。因?yàn)轶w位改變的時(shí)候，眩暈加重，與痰飲、水濕、瘀血都有關(guān)系。如《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯證：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”“起則頭眩”是什么意思??？“起則頭眩”表明體位改變的時(shí)候眩暈加重。有些病人一起床就會(huì)出現(xiàn)頭暈，有些病人是在床上翻個(gè)身就覺得天旋地轉(zhuǎn)，還有些病人坐久了一站起身就頭眩，甚至有跌倒的趨勢(shì)。這種情況引起的頭眩，就不是柴胡加龍骨牡蠣湯所能治的。那是水飲證，還有痰飲痰濁上犯等原因造成的。所以，體位改變引起頭眩有多種原因。大家要注意。

治法：和解樞機(jī)，化痰活血，祛風(fēng)通絡(luò)。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，茯苓30g，陳皮10g，白芥子10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，土鱉蟲10g，紅花10g，全蝎10g，蜈蚣2條。7劑。

二診時(shí)，諸癥減輕，于上方加水蛭6g，再服14劑，諸癥不顯。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)環(huán)境的改變，此病有年輕化趨勢(shì)，如下例。

［病例2］

杜某，男，25歲，學(xué)生。

病史：患者因?qū)W習(xí)緊張，休息、鍛煉均少，以致頭昏，失眠，視力疲勞，不欲睜眼，手足麻木，乏力，情緒緊張，易激動(dòng)，納差。頭頸部MRI發(fā)現(xiàn)：左側(cè)卵圓中心小軟化灶，頸椎上段輕度反弓，頸椎第5～6椎間盤輕度變性。眼科檢查：屈光不正。

辨證分析：證屬樞機(jī)不利，經(jīng)脈失和，風(fēng)痰上擾。

治法：和解樞機(jī)，化痰活血，祛風(fēng)通絡(luò)，重鎮(zhèn)安神。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，郁金10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，酸棗仁30g，茯苓50g，夜交藤30g，合歡花20g。共服21劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。梅國(guó)

和解樞機(jī)、化痰活血、重鎮(zhèn)安神以治眩暈

《傷寒論》107條雖未涉及眩暈一癥，然則柴胡加龍骨牡蠣湯證并未脫離少陽病范疇，不過有所變化而已。既然眩暈在少陽病范疇之中，則樞機(jī)不利、膽火內(nèi)郁仍是其病機(jī)之要素。據(jù)《傷寒論》263條“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”可知眩暈仍是少陽主證之一。但凡主證、病機(jī)與此相合之眩暈，本方不失為首選方劑。

［病例］

汪某，女，27歲。病史：患者因心情抑郁、頭昏而就診于西醫(yī)，經(jīng)多種檢查，如MRI、腦血液圖等，均未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變。醫(yī)院給予抗憂郁西藥治療，用藥后患者出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃鮿t如坐舟中，伴惡心、干嘔、納呆、心悸、自汗、心情抑郁加重、夢(mèng)多、易驚醒，因而自停西藥。月經(jīng)周期正常，伴腹痛、腰酸，苔白略厚，脈緩。血壓100/80mmHg。

辨證分析：此案眩暈為少陽主證之一，而心情抑郁，似為96條“默默”“心煩”之互詞。惡心、干嘔、納呆與該條“喜嘔”“不欲飲食”略同，乃木邪犯胃所致。心悸，在96條為或然癥，在264條為少陽病誤治之變證。其文曰：“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！眽?mèng)多，易驚醒與264條之“驚”、107條之“胸滿煩驚”相似。觀此，其病機(jī)為樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，風(fēng)痰上擾，心神不安，兼有瘀血。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，焦白術(shù)10g，天麻10g，鉤藤30g，石菖蒲10g，郁金10g，陳皮10g，茯苓30g，竹茹10g，生姜10g，當(dāng)歸10g，川芎10g。

