作者簡介：劉甜，成都中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科學研究生。郵箱：liu0617tian@163.com

通訊作者：陳學忠，男，四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，指導老師，E-mail：sccd865@sina.com。

關鍵詞：桂枝附子湯、黃芪桂枝五物湯、汗證

摘要：患者楊某，男，54歲。以出汗10+月就診。中醫(yī)診斷：汗證，中醫(yī)辨證：營衛(wèi)失調(diào)、陽虛不固，予以黃芪桂枝五物湯合桂枝附子湯調(diào)和營衛(wèi)、益氣溫陽、固表止汗?；颊叱龊?、疲乏犯困的癥狀基本緩解。

首診：7月13日

主訴：出汗10+月

現(xiàn)病史：患者楊某，男，57歲，10月前外出后開始出現(xiàn)全身大汗不止，飯后尤甚，晚上不出汗，人容易疲乏犯困，腿軟不想走路，心累。體型偏胖，飲食尚可，大小便可，眠可。舌體胖大、有齒印，舌質(zhì)淡略暗，薄白苔，脈細弱。

中醫(yī)診斷：汗證

中醫(yī)辨證：營衛(wèi)不和，陽虛不固

治法：調(diào)和營衛(wèi)、益氣溫陽、固表止汗

處方：黃芪桂枝五物湯合桂枝附子湯加減

具體藥物如下：

黃芪30g      桂枝15g      白芍20g     大棗30g  

炙甘草15g      龍骨30g      牡蠣30g     浮小麥30g

白附片30_久煎

3付,自加生姜3片，水煎服，一日一劑，每次溫服200ml

二診：7月20日

患者自訴服藥第三劑出汗緩解一半，吃了白附片反而沒有以前那么怕熱、心煩，現(xiàn)在吃飯感覺胃腸道比以前更通暢了，走路腳不軟、心不累，治療效果顯著，患者訴仍易犯困，陳老遂在原方的基礎上加大白附片量為60g，加強溫陽效果。

具體藥物如下：

黃芪30g      桂枝15g      白芍20g     大棗30g  

炙甘草15g      龍骨30g      牡蠣30g     浮小麥30g

白附片60_久煎

3付,自加生姜3片，水煎服，一日一劑，每次溫服200ml

8月9日電話回診：患者訴出汗、疲乏犯困的癥狀基本緩解。

按語：

汗證

是指由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。其中，不因外界環(huán)境因素的影響，而白晝時時汗出，動輒益甚者，稱為自汗；寐中汗出，醒來自止者，稱為盜汗，亦稱為寢汗?！夺t(yī)學正傳·汗證》載: “若夫自汗與盜汗者，病似而實不同也。其自汗者，無時而濈濈然出，動則為甚，屬陽虛，胃氣之所司也; 盜汗者，寢中而通身如浴，覺來方知，屬陰虛，營血之所主也。”汗證常見病機有肺氣不足、營衛(wèi)失和、邪熱熏蒸、氣陰虧虛等，但歸其根本在于陰陽失調(diào)?！端貑枴り庩杽e論》曰: “陽加于陰謂之汗?！?/span>

黃芪桂枝五物湯

黃芪桂枝五物湯始載于張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》,原文載: “血痹,陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，是治療血痹的代表方。本方由桂枝湯去甘草、倍生姜、增黃芪而成，可調(diào)和營衛(wèi)，益氣溫經(jīng)，和血通痹。方中桂枝辛溫通陽散寒，白芍酸苦斂陰和營，二者相伍一辛一酸

