【北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科聚友會(huì)系列講稿2：慢性蕁麻疹中醫(yī)證治擷英 】

第一部分：慢性蕁麻疹的認(rèn)識(shí)、治療分型及辨治用方體會(huì)

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》對(duì)風(fēng)癮疹這樣敘述：“此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人。初起皮膚作癢，次發(fā)扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片?！焙?jiǎn)短一句話，概括了俗稱(鬼飯疙瘩)、病因(汗出受風(fēng)，或露臥乘涼)、病機(jī)(風(fēng)邪多中表虛之人)、臨床表現(xiàn)的發(fā)作過程(初如何、次如何)及皮疹表現(xiàn)(形如豆瓣，堆累成片)，可見古人聰慧過人，善于總結(jié)，概括的簡(jiǎn)明扼要。

個(gè)人認(rèn)為大部分慢性蕁麻疹的病人，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。通過對(duì)上述治愈及有效的病例進(jìn)行總結(jié)，將慢性蕁麻疹的臨床分型大致分為12型，應(yīng)用方劑包括經(jīng)方、時(shí)方、趙老(趙炳南)經(jīng)驗(yàn)方、朱老(朱仁康)經(jīng)驗(yàn)方等等，融合在一起講述。

（一）風(fēng)寒型

癥狀體征特點(diǎn)：皮疹色呈粉白或淡白，水腫多明顯，頸部、四肢遠(yuǎn)端暴露部位為主，可有口唇、眼瞼水腫，遇風(fēng)遇冷加重、得暖緩解，惡掀衣被，口不渴，汗少或無，平素畏寒肢冷，或有腹瀉。舌體淡胖，苔白，脈浮緊或浮緩。病機(jī)為風(fēng)寒束表，寒邪不能透達(dá)體外，治以祛風(fēng)固表、發(fā)散風(fēng)寒，基礎(chǔ)方經(jīng)方則多用麻黃湯、麻黃桂枝各半湯，時(shí)方常用趙老經(jīng)驗(yàn)方麻黃方。在北京中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)修期間將趙老的經(jīng)驗(yàn)方大部分編了方歌，下面講述內(nèi)容提到的經(jīng)驗(yàn)方方歌見附2。

本人自擬一個(gè)寒蕁方，玉屏風(fēng)散合桂枝湯加味，組成為：黃芪15g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，當(dāng)歸10g，陳皮10g，蟬蛻6g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，生姜12g，大棗4枚。臨床療效滿意。

辨治體會(huì)：蕁麻疹的總體病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，辨治時(shí)扶正與祛邪，要看是實(shí)邪為主還是正虛為主，選方偏重有所不同。風(fēng)寒表實(shí)者：輕度惡寒，淋雨、受涼而寒氣郁閉皮表的可選麻黃湯或麻黃桂枝各半湯發(fā)散風(fēng)寒；久居濕所或冒雨涉水所致風(fēng)寒郁閉并兼有體內(nèi)蘊(yùn)熱者，可予九味羌活湯、蠶砂飲、麻黃方發(fā)散風(fēng)寒兼清里熱；若夾濕為主，可予麻杏苡甘湯、越婢加術(shù)湯、疏風(fēng)除濕湯等。

風(fēng)寒表虛者：平素畏寒四逆，體虛易乏者，可選自擬寒蕁方；外寒內(nèi)飲者，伴有過敏性鼻炎、哮喘患者，后面會(huì)提到，小青龍湯多用；皮疹四肢末端為主，遇冷水加重者，可選桂枝湯加減固衛(wèi)解表；若畏寒四逆明顯，膝蓋以下皆冷者，可予當(dāng)歸四逆湯加減。

（二）風(fēng)熱型

癥狀體征特點(diǎn)：皮疹紅斑為主，灼熱劇癢，可伴有發(fā)熱、惡寒，口唇眼瞼水腫，咽喉腫痛或嘔吐、腹痛，甚至呼吸困難，遇熱皮疹加重，搔抓后局部皮疹色紅灼熱，并可蔓延成大片，舌淡紅苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。病機(jī)為風(fēng)熱襲表，郁于皮膚不得外達(dá)所致。