若咽痛，去生姜加射干10g；納呆者，加雞內(nèi)金10g，建曲10g。共服藥21劑，效果尚佳。

七、和解樞機(jī)、柔肝和血、重鎮(zhèn)安神以治冠心病

我不推薦用柴胡加龍骨牡蠣湯治療冠心病，但是當(dāng)遇到某種特殊類型的冠心病時(shí)，用這個(gè)方子還是好的。冠心病屬于中醫(yī)的胸痹、心痛范疇。關(guān)于其病因病機(jī)，諸家多從瘀血、痰濁（熱）、寒凝血瘀、痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陽氣不足等進(jìn)行廣泛探討。這些討論誠(chéng)然是非常深入的。但是，有的病人可能介于兩者之間，既不是甲證型，也不是乙證型，或者是同時(shí)有甲、乙、丙三證的要素，或者非甲、非乙、非丙。當(dāng)病者處在這種情況下，怎么治療這就顯得很重要了。在這些討論中，認(rèn)為冠心病涉及少陽者比較少。我以前講小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡陷胸湯、柴胡溫膽湯等的柴胡湯類方的臨證思辨錄時(shí)，都提到了把這些方子用于冠心病的治療，那說明少陽范疇的問題在冠心病患者中不可小視，病人很可能恰恰患病就與此有關(guān)。例如得了冠心病，病因病機(jī)除了與血瘀有關(guān)外，還很可能有兼邪，特別是當(dāng)兼邪涉及少陽的時(shí)候，柴胡類方?？蔀榕R床靈動(dòng)之用。

因?yàn)樯訇枠袡C(jī)不利，水道失調(diào)，以致痰濕內(nèi)生，久則血脈瘀損，即為胸痹、心痛之根由。反之，痰濁瘀血潛伏在先，亦可影響氣機(jī)暢達(dá)，以致樞機(jī)不利，故此病與少陽有關(guān)聯(lián)。要解決氣機(jī)失暢的問題有多種手段，調(diào)和樞機(jī)是其中重要的手段之一，在某種情況下，還是非常重要的手段。另外，從經(jīng)脈來講，手少陽之脈“……入缺盆，布膻中，散落心包……”足少陽之脈“……下頸，合缺盆，以下胸中，貫膈……”（《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》）“足少陽之正……別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之，上肝，貫心……”（《靈樞經(jīng)·經(jīng)別》）可見少陽經(jīng)脈與心有密切聯(lián)系。上述情形在胸痹、心痛中固然較少出現(xiàn)，然其理論對(duì)拓展醫(yī)者臨證思辨能力，必有裨益。

我們?cè)诳紤]一個(gè)問題的時(shí)候，認(rèn)為非甲即乙、非乙即丙，這是一種思考方式?？捎袝r(shí)候也會(huì)出現(xiàn)非甲、非乙，或非甲、非乙、非丙的情況，那如果我們遇到的病證在這幾型之外，怎么辦呢？經(jīng)典著作《傷寒論》的優(yōu)勢(shì)就在于此。因此，要充分挖掘經(jīng)典著作的優(yōu)勢(shì)?！秱摗纺軌驇椭覀兛疾觳∏檫M(jìn)展之間彼此相關(guān)聯(lián)的問題，而且還能從中找出治法來。這個(gè)治法不一定是張仲景寫明的，但是定可以根據(jù)所思考的問題自行處方。

［病例］

汪某，女，61歲。病史：患者因心悸、胸悶、胸痛住院治療，診斷為冠心病。現(xiàn)癥見胸骨中段后方陣發(fā)隱痛，伴胸悶、心悸、失眠（依賴安眠藥入睡）、便秘，偶爾左下腹隱痛，胸脘有熱感，易驚惕，苔薄白，脈緩。

辨證分析：證屬樞機(jī)不利，相火上擾，心神不安，兼有瘀血。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，酸棗仁30g，柏子仁10g，女貞子10g，旱蓮草30g，土鱉蟲10g，紅花10g，郁金10g。7劑，每日1劑。

復(fù)診：睡眠有所改善，胸痛減輕而偶發(fā)。心悸、胸悶消失。患者為服藥方便，更為節(jié)約經(jīng)費(fèi)，要求改湯為丸，以鞏固療效。

那么，請(qǐng)問如果一位婦女50歲左右，醫(yī)說其既有圍絕經(jīng)期綜合征，又有冠心病，如何按照教科書標(biāo)準(zhǔn)化的證候分類呢？這屬于兩個(gè)科的疾病呀？其實(shí)，不管她是圍絕經(jīng)期綜合征還是冠心病，只要她的表現(xiàn)符合少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，痰濁滋生，上蒙清竅，或兼有熱，兼有瘀血，就可以考慮用柴胡加龍骨牡蠣湯治療?，F(xiàn)在，有的病人每年做一次體檢，經(jīng)常在一位病人身上有多達(dá)十幾種病。診斷時(shí)，要找出其主要矛盾、次要矛盾，分析主要矛盾和次要矛盾之間有什么樣的牽連，我認(rèn)為并不必要。在張仲景的時(shí)代，沒有這么多檢查，只有四診，觀察病情判斷證候一樣是可以治病的。

