上期我們正式進入了半表半里陽證，即少陽病的討論，簡單的回顧一下：其人口苦、咽干、目眩以及兩耳不能聞、目赤等，都是邪熱上迫頭腦的反應(yīng)。由于半表半里多為諸多臟器所在，邪熱郁閉于此部位，往往會影響某個臟器或多個臟器而出現(xiàn)異常反應(yīng)，因此會出現(xiàn)很多的或然癥狀。熱證易識，病位則不易判斷，與其正面求之，不如采用排除法，除去表、里者，當(dāng)屬于半表半里。從病因上講，少陽病多是由于精氣虛而無力解表，邪氣因入，與正氣分爭于脅下，而出現(xiàn)的一系列的癥狀反應(yīng)。今天我們討論小柴胡湯證。

第37條：太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。

其人太陽病，已多日，其脈從脈浮緊轉(zhuǎn)變?yōu)楦〖?，這是血氣不充于外的表現(xiàn)。邪氣入里，令人疲憊不堪，故而嗜臥，也就是俗話說覺得累愛躺著休息。從浮緊脈到浮細脈，表證已解，而轉(zhuǎn)屬半表半里，如果見到胸滿脅痛，這是邪熱外迫胸脅部而造成的，為小柴胡湯證，故與小柴胡湯治之。如果脈浮，其病仍然在表，需要解表，故而用麻黃湯治療。

還記得我們討論吳茱萸湯證的時候，對比過吳茱萸湯證和小柴胡湯證，兩者均會見嘔吐胸滿者，但兩者的病機不同，前者水飲從內(nèi)向外迫，故而不及兩脅部，而只見胸滿，而后者邪熱自外以迫里，故而必然累及兩脅部，不但會見胸滿，也會見脅痛。而對于小柴胡湯證，胸脅苦滿是一個重要的鑒別指征。

第96條：傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

其人太陽傷寒或中風(fēng)，常常在五六日傳入半表半里而發(fā)少陽病。正邪斗爭于半表半里，寒往則熱來，熱往則寒來，寒熱交替出現(xiàn)，即往來寒熱。外邪從外以迫里，而出現(xiàn)胸脅苦滿。精神郁閉而默默然，胃氣不健而不欲飲食。胃中有水飲而欲嘔。有熱郁閉而不能出，故心中煩躁不安。以上就是我們經(jīng)常所說的小柴胡湯四大證，即往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。

由于半表半里的涉及的臟腑器官非常多，因此根據(jù)癥狀的輕重以及影響的臟腑不同而出現(xiàn)很多或見證?；蛐刂杏袩岫鵁?，胃中無飲故而不嘔。或涉及胃故渴?；蛏婕澳c而腹中痛?；蛏婕案纹t脅下痞硬?；蛏婕靶哪I則心下悸，小便不利。或邪氣未犯里而不渴而身微熱。或涉及肺而咳，宜小柴胡湯主之。

四大證為小柴胡證的主證，或見證均屬于不定的客證，只要主證存在，不問客證為何，均宜于小柴胡湯證主之。

第97條：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。

此條文解釋了病邪之所以傳入少陽以及發(fā)作柴胡湯證的病因。太陽傷寒，邪氣交爭在骨肉體表，為人體機能欲借汗出的機轉(zhuǎn)祛邪外出，如果精氣充足，表現(xiàn)為不汗出的麻黃湯證，精氣虛則表現(xiàn)為自汗出的桂枝湯證。

如果在正邪斗爭的過程中，正氣不足于拒邪于外，則會退而保衛(wèi)于內(nèi)，這時候體表的血弱氣盡，腠理打開，邪氣乘虛而進入半表半里，正邪相搏于脅下，因而出現(xiàn)了胸脅苦滿的癥狀表現(xiàn)，這就進入了少陽病的病理階段了。

正邪分爭，正進邪退，則近于表而惡寒，邪勝正卻，病近于里而惡熱。邪熱郁結(jié)于胸脅，故而嘿嘿不欲飲食。胸脅的位置，上面是心肺，旁邊肝脾，下面是胃腸，故而謂之臟腑相連。邪熱在胸脅處，故說邪高，但邪熱激動腹部水飲，而腹痛，上邪下飲，水飲上逆而嘔，宜小柴胡湯主之。

