DIP付費下醫(yī)院如何算清“盈虧”賬？

期茶 2023-08-02 發(fā)布于上海

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DIP年終清算結果相繼出爐，醫(yī)院看到“醫(yī)保結算盈虧”數(shù)據(jù)，看到有了盈余與看到虧損心情不一樣，這只是醫(yī)保盈虧，真實的財務盈虧賬是什么情況，許多醫(yī)院都算不清這個明細賬，因為沒有進行DIP成本核算，自然就算不出來財務盈虧賬。

撰文丨秦永方

DIP付費是基于區(qū)域總額預算控制下的預付制，平時按照預結算點值預付結算，到年終確定清算點值給醫(yī)院結算，這樣就會形成醫(yī)院實際醫(yī)療費用與醫(yī)保結算出現(xiàn)差額，也就是常說的“醫(yī)保盈虧”，實際財務盈虧是怎么樣？沒有開展DIP成本核算就很難算清賬。

DIP醫(yī)保盈虧怎么算？

DIP付費模式下，醫(yī)保部門把病種按照DIP分組規(guī)律，通過一定點數(shù)標化，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費。平時每月醫(yī)保部門給醫(yī)院結算采取的是預結算點值，不是實際點值，只有到年終清算后醫(yī)院才能清楚DIP付費實際的“醫(yī)保盈虧”。

清算年度為每年1月1日至當年12月31日，每一病例以費用結算數(shù)據(jù)和病案首頁數(shù)據(jù)均上傳完成時間為準。

病種分值點值＝區(qū)域可支配的醫(yī)療費用總額÷區(qū)域所有定點醫(yī)療機構病種分值總和（職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分開計算）

統(tǒng)籌基金支付率＝當年度納入按病種分值付費范圍參保人員在該院住院發(fā)生的實際記賬費用總額÷當年度納入按病種分值付費范圍參保人員在該院住院發(fā)生的實際醫(yī)療總費用總額（職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分開計算）

統(tǒng)籌基金預決算支付總額＝醫(yī)院年度分值x分值點值x當年度醫(yī)院住院實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率x年度考核系數(shù)-審核扣減金額

也就是我們通常所說的“醫(yī)保盈虧率”，統(tǒng)籌基金支付率大于1表明醫(yī)保結算有結余，小于1表明醫(yī)保結算有虧損。

在醫(yī)院財務核算中，醫(yī)保盈虧核算公式為：

DIP月度醫(yī)保盈虧=（DIP月度醫(yī)?；痤A支付+DIP住院患者自付）-DIP實際醫(yī)療費用-審核扣減金額

DIP年度醫(yī)保盈虧=DIP醫(yī)院實際總分值×DIP年終實際結算點值-DIP實際醫(yī)療費用-審核扣減金額

DIP醫(yī)院實際總分值＝Σ按病種分值病例的分值x機構系數(shù)x年度病例評審系數(shù)

影響DIP醫(yī)保盈虧的主要有3種情況，第一，DIP結算點值變動的影響，DIP實際結算點值比預結算點值降低導致的DIP虧損，DIP實際結算點值比預結算點值提高導致的DIP盈余；第二，DIP實際醫(yī)療費用變動的影響，DIP實際醫(yī)療費用大于DIP醫(yī)保結算金額導致的DIP虧損，DIP實際醫(yī)療費用小于DIP醫(yī)保結算金額導致的DIP盈余；第三，審核扣減金額多少的影響，審核扣減金額較大影響DIP醫(yī)保盈虧。

假如：2022年某區(qū)域DIP醫(yī)保預算點值為8.5元，實際結算點值可能有兩種情況，一是9元，一是8元；醫(yī)院全年DIP總分值1200萬，機構系數(shù)是1，DIP實際醫(yī)療費用有兩種可能，一是1.1億元，一是8000萬元；醫(yī)保審核扣減600萬元。分析DIP醫(yī)保盈虧情況如下：

DIP醫(yī)保盈虧不僅要算到院級，還需要算到科室，細化到DIP病組，還要按照高分值、中分值、低分值組分析醫(yī)保盈虧，也可以按照CMI高低象限進行DIP盈虧分析。

如何算清DIP成本賬？

DIP醫(yī)保盈虧表明醫(yī)院實際醫(yī)療費用與醫(yī)保結算之間的關系，并不能說明是DIP真實的盈虧，這就需要算清DIP成本賬，才能真正算清DIP業(yè)務盈余賬。

DIP成本核算方法多種多樣，由于DIP付費起步較晚，DIP成本核算方法主要借鑒病種成本核算與DRG成本核算。

2021年1月國家衛(wèi)健委財務司《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號）明確，病種成本核算方法主要有自上而下法（Top- Down Costing）、自下而上法（Bottom-Up Costing）和成本收入比（Cost-to-Charge Ratio, CCR）。2021年11月財政部《關于印發(fā)《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》的通知》（財會〔2021〕26號）指出，在核算病種、DRG成本的步驟中，將業(yè)務部門歸集的費用分配至各患者，應當根據(jù)醫(yī)院實際核算條件選擇適宜的分配方法，包括但不限于以下方法，項目疊加法、服務單元疊加法、參數(shù)分配法。

