在DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的大背景下，醫(yī)院到底應(yīng)該如何應(yīng)對？怎樣才能通過管理實(shí)現(xiàn)利益最大化？廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)行院長許中就醫(yī)院管理者極為關(guān)注的問題給出了全新的解題思路。

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)行院長許中

“要想把DRG工作做好，涉及到醫(yī)院管理的方方面面?！痹S中坦言，這么多指標(biāo)，同步都做好并不現(xiàn)實(shí)，畢竟管理者的精力是有限的。那么，如何才能準(zhǔn)確抓住其中的重點(diǎn)呢？

在許中看來，透過一個(gè)公式，問題的答案呼之欲出。

結(jié)余=收入-成本，這是很容易理解的概念，將該公式進(jìn)行層層分解后，可以最終得出 結(jié)余= 實(shí)際開放床日數(shù)/平均住院日*CMI*費(fèi)率*系數(shù) -成本?！白鳛獒t(yī)院管理者，要有綜合分析的思維，更要讀懂公式中給出的三點(diǎn)提示。”許中說。

許中認(rèn)為，很多醫(yī)院在面對DRG管理的時(shí)候，往往會(huì)陷入一個(gè)誤區(qū)，這種誤區(qū)恰恰是由DRG的定義所帶來的。他聽過不少管理者這樣提過，既然現(xiàn)在由按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)為打包付費(fèi)了，醫(yī)保局給付的錢是恒定的，那么利益最大化的手段就是壓縮成本。故而，這些醫(yī)院把成本管理作為DRG管理的重點(diǎn)。

“這樣的看法是片面的，甚至可以說是錯(cuò)誤的?！痹S中以當(dāng)下熱門的“追求財(cái)富自由”舉例，一個(gè)人想要實(shí)現(xiàn)財(cái)富自由，那么到底是通過節(jié)衣縮食，還是廣開財(cái)路更能達(dá)成目標(biāo)？“這個(gè)道理很簡單，我們要把重點(diǎn)放在吸引更多的患者來住院，這樣實(shí)際開放床位數(shù)才能提高，也就是要通過提質(zhì)從醫(yī)療市場'搶’更多的患者回來；同時(shí)，要提高效率，把平均住院日降下去；此外，還要吸引更多的優(yōu)質(zhì)患者，所謂優(yōu)質(zhì)患者就是CMI值高的患者。”

“不顧患者療效，一味壓縮成本，并不會(huì)帶來更多結(jié)余，這是透過公式讀出的第二點(diǎn)啟示。”許中打了一個(gè)形象的比喻，本來想吃海鮮大餐，為了省錢改吃方便面，雖然兩者都能吃飽，但品質(zhì)是截然不同的。他提到，很多醫(yī)院在進(jìn)行成本管控時(shí)采取的方式并不可取，比如一味使用便宜的藥品、耗材，造成治療品質(zhì)的下降。“短期來看，好像成本減少了?！痹S中話鋒一轉(zhuǎn)，但從長遠(yuǎn)考慮，當(dāng)療效出現(xiàn)明顯下滑，患者都會(huì)用腳進(jìn)行“投票”，實(shí)際開放床位數(shù)就會(huì)下降；而且效果不理想，平均住院日也會(huì)相應(yīng)延長；重癥患者對于醫(yī)院的信任度降低，CMI值也無法提高……“綜合來看，盲目進(jìn)行成本管控，會(huì)導(dǎo)致多方面出現(xiàn)負(fù)面影響，最終導(dǎo)致結(jié)余的降低?！?o:p>

“DRG醫(yī)保支付方式改革要想做好，本質(zhì)上是醫(yī)療問題，是運(yùn)營問題，而不是醫(yī)保問題?！痹S中這樣分析第三點(diǎn)啟示，像平均住院日、實(shí)際開放床日數(shù)、CMI值等指標(biāo)都是醫(yī)療或者運(yùn)營指標(biāo)，并沒有所謂的醫(yī)保指標(biāo)。但在實(shí)際操作過程中，很多管理者想當(dāng)然認(rèn)為，既然是醫(yī)保局推動(dòng)相關(guān)工作，那么醫(yī)院方面也自然由醫(yī)?？茽款^推進(jìn)。