如果服用柴胡湯后，少陽證已解而出現(xiàn)渴者，則又轉(zhuǎn)屬陽明病了，應(yīng)依據(jù)陽明病的方法隨證治之。

第99條：傷寒四五日，身熱、惡風(fēng)、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

其人傷寒四五日，出現(xiàn)身熱、惡風(fēng)，表證未解。在太陽病的條文中，僅僅提及頭項目強痛，而今加入了頸項強，已非單純的太陽病。

頸部是指脖子兩側(cè)，項為脖子后側(cè)。前者屬于少陽，后者屬太陽。又見脅下滿，為柴胡證，手足溫而渴為陽明證，此為三陽并病，宜從少陽論治，小柴胡湯主之。

對于少陽病，不可發(fā)汗、吐、下，故三陽并病，治取少陽，此為定法。日常感冒多見此證，口干舌燥而口渴者，以小柴胡加石膏湯治之。

第100條：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。

其人傷寒脈當(dāng)浮，但浮取脈澀，為表虛，榮衛(wèi)不利。沉取脈弦，為里虛有寒。如果有此脈，常是腹部急痛的反應(yīng)，治療當(dāng)考慮用小建中湯健胃氣，益津液，解腹部筋攣痛，表里氣血實而自汗出而解。如果不愈，則已經(jīng)轉(zhuǎn)屬少陽，如果柴胡證俱，小柴胡湯主之。

第101條：傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。

其人傷寒或中風(fēng)，若轉(zhuǎn)屬少陽而有柴胡證者，但見其四癥中的一癥即可，便可以與小柴胡湯，不必所有的癥狀都存在。

假如柴胡湯證，而誤用了下法，若柴胡證未因為下法而罷者，仍然用柴胡湯治之。但是由于下后正氣受損，往往發(fā)生冥眩反應(yīng)，而出現(xiàn)蒸蒸而振，然后發(fā)熱汗出而解。

第103條：太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。

其人太陽病，過經(jīng)十余日，是指已經(jīng)傳入少陽，而有柴胡湯證，醫(yī)者未給予柴胡湯而反而用了下法，此時有兩種可能性，第一就是柴胡證仍在，還是用小柴胡湯治之。第二就是入里傳入陽明，而出現(xiàn)少陽陽明合病，而出現(xiàn)嘔不止，胃部急結(jié)，郁郁微煩，與大柴胡湯下之即愈。

第104條：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利；今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也，潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。

其人傷寒十三日病不解，而出現(xiàn)胸脅苦滿而嘔（少陽），日哺所發(fā)潮熱（陽明），這是病已去表而傳入半表半里或里。但是卻出現(xiàn)了微微下利的癥狀表現(xiàn)，這是不正常的表現(xiàn)。

本為柴胡湯證，服用小柴胡湯，不會下利，即便是服用了大柴胡湯，也不會遺留下利的癥狀。這里的下利，當(dāng)時誤用了其他的丸藥下之所致，此為不正確的治療方法。潮熱屬于里實熱，而柴胡證未解，故而先以小柴胡湯以解外，然后再于柴胡加芒硝湯兼攻其里。

第144條：婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。

婦人太陽中風(fēng)，七八日后，出現(xiàn)寒熱往來，并且月經(jīng)也同時中斷了。這是什么原因呢？條文中給出了解釋，邪熱乘經(jīng)來之虛，而內(nèi)入血室，血熱相結(jié)而中斷，故使寒熱入瘧狀，發(fā)作有時，此宜小柴胡湯主之。

熱入血室，其表現(xiàn)的癥狀也不同，如本條中的如瘧狀，發(fā)作有時，為小柴胡湯證，故而與小柴胡湯治之，當(dāng)并非所有的熱入血室，還會表現(xiàn)為桃核承氣湯證，我們當(dāng)注意鑒別。

第148條：傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微；假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗、今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解。

其人傷寒五六日，頭汗出、微惡寒，表證仍在，胃虛津液不達四肢，故而手足冷，心下滿、口不欲食，為柴胡證，大便硬為里有所結(jié)。微結(jié)于里故脈沉，結(jié)而不出則脈細，此為陽微結(jié)。

和陽微結(jié)，相對應(yīng)的還有陰結(jié)，兩者有著本質(zhì)的區(qū)別。前者既有表證，又有里證，由于表未解而氣上沖，故而頭汗出。而后者病在里，沒有汗出的外證表現(xiàn)。

其脈沉細，是不是有少陰病的可能呢？但是少陰病不會有汗，令頭汗出，為熱象，故知不為少陰病。

口不欲食同樣也會出現(xiàn)在陽明病中，陽明病里熱本多食，若內(nèi)里結(jié)甚，則不能食，但陽明病法多汗，應(yīng)該全身有汗，而不僅僅頭汗出，故排除陽明病的可能性。