DIP成本核算方法優(yōu)缺點

鑒于醫(yī)院病種成本核算基礎比較薄弱，完全成本法下對管理費用費用分攤合理性難，如果與DIP付費相結合核算的DIP結果大部分都是負數(shù)，很難用于醫(yī)院內(nèi)部管理。2021年11月財政部《關于印發(fā)《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》的通知》（財會〔2021〕26號）規(guī)定，明確指出，醫(yī)院應當根據(jù)成本信息需求，對業(yè)務活動相關成本核算對象選擇完全成本法或制造成本法進行核算。完全成本法下應當將業(yè)務活動費用、單位管理費用均歸集、分配至成本核算對象。制造成本法下應當只將業(yè)務活動費用歸集、分配至成本核算對象。參照國家衛(wèi)健委財務司《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號）規(guī)定，按照成本核算的不同目的，醫(yī)院的成本可分為醫(yī)療業(yè)務成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本。

DIP成本核算方法主要采取參數(shù)分配法，將出院患者實際耗用的藥品成本、單獨收費的衛(wèi)生材料成本直接計入該患者成本，將除此以外的科室或服務單元的成本采用參數(shù)分配法分配至患者成本，按照DIP入組核算出DIP成本，分配參數(shù)可以選擇患者的住院天數(shù)、診療時間、RBRVS點值、DIP分值、醫(yī)療收入等。

DIP成本核算采取5步驟核算如下：

第一步，患者藥耗成本核算

患者藥耗成本=藥品成本、單獨收費的衛(wèi)生材料成本對應到每名患者+分攤的不收費耗材成本

第二步，分攤單元直接成本

將成本核算單元的直接成本剔除所有計入患者的藥品和單獨收費的衛(wèi)生材料費用后，采用住院天數(shù)、診療時間、醫(yī)療收入等作為分配參數(shù)分攤到每名患者。

第三步，核算患者成本

患者成本=患者藥耗成本+分攤單元直接成本

第四步，按照DIP歸組核算總成本

將患者按照疾病診斷相關分組歸入相應的DIP組，然后將組內(nèi)每名患者的成本累加形成病種總成本。

某DIP組總成本=∑該DIP組每名患者成本

第五步，核算DIP病組單位成本

采用平均數(shù)等方法計算DIP病組單位成本。

某DIP組單位成本=該DIP組總成本÷該DIP組出院患者總數(shù)

通過開展DIP成本核算，可以了解成本增加和下降情況，還可以了解成本結構狀況，可以用于相同科室、醫(yī)生同樣組DIP成本耗費分析比較，尋求降低成本的途徑和辦法。

如何算清DIP醫(yī)療業(yè)務盈虧賬？

按照成本核算的不同目的，醫(yī)院的成本可分為醫(yī)療業(yè)務成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本。從DIP內(nèi)部運營管理角度來說，按照制造成本法有了醫(yī)療業(yè)務成本即可。通過算清了DIP醫(yī)療業(yè)務成本賬，結合醫(yī)保DIP結算情況，就可以開展DIP醫(yī)療業(yè)務盈余分析。DIP醫(yī)療業(yè)務盈虧核算公式如下：

DIP醫(yī)療業(yè)務盈虧=DIP醫(yī)保結算收入+（DIP醫(yī)保結算收入-DIP實際醫(yī)療費用-）-DIP醫(yī)療業(yè)務成本

DIP醫(yī)療業(yè)務盈虧率=DIP醫(yī)療業(yè)務盈虧/DIP實際醫(yī)療費用×100%

假如，某DIP分值1200分，清算點值為10元，該DIP平均實際醫(yī)療費用為11000元，平均藥品費用為3000元，平均耗材費用1000元，分攤科室制造成本為5000元，則該DIP醫(yī)療業(yè)務盈余為：

該DIP醫(yī)療業(yè)務盈余=1200×10+（1200×10-1100）-（3000+1000+5000）=4000（元）

該DIP醫(yī)療業(yè)務盈余率=4000/11000=36.36%

假如，上例，某DIP分值1200分，清算點值為10元，該DIP平均實際醫(yī)療費用為16000元，平均藥品費用為4000元，平均耗材費用1500元，分攤科室制造成本為5000元，則該DIP醫(yī)療業(yè)務虧損為：

該DIP醫(yī)療業(yè)務盈余=1200×10+（1200×10-16000）-（4000+1500+5000）=-2500（元）

該DIP醫(yī)療業(yè)務盈余率=-2500/16000=-15.62%

從以上分析可以看出，DIP付費下，醫(yī)院要獲得較好的成本效益，就需要從“控費”入手，在保證醫(yī)療質量安全的前提下，關口前移到醫(yī)生的診療行為規(guī)范，首先合理用藥、合理用材是關鍵，合理醫(yī)技檢查是重點，防范過度醫(yī)療導致DIP虧損額度加大。其次是加強科室成本管控，通過“增量、提質、降本、增效”，降低DIP分攤科室成本的份額，實現(xiàn)“止虧、扭虧為贏”精益運營管理目標。

總之，DIP付費醫(yī)保改革引領新時代，醫(yī)院不僅要算清病種明細賬，還要算學科發(fā)展賬，更要算醫(yī)院高質量可持續(xù)發(fā)展賬，經(jīng)濟的高質量發(fā)展是醫(yī)院堅實的物質基礎，業(yè)財融合的精益運營成本管控時代已經(jīng)到來，給醫(yī)院財務、成本、績效、運營人員提供了施展才華的大舞臺，讓我們不負韶華迎接挑戰(zhàn)。

來源：醫(yī)學界智庫

責編：崔佳慧

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