治以辛涼透表、疏風(fēng)清熱，基礎(chǔ)方多用荊防方。

辨治體會(huì)：雖然慢性病程，但病情可以發(fā)作比較急，此證還可用荊防敗毒散、銀翹散、桑菊飲以及朱老的疏風(fēng)清熱飲；夾有肝氣不舒、口苦心煩，夜間加重者多用丹梔逍遙散加減；夾有口干渴汗多，可用麻杏石甘湯加疏散風(fēng)熱之浮萍、蟬蛻、僵蠶，再兼有濕熱者可用消風(fēng)散；陰囊潮濕等下焦?jié)駸岚Y狀伴有便干者可加用四妙丸。

（三）濕熱型

癥狀體征特點(diǎn)：皮疹色紅而且多發(fā)，此起彼伏，消退相對(duì)緩慢，進(jìn)食辛辣刺激食物易誘發(fā)或加重，愈抓愈癢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難等急性加重表現(xiàn)，汗多，口干渴多飲、或口苦，尿黃、便干，胃脘脹滿，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。病機(jī)為濕熱內(nèi)停，蘊(yùn)蒸肌膚。

治以清熱燥濕、祛風(fēng)止癢，基礎(chǔ)方消風(fēng)散首選。

辨治體會(huì)：此型西北、北方患者多見一些，比如銀屑病傳統(tǒng)的3個(gè)證型(血熱、血瘀、血燥)之外，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院皮膚科劉紅霞主任提出的脾虛濕盛證型或濕熱型也很多見。

蕁麻疹同樣，濕熱證型較多，一般有這樣的體會(huì)，男性體質(zhì)多實(shí)壯，舌紅苔黃厚膩，皮疹多紅，每次發(fā)作比較急，瘙癢比較重，無食冷腹瀉、腹痛者(中焦虛寒者)，雖然病程纏綿，但療效卻可以很快，最常用的就是消風(fēng)散，清熱燥濕、疏風(fēng)解毒。

根據(jù)體質(zhì)，夏季氣分大熱見四大癥表現(xiàn)者亦可用白虎湯；便干、腹脹、口苦明顯者，少陽陽明合病可用大柴胡湯，陽明腑實(shí)證可以承氣湯加減；暑期濕熱外感風(fēng)邪者亦可用荊芥連翹湯、甘露消毒丹、升降散加減；兼夾證型還有一種是風(fēng)濕蘊(yùn)熱，有的患者曾居濕所、淋雨等原因，外有風(fēng)濕，內(nèi)有蘊(yùn)熱不解，可以用九味羌活湯或者趙老的疏風(fēng)除濕湯加減，朱老的烏蛇驅(qū)風(fēng)湯也可以用，后面會(huì)講到；

另，止癢合劑、當(dāng)歸苦參丸也有使用機(jī)會(huì)。此證多可夾毒，可由海鮮等食毒或藥物導(dǎo)致的藥毒，皮疹多較重，泛發(fā)全身，紅腫焮熱明顯，或消退緩慢，留有花邊，如曲永彬師兄所講蕁麻疹中這類型較為難治，甚至伴呼吸困難，個(gè)人體會(huì)多加入金銀花、白花蛇舌草、蚤休等解毒之品，河南濮陽市中醫(yī)院王鵬軍主任體會(huì)多加入板藍(lán)根、白茅根、紫草等解毒涼血之品。

（四）肺衛(wèi)不固

型癥狀體征特點(diǎn)：皮疹色淡紅，以風(fēng)團(tuán)為主，汗出或浴后受風(fēng)加重，伴自汗、惡風(fēng)，疲乏，語聲低微，舌淡胖、齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)為肺氣虛而不固，不能抵御外邪，風(fēng)邪侵襲肌表所致。

治以固護(hù)肺衛(wèi)、祛風(fēng)止癢，基礎(chǔ)方多用玉屏風(fēng)散。

辨治體會(huì)：此證小兒、老年人或女性體虛者多見，常用玉屏風(fēng)散加減，小兒口服玉屏風(fēng)散顆粒較為方便；畏寒重加桂枝湯化裁，小兒挑食加茯苓、白術(shù)、炒麥芽、六神曲、焦檳榔健脾消食，腹脹者加陳皮、枳殼等；外寒內(nèi)飲型，有些病人尤其小兒伴有過敏性鼻炎、哮喘，可給予小青龍湯加辛夷、蒼耳子、鵝不食草等加減治療。