因此陽微結(jié)為半表半里證，方用小柴胡湯，以疏泄胸脅，推陳出新，可通行大便，故說得屎而解。

第149條：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

其人傷寒五六日，已經(jīng)傳入少陽，嘔而發(fā)熱，小柴胡湯證已具備，而醫(yī)誤下之，若柴胡證仍在，仍然服用柴胡湯，雖然經(jīng)過誤下，并未成為逆治，其人必然會蒸蒸而振發(fā)熱汗出而解，此為服藥后中病的冥眩反應(yīng)。

若下后，邪熱入里，而出現(xiàn)心下滿而硬痛者，此為水熱互結(jié)于胸的結(jié)胸證，當(dāng)用大陷胸湯主之。如果胸滿而不痛，此為痞證，也不是柴胡湯所主，而宜用半夏瀉心湯。

這里提到了三個方證的鑒別，即大陷胸湯證、小柴胡湯證以及半夏瀉心湯證，三者都有胸部癥狀反應(yīng)，但大陷胸湯為心下滿而硬痛，半夏瀉心湯證為心下滿而不痛，小柴胡湯證為胸脅苦滿而心下不滿。

第229條：陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

其人陽明病，發(fā)潮熱，當(dāng)大便硬結(jié)，但卻大便溏，而小便自可，則里還未成實，而胸脅滿不去，柴胡證仍在，故宜以小柴胡湯主之。

第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

其人胸脅下硬滿而嘔，當(dāng)為柴胡證。雖不大便，但舌苔不黃而白，里雖有熱而未實，此為少陽陽明合病，可與小柴胡湯，以除上焦的熱結(jié)，則胸膈通暢，津液得下，胃氣因和，里和氣運，身體當(dāng)濈然汗出，則病自解。

第231條：陽明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。

其人脈弦為少陽脈，浮為太陽脈，大為陽明脈。短氣腹都滿，屬于陽明證，脅下及心痛，久按之氣不通，為少陽證，鼻干，不得汗為太陽證，嗜臥為少陽證，一身及面目悉黃，小便難為黃疸證，有潮熱屬陽明證，時時噦，耳前后腫為少陽證，通過脈證概括為三陽并病，又并發(fā)黃疸。

刺之小差，是說通過針刺，耳前后腫略為減輕，但其外證不解。病過十日，脈仍然為浮，可與小柴胡湯。

黃疸，而現(xiàn)三陽并病之重證，治從少陽而用小柴胡湯。對于黃疸，利小便而不得尿，并發(fā)腹水則腹?jié)M，胃氣大敗而噦逆，預(yù)后不良，謂之不治，并非虛言。

第266條：本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。若已吐、下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。

其人本太陽病不解，而傳入少陽，出現(xiàn)脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，此為柴胡證，如未吐下，其脈沉緊，可與小柴胡湯。如果已經(jīng)吐、下、發(fā)汗、溫針，而出現(xiàn)譫語，柴胡證罷者，此已經(jīng)成為了誤治的壞病，宜詳審所犯何逆，以適當(dāng)?shù)姆椒ㄖ沃?/span>

第379條：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。

其人嘔而發(fā)熱者，此為柴胡證，當(dāng)小柴胡湯主之。

第394條：傷寒差已后，更發(fā)熱者，小柴胡湯主之；脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之。

其人傷寒已解，又出現(xiàn)發(fā)熱，小柴胡湯主之。其脈浮，為在表，當(dāng)以汗解，脈沉實者，此在里，有宿食，則宜下以解之。

此條文涉及三種證型，即脈浮而發(fā)熱者，在表以汗解，根據(jù)有汗無汗而選擇桂枝湯和麻黃湯。脈沉實而發(fā)熱者，里有宿食，當(dāng)以下解，選擇承氣湯。最后其脈不浮亦不沉，而發(fā)熱者，在半表半里，當(dāng)以和解，小柴胡湯主之。

下面我們再來看一下小柴胡湯的組方：柴胡半斤、黃芩、人參、炙甘草、生姜各三兩，大棗十二枚，半夏半升。以上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

小柴胡湯中柴胡苦平，為疏氣行滯的解熱藥，而有治胸脅苦滿的功能。佐以黃芩除熱止煩，半夏、生姜逐飲止嘔，復(fù)用人參、大棗、甘草補胃以滋津液。病之所以傳入少陽，主要是胃氣不振，氣血外卻。人參補中滋液，實為祛邪的關(guān)鍵，徐靈胎謂之“小柴胡湯之妙在人參”，確實見道之言。