“事實(shí)上，光靠一個(gè)醫(yī)保科，很難落實(shí)好這項(xiàng)工作。”許中直言，其順利推行，必須由醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、醫(yī)?？啤⑦\(yùn)營管理部、質(zhì)控辦以及設(shè)備、耗材管理部門等進(jìn)行通力合作。

“當(dāng)我們理解了這三點(diǎn)啟示，也就回答了最初的那個(gè)問題。什么因素真正影響我們的結(jié)余，就應(yīng)該成為我們關(guān)注和考核的重點(diǎn)指標(biāo)。”許中說。

值得一提的是，作為全國為數(shù)不多同時(shí)執(zhí)行DRG和DIP的醫(yī)院，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)走過了3年的歷程。他們在實(shí)踐中總結(jié)了哪些經(jīng)驗(yàn)？又有怎樣的體會(huì)呢？

“不管是執(zhí)行DRG，還是DIP，醫(yī)院方面進(jìn)行精細(xì)化管理都是必須的?！痹S中介紹，醫(yī)院成立了相應(yīng)的組織架構(gòu)——DRG/DIP辦公室（簡稱“D辦”），由D辦統(tǒng)籌推進(jìn)全院DRG/DIP的一切事務(wù)。包括分組、分科室進(jìn)行DRG費(fèi)用分析，合理用藥監(jiān)管，國家醫(yī)改藥品政策落實(shí)，針對費(fèi)用結(jié)算支付差額大、比例高的科室進(jìn)行重點(diǎn)專案討論等。

“病案首頁的質(zhì)量是重中之重?！痹S中指出，醫(yī)院要加強(qiáng)病案室的建設(shè)，提高編碼人員的業(yè)務(wù)能力，確保主次診斷不高編、不錯(cuò)編。現(xiàn)實(shí)情況是，在不少管理者心目中，病案室就是保管病歷的地方，或者被看作是“養(yǎng)老”的地方，病案室的編碼人員隊(duì)伍大多是由一些需要照顧的、生病的、即將退休的護(hù)理人員組成。

“如果說病案室是醫(yī)院最重要的部門，這種說法也并不為過。”為什么？許中解釋，國考的大部分?jǐn)?shù)據(jù)、DRG/DIP的所有數(shù)據(jù)都來源于病案首頁，也就是說醫(yī)院的錢和名都在病案首頁進(jìn)行集中地體現(xiàn)。換言之，病案室就是填寫答題卡的地方。一個(gè)考生試卷做得再好，題算得再對，如果答題卡填錯(cuò)了，成績?nèi)匀坏扔诹恪?o:p>

無數(shù)的案例能夠印證許中的說法。他以內(nèi)科為例介紹，同樣一位腦梗死患者，在填寫病案首頁進(jìn)行編碼時(shí)，是否遺漏了使用呼吸機(jī)的治療性操作，兩者之間醫(yī)保付費(fèi)可能會(huì)相差6倍左右。

“外科的相關(guān)例證更是不勝枚舉?！痹S中表示，影響編碼的因素有很多，包括解剖部位、手術(shù)術(shù)式、手術(shù)入路、疾病性質(zhì)等。比如肺癌切除術(shù)，切的是肺葉還是肺節(jié)段？有沒有做淋巴結(jié)清掃?不同答案編碼完全不同；針對眼瞼修補(bǔ)術(shù)，是做了涉及瞼緣板層還是全層的眼瞼重建術(shù)，編碼截然不同；而頸椎融合術(shù)中，究竟是前入路、后入路還是前外側(cè)入路、后外側(cè)入路等不同的方式，得到的編碼結(jié)果也大相徑庭……