、一散一斂、一開一合，于溫陽透表中寓斂汗養(yǎng)陰之意，斂陰和營之中有調(diào)衛(wèi)散邪之功，如是則營衛(wèi)和而汗泄有度。黃芪合桂枝益氣通陽之力更強。姜棗合用“辛甘化陽”滋脾胃之化源，又可助桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)。其臨床應用不僅限于原方血痹范疇，但凡因氣虛不能抵御外邪，出現(xiàn)營衛(wèi)不和、氣血津液失常、臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)者，均可選用本方。現(xiàn)代研究證實，黃芪桂枝五物湯具有抗炎鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)免疫，改善循環(huán)，促進神經(jīng)修復等作用，對符合其證候特點的糖尿病周圍神經(jīng)病變、關節(jié)炎、末梢神經(jīng)炎、冠心病、中風后遺癥等疾病均有良好的治療效果。

桂枝加附子湯

桂枝加附子湯出自《傷寒論·太陽病脈證并治篇》：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！睏l文論述了太陽病過度發(fā)汗所致的陽氣受損、衛(wèi)外不固而致的汗出不止，繼而津液受損之證。原方中用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)兼解表，制附子扶陽溫經(jīng)固表，陽氣固密，汗出自止，陰津自然恢復。

桂枝湯加減方證的應用

桂枝湯為群方之冠。《傷寒論》、《金匾要略》、《溫病條辨》里把桂枝湯均列為第一張方劑。以桂枝湯為基礎進行加減，衍生出很多行之有效的方劑。如治療外證，辨證偏于陽的復方有桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、桂枝加桂湯、桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加附子湯、桂枝附子湯、桂枝去芍藥湯，偏于陰的復方有桂枝新加湯、芍藥甘草湯、桂枝加芍藥湯、桂枝去桂加白術茯苓湯，偏于升的復方有桂枝加葛根湯，偏于降的復方有桂枝加厚樸杏子湯、瓜蔞桂枝湯；治療內(nèi)證時，偏于守中調(diào)內(nèi)臟的復方有小建中湯、四逆湯、黃芪建中湯，偏于通行經(jīng)絡的復方黃芪桂枝五物湯等。劉渡舟言桂枝湯能解肌發(fā)汗，又能調(diào)和榮衛(wèi)，調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃，調(diào)和陰陽。又能下氣降沖，擴張血脈，緩解痙攣，其范圍為廣，故為群方之冠?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝湯具有體溫雙向調(diào)節(jié)、胃腸運動雙向調(diào)節(jié)、抗炎、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、促汗腺分泌、降血糖血壓、保護心臟等作用。

辨證思路

本患者老年男性，陽氣虧虛，陽虛衛(wèi)表失固，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陰在內(nèi)，陽之守也”，陰無所守則見汗出不止。汗出過多，氣隨津泄，氣屬陽，主動，故出現(xiàn)容易疲乏犯困，腿軟不想走路，心累等氣虛表現(xiàn)。陽虛于內(nèi)則水液失于溫化，聚而成濕邪，故見體型偏胖，患者舌體胖大、有齒印，舌質(zhì)淡略暗，也是陽虛的體現(xiàn)。予以黃芪桂枝五物湯調(diào)和營衛(wèi)，益氣溫經(jīng)。桂枝加附子湯溫陽固表止汗。方中桂枝辛溫通陽散寒，白芍酸苦斂陰和營。黃芪合桂枝益氣通陽之力更強。姜棗合用“辛甘化陽”滋脾胃之化源，又可助桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)。制附子扶陽溫經(jīng)固表，陽氣固密，汗出自止。加龍骨、牡蠣、浮小麥收斂固澀止汗，增強止汗功效。

心得體會

此醫(yī)案讓我深刻體會到桂枝湯的獨特之處，臨床中也見陳老多次運用桂枝湯類方治療各種臨床疾病，如柴桂各半湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、開郁和胃法、抗過敏湯等。在跟診時，陳老也強調(diào)了桂枝這味中藥的重要性，它跟麻黃、白芍、生姜、甘草、茯苓等中藥配伍體現(xiàn)的功效也不一樣，對我們今后在臨床上運用桂枝湯及其類方具有啟發(fā)和指導意義。該醫(yī)案也充分體現(xiàn)出陳老善用經(jīng)方、靈活化裁，啟迪我等多讀經(jīng)典、勤思考。