以小柴胡湯為基礎(chǔ)，還有很多常用的加味，簡單舉例如下：

第一、小柴胡湯加石膏（45-120g），凡小柴胡湯證，并見口舌干燥，舌白苔者均可用之。第二、小柴胡湯加桔梗（9g），治療小柴胡湯證，并見咽痛，或排痰困難，或有癰膿之變者。第三、小柴胡加橘皮（12-24g），治療小柴胡湯證，噦逆不已，或干嗽，再增量大棗，治小兒百日咳有驗。第四、小柴胡加吳茱萸（9g），治小柴胡湯證，并見頭痛、頭暈、嘔吐劇烈者。第五、小柴胡加芍藥（9-18g），治小柴胡湯證，并見腹中痙攣痛或滿痛者。大實痛者，宜加大黃，口舌干燥者，宜加石膏。第六、小柴胡加丹參（15-30g）茵陳（18g），治小柴胡湯證，脅下結(jié)痛，小便黃赤，腿酸弱無力者。

最后，我們來看一則胡希恕先生的醫(yī)案，以加深對小柴胡湯證的理解。

吳某，男，22歲。初診日期1959年12月15日，發(fā)熱惡寒兩天，伴頭痛、咽痛咳嗽、胸痛胸悶，X線檢查示：右肺下葉非典型肺炎。既往有肝炎、肺結(jié)核、腸結(jié)核史。常有脅痛、乏力、便溏、盜汗。前醫(yī)先以辛涼解表（桑葉、銀花、連翹、薄荷、羌活、豆豉等）一劑，服后汗出熱不退，仍繼用辛涼解表，急煎服，服后高燒、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風(fēng)、脅痛諸癥加重。

患者初診發(fā)熱、頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，為表里合病，以表證為主，醫(yī)生以銀花、連翹諸藥解表，汗出熱不退，未重新辨證處方，繼續(xù)前法，而出現(xiàn)高燒、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風(fēng)、胸脅痛等癥狀加重的表現(xiàn)。解表不得法，汗出而病不解。

血常規(guī)檢查：白血球8100，中性70%。14日靜脈輸液用抗生素，當(dāng)夜高燒仍不退，體溫39.4℃，并見鼻煽、頭汗出。又與麻杏石甘湯加梔子、豆豉等，服三分之一量，至夜11時，出現(xiàn)心悸、肢涼。

又與麻杏石甘湯加梔子豉湯，證不見，反而增加了心悸，肢涼的表現(xiàn)，這是津液亡失過多，氣血不足，正氣愈虛的表現(xiàn)。

因請胡希恕先生會診。胡希恕先生據(jù)：晨起體溫38.2℃，下午在39℃以上，呈往來寒熱，并見口苦，咽干，目眩、頭暈、盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細數(shù)，認為證屬表已解，連續(xù)發(fā)汗解表，大傷津液，邪傳少陽陽明。治以和解少陽兼清陽明，為小柴胡加生石膏湯方證：柴胡15g，黃芩9g，半夏9g，生姜9g，黨參9g，大棗四枚，炙甘草6g，生石膏60g。

四診：往來寒熱、口苦、咽干、目眩、頭暈、盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細數(shù)。

辨六經(jīng)：脈弦細，往來寒熱、口苦、咽干、目眩，為半表半里陽證，盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃，舌紅，脈數(shù)，為里陽證。辨證為少陽陽明合病。

辨方證：少陽陽明合病，脈弦細，往來寒熱、口苦、咽干、目眩，為小柴胡湯證，又見里熱，但未成實，也無潮熱，為石膏證，最后辨方證為小柴胡加石膏湯證。

結(jié)果：上藥服一劑，后半夜即入睡未作寒熱及盜汗。16日仍頭暈、咳嗽痰多帶血。上方加生牡蠣五錢，服一劑。17日諸癥消，體溫正常。12月22日X線檢查：肺部陰影吸收。

少陽陽明合病，或者太陽少陽合病，亦或太陽少陽陽明合病，不可直接發(fā)汗解表，否則只會重傷津液陽氣而病必不除，也不可直接瀉下，下而邪氣因入而成結(jié)胸證或痞證，因此必須在和解少陽的同時再予以解表和清解。

以上觀點僅供學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)討論之用，非專業(yè)醫(yī)療建議，請勿擅用。如有必要，請前往專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診，對于生命健康當(dāng)慎之又慎。另外，文中肯定存在理解的錯誤，請各位讀者老師評論區(qū)留言批評或加入群組和我們一起討論。

今天的筆記就寫到此，下次再見，如果還有下一次的話。