值得關(guān)注的一點(diǎn)是，編碼的映射一定要做好。許中指出，目前很多數(shù)據(jù)都是多頭上傳的，而醫(yī)生不可能按照不同的標(biāo)準(zhǔn)多次填寫，只能填寫一次，編碼自動(dòng)映射?！巴瑯拥脑\斷，不同的上傳途徑，務(wù)必要精心做好相關(guān)映射?！痹S中提到，2022年，醫(yī)院某科室統(tǒng)計(jì)出的全年4級手術(shù)只有10余臺，實(shí)際上，該科室一天開展的都不止10余臺。為什么出現(xiàn)這么大的數(shù)據(jù)缺漏？根源就在于編碼映射沒有做好。

“編碼錯(cuò)誤將會(huì)給醫(yī)院帶來巨大的損失，更為可怕的是這些損失很難被發(fā)現(xiàn)?！痹S中直言，這個(gè)不像醫(yī)生出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)賠付患者幾十萬元，這么直觀能夠看到損失?！昂苊鞔_的是，醫(yī)生不可能在患者出院后，再回過頭去看對于該患者醫(yī)保局到底支付了多少錢。”

如何才能規(guī)范手術(shù)操作編碼程序？許中強(qiáng)調(diào)，編碼員應(yīng)該嚴(yán)格按照“一看、二查、三核、四定”的流程進(jìn)行編碼，即仔細(xì)閱讀手術(shù)名稱、手術(shù)記錄和相關(guān)材料條形碼；查閱手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3），先找主導(dǎo)詞；找到主導(dǎo)詞后與第一步核準(zhǔn)；最后是確定編碼?！耙苊膺^度依賴計(jì)算機(jī)字典庫，甚至簡單地直接使用病案首頁診斷編碼?！?o:p>

“編碼本身是非常有技術(shù)含量的工作。”許中提到，目前大學(xué)本科中有專門的病案管理專業(yè)，其含金量就在編碼上面。如何提升編碼的正確率呢？許中認(rèn)為，單純靠人力是無法勝任的這項(xiàng)工作的，醫(yī)院體量越大，工作量也就越龐大，關(guān)鍵還要依托信息化的手段。

許中介紹，醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)，有一個(gè)很重要的模塊就是人工智能編碼，針對術(shù)語表達(dá)不一的問題，它可以對病歷進(jìn)行醫(yī)學(xué)語義的理解和分析，從而推薦出一個(gè)編碼。該編碼與人工編碼進(jìn)行核對，兩者一致說明編碼正確；兩者不一致，則要請編碼組組長進(jìn)行仔細(xì)判別，以此提升編碼準(zhǔn)確率。目前為止，這套人工智能系統(tǒng)的編碼正確率大約在87%左右?！巴ㄟ^編碼的自動(dòng)采集和生成，也大大降低了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷?！痹S中說。

“加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，千方百計(jì)提高醫(yī)院CMI值同樣不容忽視?！痹S中表示，CMI值不僅是一個(gè)單獨(dú)指標(biāo)，同時(shí)會(huì)影響各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)。比如，同樣的三級醫(yī)院，CMI值大于1.25，系數(shù)為1.07，CMI值在1和1.25之間，系數(shù)則為1.05?！皩τ隗w量大的醫(yī)院而言，這看似微小的系數(shù)差距，其中將差出數(shù)百萬甚至上千萬的醫(yī)保資金?！?o:p>

許中強(qiáng)調(diào)，要把CMI值考核納入醫(yī)院每月的績效考核體系當(dāng)中去，沒有落實(shí)相關(guān)考核，就不能引起科主任的真正重視。他提到，有些醫(yī)院科主任反饋，醫(yī)保局不給資料，無法拿到科室每個(gè)月的CMI值數(shù)據(jù)。“辦法總比困難多，科室可以通過第三方公司提供的數(shù)學(xué)模型，進(jìn)行相應(yīng)測算。雖然數(shù)據(jù)可能和醫(yī)保局的數(shù)據(jù)有偏差，但其內(nèi)核是一致的?！?o:p>