謝謝大家！

【名師答疑】

問：梅老您好，我想請(qǐng)您介紹一下治療耳鳴的經(jīng)驗(yàn)。

答：耳鳴是很難治的病。首先，引起耳鳴的原因很多，也很復(fù)雜，我是內(nèi)科醫(yī)生，接觸了一些耳鳴的病人，有的病人治療效果好，有的病人則無效。特別是老年人長(zhǎng)期耳鳴，效果不好。下面我說幾點(diǎn)，供大家去思考。第一點(diǎn)，腎開竅于耳。第二點(diǎn)，心也開竅于耳?！秲?nèi)經(jīng)》有一段話叫做：“南方赤色，入通于心，開竅于耳?！庇行├夏耆硕Q耳聾，耳朵檢查也沒什么問題，這位病人很可能伴有冠心病、高血壓，因?yàn)樾拈_竅于耳，這與心主血脈有關(guān)。第三點(diǎn)，與肝有關(guān)。因?yàn)槎Q耳聾常與頭暈?zāi)垦０Y狀相伴生?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于耳鳴、耳聾、眩暈之類的有兩個(gè)說法：一個(gè)是“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，與肝有關(guān)；一個(gè)是“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，這與腎有關(guān)。第四點(diǎn)，與痰有關(guān)。痰濁、痰濕、痰熱，因風(fēng)上犯就是風(fēng)痰。風(fēng)痰上擾是一大類；水飲上犯也是一類。第五點(diǎn)，耳鳴與少陽有關(guān)。因?yàn)樽闵訇柲懡?jīng)，“從耳后，入走耳中，出走耳前”。因此，少陽病經(jīng)常會(huì)發(fā)生耳鳴。第六點(diǎn)，與肺氣運(yùn)行不利有關(guān)。例如有的病人感冒、鼻塞、流涕、咳嗽也會(huì)引起耳鳴，這就與肺氣不利有關(guān)。我在這里僅給大家一個(gè)提示。

問：梅老您好，您在用柴胡加龍骨牡蠣湯的時(shí)候，常加入當(dāng)歸、川芎，有何指征嗎？

答：我用的柴胡加龍骨牡蠣湯里常有當(dāng)歸、川芎，甚至有土鱉蟲、紅花。為什么呢？因?yàn)檫@類疾患很少是在短期內(nèi)形成的，多半是逐漸形成的。葉天士講“病久入絡(luò)”，那就是說，只要病久了，血絡(luò)就會(huì)有瘀損，有瘀損就有瘀血。這瘀血并不是肉眼看到的瘀血，而是從病情分析及用藥以后的反饋，知道這位病人有瘀血。有人可能問，有瘀血的病人用四診不能觀察嗎？面目有紫斑、嘴唇是紫的、舌質(zhì)紫暗、有瘀斑或者哪個(gè)地方有青紋?？墒?，有的瘀血用宏觀即四診，是難以發(fā)現(xiàn)的，只有從病情推理當(dāng)中，才知道這位病人有瘀血。所以，我認(rèn)為葉天士是聰明絕頂?shù)娜?。如果體內(nèi)有瘀血就能被四診發(fā)現(xiàn)，他就不會(huì)得出“病久入絡(luò)”的結(jié)論了。我認(rèn)為，病久入絡(luò)不需要從宏觀、從四診去證明。比如有的病人頭痛，反反復(fù)復(fù)發(fā)作很多年了，就可以給他加入當(dāng)歸、川芎、土鱉蟲、紅花一類的藥，但用不妨。這只是我個(gè)人的理解，我在這里不推廣。

問：柴胡加龍骨牡蠣湯里的龍骨、牡蠣是煅龍牡，還是生龍牡？

答：柴胡加龍骨牡蠣湯的龍牡肯定是煅龍牡，只是在《傷寒論》里面沒有用“煅”字。在龍骨、牡蠣后面有個(gè)“熬”字，這個(gè)“熬”不是用水熬，“熬”字在漢代的本意是“干煎”，“干煎”就是干加熱，干加熱就與“煅”的意思相同。