（五）血虛型

癥狀體征特點(diǎn)：皮疹色淡紅，夜間皮疹發(fā)作或瘙癢加重，抓后條痕，緊束部位為重，或勞累后加重，此證病人多不耐寒熱，口干口渴，便干或不爽，可伴唇色淡白、甲白、眼瞼色淡，眠不實(shí)或多夢(mèng)，舌紅或淡紅，苔薄少，脈細(xì)。病機(jī)為血虛生風(fēng)化燥，導(dǎo)致肌膚瘙癢。

治以滋陰養(yǎng)血、疏風(fēng)止癢?；A(chǔ)方多用四物消風(fēng)飲、當(dāng)歸飲子。

辨治體會(huì)：此證多見，目前人群生活工作壓力較大，熬夜加班耗傷陰血，女性也較多見，常用方劑四物消風(fēng)飲、當(dāng)歸飲子(四物荊防三色草)，也可四物湯加減，乏力明顯伴失眠多夢(mèng)者可用歸脾湯。我的導(dǎo)師王玉璽教授常用于此證蕁麻疹或者老年瘙癢癥。王老常說，血少如鍋中之水少，受熱易開、受冷易凍，故血虛不耐寒熱。另外，血虛兼有水飲，當(dāng)下年輕女性過食生冷、飲食不節(jié)，致脾虛水飲者極多，癥見舌體胖大苔白或白膩、舌色偏黯，伴四逆、痛經(jīng)，當(dāng)歸芍藥散應(yīng)用機(jī)會(huì)多，蘊(yùn)熱者用當(dāng)歸散，衛(wèi)陽不足加桂枝湯加減，陽虛明顯加附子、肉桂等。

（六）營(yíng)衛(wèi)不和型

癥狀體征特點(diǎn)：皮疹不重，可呈紅色小斑點(diǎn)、斑片，遇冷風(fēng)、淋雨或淋浴后見風(fēng)出現(xiàn)瘙癢，得暖一般可緩解，平素輕畏寒、有汗，二便如常，睡眠可。舌淡紅苔薄白，脈緩。病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)失和，腠理不秘，風(fēng)邪侵襲而致皮膚瘙癢。

治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、固衛(wèi)解表，基礎(chǔ)方多選擇桂枝湯、黃芪桂枝五物湯。

辨治體會(huì)：汗出不暢或者無汗者可用麻黃桂枝各半湯加減，尤其冬季加重的膽堿能性蕁麻疹多有應(yīng)用機(jī)會(huì)；自汗多或汗出見風(fēng)加重者，合玉屏風(fēng)散，夜間盜汗、多夢(mèng)睡眠不實(shí)者加用煅龍骨、煅牡蠣。 

（七）脾腎陽虛型

癥狀體征特點(diǎn)：皮疹色淡，風(fēng)團(tuán)大而水腫明顯，瘙癢無度，見風(fēng)及陰雨天加重，平時(shí)畏寒，汗少或無汗，腰腿涼，不敢食冷，小便清長(zhǎng)、或夜尿頻繁，甚者小便失禁，大便稀溏或不成形，可伴頭昏、乏力、易瞌睡，睡眠不解乏，舌淡嫩胖大苔薄或者鏡面舌，脈沉細(xì)無力。病機(jī)為脾腎陽氣不足，水飲不化，水濕內(nèi)停，溢流肌膚導(dǎo)致水腫，兼感風(fēng)邪而致風(fēng)團(tuán)瘙癢。

治以溫腎健脾、溫陽化飲，基礎(chǔ)方多用真武湯、四逆湯。

辨治體會(huì)：此證青中年女性、老年人多見，畏寒四逆，甚至腰腿涼，足冷很久才能暖熱，女性可伴有月經(jīng)延遲、色黯、血塊、痛經(jīng)等，對(duì)于陽虛體質(zhì)，四逆證來講，四逆散、當(dāng)歸四逆湯、四逆湯應(yīng)用有所不同。歐陽衛(wèi)權(quán)老師的專著中有所描述，個(gè)人理解其意為：?jiǎn)渭兯哪妫橛懈斡舯憩F(xiàn)，無其他陽虛表現(xiàn)，可以用四逆散；足涼至小腿部位，可以考慮用當(dāng)歸四逆湯；足涼至大腿甚至臀部的情況即整個(gè)下身全都怕冷，可用四逆湯(若理解不對(duì)，請(qǐng)歐陽老師斧正)。無汗、精神不佳、瞌睡連連、脈沉細(xì)者，多用麻黃附子細(xì)辛湯；腎陽不足輕者可用金匱腎氣丸加減，比如女性患者腎陽不足的時(shí)候，可以用當(dāng)歸芍藥散加橘核、菟絲子、巴戟天、淫羊藿、肉桂等化裁，年輕醫(yī)師可以少用附子、川烏、草烏等毒性藥物，注意醫(yī)療安全；脾陽不足為主見腹冷、便溏等癥，多用吳茱萸湯、小建中湯、理中丸加減治療；脾腎陽虛癥狀明顯，有的病人舌色淡黯、舌苔白甚至出現(xiàn)鏡面舌，光紅無苔，要用真武湯加溫補(bǔ)腎陽及血肉有情之品治療。