與此同時(shí)，許中提到，醫(yī)院運(yùn)營管理要充分應(yīng)用CMI值?！癈MI值是一個(gè)非常好的管理工具，有沒有運(yùn)用它實(shí)際上是衡量醫(yī)院管理是否科學(xué)化的重要標(biāo)準(zhǔn)之一?！痹S中以A、B兩科室的情況為例分析，A科室平均住院日24.1天，年出院患者2300例；B科室平均住院日7.5天，年出院患者3600例。通過直觀比較，很多人往往輕率地得出結(jié)論：B科室更厲害，效率也更高?！斑@是思維誤區(qū)，通過進(jìn)一步觀察，我們就可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過CMI值校正過的住院天數(shù)，A科室應(yīng)該為6.89天，B科室則為8.82天。校正后的工作量，A科室是B科室的2倍還要多?！?o:p>

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院

許中坦陳，通過前后兩個(gè)完全顛覆性的結(jié)果不難看出，CMI值在醫(yī)院運(yùn)營管理中的重要性?！八且粋€(gè)非常重要的調(diào)節(jié)工具，否則不同的專業(yè)、不同的學(xué)科怎能能進(jìn)行橫向的比較呢！”

“平均住院日綁定了醫(yī)院的綜合運(yùn)行效率?！痹S中直言，醫(yī)院要想方設(shè)法降低患者住院時(shí)間，從而提升醫(yī)療效率。

眾所周知，平均住院日降下來很有難度，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院在實(shí)踐過程中探索出了一些“小竅門”。其中，很關(guān)鍵的是大力開展日間治療。許中介紹，醫(yī)院把一整層門診樓，約1400平方米，改造為日間手術(shù)中心，設(shè)置了7間手術(shù)室和2間麻醉門診；又把臨近的一整層病房樓，改造成日間手術(shù)中心病房，共設(shè)置了獨(dú)立的48張床位，并通過墻畫等方式為患者營造“家庭式”病房氛圍感。

許中表示，醫(yī)院任何學(xué)科和專業(yè)的患者，只要屬于日間手術(shù)的，都要在專門的手術(shù)室和病房完成治療，專科醫(yī)生只需進(jìn)行手術(shù)，醫(yī)院同時(shí)配備了專門的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對于患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的統(tǒng)一管理。此舉之下，大幅提高了日間手術(shù)的運(yùn)行效率。

讓許中驕傲的是，醫(yī)院日間手術(shù)的體量是比較大的，去年一共完成了16000多臺日間手術(shù)，最高的一天就開展了145臺日間手術(shù)。截至目前，該院日間手術(shù)量占比已經(jīng)達(dá)到到全院手術(shù)量的36%。“通過日間手術(shù)的開展，為縮短醫(yī)院平均住院日起到了積極促進(jìn)作用?！?o:p>

許中提到，傳統(tǒng)上，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者都要住院10天到15天左右的時(shí)間，現(xiàn)在通過日間手術(shù)的開展，入院、手術(shù)、出院在24小時(shí)內(nèi)完成，極大改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，其滿意度也隨之水漲船高。

“值得一提的是，我院日間手術(shù)有意識引入像髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換等高技術(shù)含量的4級手術(shù)，使日間手術(shù)中4級手術(shù)的占比達(dá)到21%，讓大家免除了開展日間手術(shù)會(huì)影響醫(yī)院國考指標(biāo)的擔(dān)憂?！痹S中欣慰的是，實(shí)踐證實(shí)，日間手術(shù)比非日間手術(shù)整體費(fèi)用平均下降10%-20%，醫(yī)保局給付的錢是一樣的，這也就意味著醫(yī)院的利潤會(huì)平均增加10%-20%。