問：您講課的時(shí)候提到，治療屬于陽明風(fēng)熱上擾的頸椎病常用葛根芩連湯，能再詳細(xì)說一下嗎？

答：頸椎病表現(xiàn)為頭痛、眩暈、面赤、頸部疼痛、面部疼痛。我用葛根芩連湯治療了好幾例，效果都不錯(cuò)，特別是三叉神經(jīng)痛。從經(jīng)脈的循行上講，陽明經(jīng)行于面部?！白汴柮髦}，起于鼻，之交中”，鼻梁凹陷的地方叫。陽明經(jīng)起于鼻，也就是起于迎香這個(gè)地方。然后“旁約太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出夾口環(huán)唇”。頸椎病什么情況下用到葛根芩連湯呢？必然要陽明風(fēng)火過亢，否則談不上用葛根芩連湯。

問：凡屬胸滿的病證，張仲景都不用芍藥，如《傷寒論》21條說“脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。為什么您的方子遇到胸滿的病證還加了芍藥呢？

答：我認(rèn)為這個(gè)問題要根據(jù)病情而論。關(guān)于胸悶去芍藥的問題，《傷寒論》中有專門的條文論述，這絕對(duì)是正確的，我們一定要掌握這個(gè)方法。例如當(dāng)桂枝湯證出現(xiàn)了胸悶，就用桂枝去芍藥湯。那是因?yàn)樘栵L(fēng)寒表證，有汗出，并且有邪陷入胸中，胸陽有一定程度的不足，胸陽受損，病邪又陷胸中，在這種情況下用芍藥，恐其酸苦斂邪，所以去芍藥。但是，大家要注意，如果當(dāng)病有兼邪的時(shí)候，那就另當(dāng)別論了。如柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方，只是劑量減輕，大概各1/3的劑量，這個(gè)方子就有芍藥了。這是太陽少陽同病，病已入少陽，不管這個(gè)條文寫沒寫，胸悶出現(xiàn)的可能還是很多的。所以說，不是一見胸悶都不用芍藥。又如小青龍湯，治療太陽表證外寒內(nèi)飲。這一條有沒有胸悶?zāi)?？病者以咳喘為主，十個(gè)病人有九個(gè)半都會(huì)有胸悶，沒有寫不等于沒有。張仲景用的文字是非常簡(jiǎn)練的，咳喘的病人有胸悶是在情理之中，他可以不寫。何況古人的書寫在竹簡(jiǎn)上，不像我們現(xiàn)在用紙這么方便，那個(gè)時(shí)候，惜墨如金，寫書很困難?？却牟∪?，多半是有胸悶的，小青龍湯里也有芍藥。再如“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳”，那是原原本本的桂枝湯，加了厚樸、杏仁兩味藥。這條沒有寫病者胸悶不胸悶，可是病人有喘，喘證發(fā)作，十個(gè)病人有九個(gè)會(huì)胸悶。這個(gè)時(shí)候?yàn)槭裁床蝗ド炙幠?？所以，我們學(xué)《傷寒論》時(shí)，一定要知道一味藥的加減，在什么樣的情況下加，在什么情況下減，必須仔細(xì)體會(huì)一下。這是我對(duì)這個(gè)問題的理解。

問：為何您的方中沒有用大黃？

答：我剛才講了，如果是在外感病過程當(dāng)中，外感病尚未解除，又出現(xiàn)了譫語等癥狀，那不管病人有沒有大便秘結(jié)，都可以用到大黃。柴胡加龍骨牡蠣湯用大黃，不是為了通大便，而是因?yàn)橛凶d語，為了泄熱和胃，即令大便是通的，此時(shí)照樣可以用大黃。大黃，在這里通常是后下。在大承氣湯里，大黃用四兩，而這里減為二兩，取其泄熱和胃，以治譫語。只要有譫語，或者神志上有異常的表現(xiàn)，就可以用大黃。而我今天在這里主要是講雜病。病者通常沒有譫語，就算是癇病、癲病，不過是喃喃自語，以痰熱上犯心神為主，而不是以胃熱為主，所以我一般不用大黃。如果不取大黃泄熱和胃，雜病當(dāng)中多數(shù)病人不必要用大黃。

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鄭重申明：由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量?jī)H適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。