（八）氣血兩虧型

癥狀體征特點(diǎn)：皮疹色淡或白，多于大病、術(shù)后或產(chǎn)后發(fā)病，皮疹多泛發(fā)，夜間加重，平素畏風(fēng)自汗，精神差，伴氣短、乏力，面色蒼白或?白，牙齦、眼瞼慘淡，伴有甲錯(cuò)等表現(xiàn)。舌淡瘦薄苔薄少，脈虛無力。病機(jī)久病大病多虛，虛生內(nèi)風(fēng)或外感外風(fēng)所致。

治以補(bǔ)益氣血、息風(fēng)止癢，基礎(chǔ)方多用八珍湯、歸脾湯。

辨治體會(huì)：此證產(chǎn)后或術(shù)后受風(fēng)者、素體氣血虛者多見，除補(bǔ)氣血外，八珍湯為基礎(chǔ)方，或歸脾湯、當(dāng)歸飲子加減，多加用荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶等疏外風(fēng)，白蒺藜、首烏藤、鉤藤等息內(nèi)風(fēng)；至虛有盛候，氣血虛致虛熱內(nèi)生，多用補(bǔ)中益氣湯加減火郁發(fā)之，或當(dāng)歸補(bǔ)血湯甘溫除熱。

（九）血瘀型

癥狀體征特點(diǎn)：皮疹色黯或青，皮疹周圍正常皮膚可呈黯青色，消退緩慢，瘙癢劇烈，常見明顯抓痕。面色晦暗或暗淡無華，舌紫黯或青紫伴瘀點(diǎn)、瘀斑，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)或沉細(xì)。病機(jī)瘀血阻滯，肌膚絡(luò)脈不通，風(fēng)邪郁于肌膚。

治以活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，搜風(fēng)止癢，基礎(chǔ)方多用桃紅四物湯、血府逐瘀湯。

辨治體會(huì)：血瘀證病程多持久不愈，可兼夾濕夾熱，就更加纏綿難愈，個(gè)人理解，可以活血化瘀和清熱燥濕同步，亦可先清熱燥濕，再活血化瘀，是這樣兩個(gè)思路。臨床上常用桃紅四物湯、血府逐瘀湯，用逐瘀類的，王清任的系列方子祛瘀，結(jié)合清熱燥濕如二妙丸、四妙丸。血虛加制何首烏、阿膠、蒺藜養(yǎng)血潤(rùn)燥止癢；陽氣不足伴有風(fēng)寒者加麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、羌活、附子類溫陽以開郁而透邪外出；瘀而生內(nèi)風(fēng)者可用通經(jīng)逐瘀湯，或桃紅四物湯加烏蛇、僵蠶、地龍、全蝎等血肉有情之品，搜逷風(fēng)邪。我曾有一個(gè)病人請(qǐng)歐陽衛(wèi)權(quán)老師會(huì)診，就建議我用朱仁康老先生的通經(jīng)逐瘀湯，效果不錯(cuò)；夾濕者更加難愈，加用茯苓、薏苡仁健脾祛濕或白豆蔻、砂仁、佩蘭等芳香化濕。

（十）脾虛濕困型 

癥狀體征特點(diǎn)：皮疹色淡紅或色白，水腫明顯，劃痕征多陽性，可伴腹脹、納呆，便溏或不爽，進(jìn)食不當(dāng)會(huì)誘發(fā)加重，舌淡紅苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)為脾失運(yùn)化、水濕內(nèi)停，流溢肌膚。