許中進(jìn)一步總結(jié)，開展日間手術(shù)，能夠吸引更多患者到院，醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)就會(huì)增加；同時(shí)，日間手術(shù)能夠有效降低平均住院日和成本；還有，日間手術(shù)也屬于手術(shù)，同樣一個(gè)病種，做手術(shù)比不做手術(shù)CMI值要高兩到三倍……“總而言之，強(qiáng)化開展日間手術(shù)是一舉多得的事情?！?o:p>

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院在開展日間手術(shù)方面的探索也得到了官方認(rèn)證。2022年底，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所開展了日間醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理哨點(diǎn)醫(yī)院遴選工作，經(jīng)考核項(xiàng)目組專家綜合評議，該院成為全國首批22家日間手術(shù)哨點(diǎn)醫(yī)院，為福建省唯一一家。此外，該院在第七季改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)全國醫(yī)院擂臺賽總決賽中榮獲金獎(jiǎng)。同時(shí)，作為全國2018-2020年改善醫(yī)療服務(wù)先進(jìn)典型醫(yī)院獲得國家衛(wèi)生健康委通報(bào)表揚(yáng)。

在許中看來，成本管控同樣是必要的一環(huán)?！俺杀竟芸氐闹攸c(diǎn)主要集中在藥品耗材、檢查檢驗(yàn)和住院天數(shù)等方面，不過需要強(qiáng)調(diào)的是，成本管控不是讓成本最小化，而是讓成本合理化?！?o:p>

“最小化和合理化的區(qū)別在于療效?！痹S中給出了言簡意賅的答案。他表示，要把診療效果作為成本管控是否合理的重要判斷依據(jù)，如果某個(gè)成本管控措施造成了診療效果的明顯下滑，那么它一定是不值得推廣的方式。

許中通過對一些虧損病種的成本過程分析，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)特殊的現(xiàn)象。同樣的病種，同一科室不同診療組之間的成本控制是完全不一樣的。比如，某外科8個(gè)診療組看同樣一個(gè)病，有的診療組耗材費(fèi)用高達(dá)11000多元，而全科耗材平均費(fèi)用不到3000元?！斑@就證明這個(gè)診療組耗材用錯(cuò)了，用貴了。”許中指出，這個(gè)案例提示我們，科主任作為臨床的基層管理者，要帶領(lǐng)大家經(jīng)過充分討論，形成有著廣泛共識的臨床路徑，包括使用的藥品、耗材，以及做哪些檢查等，通過臨床路徑的抓手，將成本控制在更加合理的范圍內(nèi)。

在許中看來，成本管控的一大難點(diǎn)就在于合理用藥。實(shí)際工作過程中，不合理用藥的現(xiàn)象大量存在，包括藥品劑量過大、無適應(yīng)癥用藥、選藥不適宜、出院帶藥超過14天等?！吧鲜霾缓侠碛盟幍默F(xiàn)象，就是我們控費(fèi)工作的重點(diǎn)。”許中表示，醫(yī)院通過人工加人工智能的思路，即在臨床藥師審方的基礎(chǔ)上，配備了合理用藥的審核系統(tǒng)，通過“雙保險(xiǎn)”管控不合理用藥。

隨著集采的不斷推進(jìn)，某種程度上會(huì)對于臨床用藥選擇權(quán)形成一定限制?！爱?dāng)越來越多的藥品進(jìn)行集采行列，醫(yī)院要逐漸習(xí)慣在集采規(guī)則下，開展好臨床診療活動(dòng)。”許中提出，很多醫(yī)院在面臨集采進(jìn)行用藥管控時(shí)，經(jīng)常會(huì)簡單粗暴地選擇“一刀切”——當(dāng)一個(gè)藥品進(jìn)入集采之后，把原研藥和其他藥都停掉了，只剩下中標(biāo)藥物，試圖以這種強(qiáng)制的方式督促集采任務(wù)的完成。

“很多情況下，過猶不及。此舉的危害顯而易見，一些患者在病情需要使用原研藥時(shí)可能面臨無藥而用，造成患者診療效果下降，甚至引發(fā)醫(yī)患沖突?！痹S中強(qiáng)調(diào)，沒有必要“一刀切”，要保留部分原研藥用量，醫(yī)院只需要把集采任務(wù)分解到各個(gè)科室，按月進(jìn)行考核即可。一切以患者為中心是醫(yī)院開展一切工作的出發(fā)點(diǎn)和宗旨。