治以健脾和胃、除濕止癢，按照趙炳南老先生的以皮達(dá)皮用意，基礎(chǔ)方多用平胃散、二陳湯、除濕胃苓湯、多皮飲等化裁。

辨治體會(huì)：臨床中這一型并不少見，尤其容易伴有胃腸道癥狀，也就是腹型蕁麻疹，也常見于人工蕁麻疹。以調(diào)理脾胃為主，基礎(chǔ)方除用平胃散等之外，另外多用趙炳南老先生在以皮達(dá)皮理論啟示下創(chuàng)立的多皮飲。著涼感冒并發(fā)蕁麻疹者，人參敗毒散、藿香正氣散多有應(yīng)用機(jī)會(huì)，尤其夏季、長(zhǎng)夏季節(jié)，三伏天，飲食不節(jié)或不潔，多有胃腸癥狀，藿香正氣散常用；有時(shí)令發(fā)病的特點(diǎn)，頭面頸部皮疹多發(fā)、頭皮瘙癢明顯，伴有脾虛濕盛的情況，疏風(fēng)除濕湯可用；頭重如裹、伴咽喉不利憋悶感的情況，甘露消毒丹可選，上述情況，慢性蕁麻疹急性加重發(fā)作者可迅速控制病情甚至痊愈。脾虛濕盛者，三仁湯、健脾除濕湯皆有應(yīng)用機(jī)會(huì)；脾虛生濕而成痰，咽中有異物感，吐之不出、咽之不下者，半夏厚樸湯治之。

上述10個(gè)證型文獻(xiàn)中皆有報(bào)道，但臨床中常見到寒熱錯(cuò)雜的患者，寒熱并存，辨證的難點(diǎn)，多見兩種情況，外寒內(nèi)熱、上熱下寒，類似于真熱假寒和真寒假熱證，根據(jù)個(gè)人體會(huì)歸納如下，有待進(jìn)一步總結(jié)研究。

（十一）外寒內(nèi)熱型

癥狀體征特點(diǎn)：皮疹呈小片紅斑、風(fēng)團(tuán)，小者周圍可有白暈，亦可呈花邊形，或者環(huán)形、半環(huán)形消退狀態(tài)，皮損較頑固，消退緩慢，甚或超過24小時(shí)不消退，進(jìn)食辛辣刺激、遇熱或運(yùn)動(dòng)后加重伴針刺樣瘙癢，甚至夏日不敢外出見太陽，得暖暫時(shí)緩解，睡眠卻不得久蓋衣被，多半夜或下半夜加重，晨起發(fā)現(xiàn)皮疹仍未消退，可伴有口苦、尿黃、便干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)為內(nèi)熱蘊(yùn)膚、外寒郁表不得宣泄。

治以發(fā)表清里，基礎(chǔ)方多用麻黃連翹赤豆湯、烏蛇驅(qū)風(fēng)湯加減。

辨證體會(huì)：此型多見于膽堿能性蕁麻疹，男女皆可患病，但年輕男性多見，見得比較多的是高中生，學(xué)習(xí)壓力大，外寒郁閉，運(yùn)動(dòng)后汗出不暢而發(fā)病，還有年輕軍人體能訓(xùn)練多，且日曬較多可能與發(fā)病相關(guān)。膽堿能性蕁麻疹患者，一般有夏季加重者、冬季加重者之分，夏季加重多內(nèi)熱為主，有的患者會(huì)敘述遇冷發(fā)作，其實(shí)則惡熱，處方輕發(fā)表寒、重清里熱，麻黃連翹赤豆湯、烏蛇驅(qū)風(fēng)湯非常常用，麻杏石甘湯、荊芥連翹湯皆可有應(yīng)用機(jī)會(huì)，伴大便干燥不通暢者可用升降散、防風(fēng)通圣丸等化裁；冬季加重者偏于衛(wèi)陽郁閉皮膚，腠理不開，多以發(fā)表寒為主，可用麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯。

（十二）上熱下寒型

癥狀體征特點(diǎn)：皮疹初發(fā)色白，搔抓變紅伴有明顯劃痕，進(jìn)食辛辣刺激或生冷可誘發(fā)或加重，伴腹脹、納呆，手足濕冷但身汗少出，便干或不爽，甚至易口舌生瘡，舌淡紅或淡黯，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)、尺弱重按無力。病機(jī)為上熱多虛火易感風(fēng)熱郁表，下寒多虛寒易感風(fēng)寒傷絡(luò)，下寒為本，上熱為標(biāo)。

治以清上溫下，輔以發(fā)散外邪?；A(chǔ)方多用半夏瀉心湯、烏梅丸加減。

辨治體會(huì)：年輕人過食寒涼者多，如夏季吃烤肉、喝冰鎮(zhèn)啤酒等；年輕女性，或因痤瘡、激素性皮炎(類固醇皮炎)等疾病過食清熱解毒等寒涼藥物，中傷中焦，而表現(xiàn)為上有濕熱蘊(yùn)蒸或虛火上越，下有虛寒，寒熱錯(cuò)雜，可辨證選用半夏瀉心湯、烏梅丸為基礎(chǔ)方。這里講的上熱下寒是個(gè)相對(duì)概念，上下并非籠統(tǒng)的上焦、下焦，而是根據(jù)臨床癥狀所進(jìn)行的部位的概括，故將半夏瀉心湯歸納于此。半夏瀉心湯證個(gè)人體會(huì)舌象有其特點(diǎn)，舌色淡黯或黯紅，但舌苔尤其在舌根的部位是黃膩的，再結(jié)合問診，患者可伴有呃逆、返酸，食冷則脘腹脹滿，甚至脘腹疼痛，心下痞證，這一點(diǎn)問診一定要細(xì)致，要問患者是否食冷后胃脹、胃痛或出現(xiàn)腹瀉等，嚴(yán)重者腹部受涼就出現(xiàn)不適，也就是辨別有無中焦虛寒表現(xiàn)。所以雖然皮疹色紅、舌苔黃膩或者類似面部激素性皮炎患者紅腫、灼熱等表現(xiàn)，但辨證準(zhǔn)確為上熱下寒，應(yīng)用半夏瀉心湯、或黃連黃芩干姜人參湯、甘草瀉心湯類療效顯著，頭暈頭痛、嘔惡不適伴中焦虛寒表現(xiàn)時(shí)可用吳茱萸湯等。上熱不明顯，脾虛水飲伴下寒表現(xiàn)者，可用當(dāng)歸芍藥散、苓甘五味姜辛湯；口干不飲、小便不利者用五苓散；口干無唾液，精神差，腰腿以下皆冷者，真武湯合龍骨、牡蠣、肉桂、川牛膝溫潛法引火歸原治療；小便清長(zhǎng)、夜尿頻多，頭暈耳鳴，精神不振用金匱腎氣丸加減；上述幾種情況可以溫下為主，輔以少量清上藥物，如連翹、梔子、黃芩等；烏梅丸的應(yīng)用，有一點(diǎn)體會(huì)，此方難喝，就是有效的患者并不覺得此方特別難喝；口干、口苦明顯，伴畏寒肢冷者，且皮損頑固不退，病入厥陰，柴胡桂枝干姜湯多用，這類患者甚至抗組胺藥物治療不能緩解瘙癢和皮疹。

對(duì)于寒熱錯(cuò)雜型的患者，年輕醫(yī)師望診、切診經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，問診務(wù)必詳細(xì)，要追根究底，不能因患者自己表述遇冷加重就先入為主，一下就定為寒冷性蕁麻疹，因?yàn)橛械幕颊哂隼浼又鼗虺霈F(xiàn)皮疹，遇熱也會(huì)加重，冷了加重得暖卻不能得到真正緩解，可能是外寒內(nèi)熱證型；一見患者舌苔黃厚膩，不能看到舌苔黃膩就斷定為濕熱，清熱除濕湯、龍膽瀉肝湯、四妙丸等就用上去了，一定要結(jié)合脈診、問診，判斷患者是否真寒假熱或上熱下寒，不要被假象蒙蔽。附：另外還有一個(gè)證型——沖任不調(diào)。皮疹可能跟月經(jīng)期有關(guān)系。月經(jīng)前后發(fā)作或加重；或者是圍絕經(jīng)期月經(jīng)不調(diào)，病人緊張沖動(dòng)就見汗出、烘熱表現(xiàn)，也有這樣一類病人發(fā)病。治以調(diào)節(jié)沖任，養(yǎng)血祛風(fēng)，常用的就是逍遙丸加減，具體甄別丹梔逍遙或者紅花逍遙；血虛可以加四物湯；溫陽補(bǔ)肝腎，可以加二仙湯和二至丸。?