“要根據(jù)DRG/DIP的要求變化，改革院內(nèi)績效分配體系，提升精細(xì)化管理水平?！痹S中解釋，醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)的獎(jiǎng)金發(fā)放模式是在按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上制定的，其基本邏輯在于多勞多得。而現(xiàn)在打包付費(fèi)的模式之下，多勞不一定多得，甚至有可能少得。打比方說，可做可不做的檢查項(xiàng)目，做了就是徒勞地增加成本。

“這就要求我們必須對現(xiàn)行的績效分配體系進(jìn)行改革，否則就會(huì)出現(xiàn)科室和醫(yī)院的利益脫節(jié)，甚至是悖離的情況?！痹S中介紹，醫(yī)院建立了綜合價(jià)值導(dǎo)向的績效分配體系，秉持購買服務(wù)的理念，結(jié)合RBRVS，探索與DRG/DIP相適應(yīng)、認(rèn)同度高的公平公正的分配體系。

許中進(jìn)一步分析，實(shí)際上就是算工分，對于醫(yī)院不鼓勵(lì)的醫(yī)療行為，設(shè)置較低的工分；針對提倡的醫(yī)療行為，則調(diào)高工分?！氨热?，醫(yī)院不鼓勵(lì)外科把寶貴的床位拿來做放化療，就相應(yīng)降低工分。反過來講，鼓勵(lì)日間手術(shù)，就將其整體工分上浮20%?！痹S中表示，通過這種方式，讓科室的診療行為回歸到醫(yī)院績效分配的指揮棒下。

“學(xué)科建設(shè)回歸業(yè)務(wù)，醫(yī)院發(fā)展方能長遠(yuǎn)?！闭劶按?，許中的眼神中滿是篤定。他指出，在推動(dòng)學(xué)科建設(shè)的層面，前面的很多觀念都要拋卻。為什么？不管是DRG還是DIP都是國家出于管控好醫(yī)保資金的目的而出臺的宏觀醫(yī)保調(diào)控政策，如果一味按照這個(gè)政策指導(dǎo)每一個(gè)學(xué)科發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)偏差?！叭绻?yàn)槟骋粋€(gè)病種、某一項(xiàng)診療措施在DRG里面是虧錢的，醫(yī)院就不鼓勵(lì)開展相關(guān)病種治療，而這個(gè)病種又恰好是該院的核心病種的話，醫(yī)院的學(xué)科競爭力就會(huì)降下來?！?o:p>

醫(yī)療界的普遍共識是，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心是學(xué)科建設(shè)?！岸鴮W(xué)科建設(shè)的核心又是什么呢？不是高分課題，不是SCI文章，而是核心技術(shù)——有什么手術(shù)別人不能做，而你能做；有什么手術(shù)大家都能做，而你做得更好，這才是一個(gè)醫(yī)院的核心競爭力?！痹S中強(qiáng)調(diào)，在此情況下，針對在DRG付費(fèi)中虧錢的核心病種，醫(yī)院要有意識出臺相應(yīng)的扶持政策，保證臨床醫(yī)生有充足的動(dòng)力持續(xù)開展相關(guān)病種的診療，夯實(shí)學(xué)科發(fā)展實(shí)力，兼顧長短期效益。

“總結(jié)下來，搶分、降耗是醫(yī)院應(yīng)對DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的兩大關(guān)鍵詞。”許中欣慰的表示，根據(jù)醫(yī)保結(jié)算情況，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院去年結(jié)余了3000多萬元，因?yàn)榻Y(jié)算方式的不同，例均增加達(dá)600余元。“這些數(shù)字最能說明問題，這也更加堅(jiān)定了我們繼續(xù)搞好DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的決心?！?o:p>