第二節(jié) 痓病相關(guān)病種

我們?cè)谏弦还?jié)課講了痓病的概念，痓病的分類，痓病與西醫(yī)學(xué)所見病名的對(duì)應(yīng)關(guān)系。又講了痓病的分類，痓病分為剛痓和柔痓兩種。這節(jié)課開始詳細(xì)講解痓病的分類，講完痓病的分類還要講痓病的注惠事項(xiàng)和禁忌。

下面我們進(jìn)入條文：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痓，葛根湯主之?！碧柌∪齻€(gè)字冠在前面，證明“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”這三個(gè)主癥就應(yīng)該有?；颊叱霈F(xiàn)無汗，小便反少，氣上沖胸，這是什么意思？人體有三大代謝途徑，一是全身皮膚毛孔，一是小便，還有一個(gè)是大便；三個(gè)代謝途徑，各占三分之一。在夏天天氣炎熱或者室外活動(dòng)多的時(shí)候，我們喝一些水，汗水就會(huì)很多，尿就會(huì)少；如果到了天氣寒冷或陰雨天的時(shí)候，身體不出汗了或者出汗量變少了，結(jié)果小便就變得多了；一遇陰雨天、寒冷的天氣，小便就會(huì)多，為什么？因?yàn)閺暮箍状x的水液少了，相應(yīng)小便就會(huì)多。還有的人天生就不愛出汗，但是小便量會(huì)多，這類人一般出生在北方，尤其冬季出生，汗孔先天稟賦就比較密實(shí)，所以就不容易出汗。如果在北方，恰逢夏季出生的，這種人汗孔就比較疏松，就容易出汗。表面上無汗，相應(yīng)的小便應(yīng)該多，這個(gè)時(shí)候小便反而少，那么水液就聚集在體內(nèi)，氣機(jī)壅塞不通，氣就往上沖，就會(huì)氣上沖胸?！翱卩洳坏谜Z”，嘴唇閉得緊，牙咬得緊，這時(shí)候說話都費(fèi)勁了，他就要發(fā)剛痓，葛根湯主之?！秱摗泛汀督饏T要略》用詞沒有什么含含糊糊的，頂多是“宜桂枝湯”，而大部分都是“主之”，可見仲景辨證底氣十足，對(duì)認(rèn)證和處方都是有底氣、有信心的。

這時(shí)候的脈是什么樣子的？首先應(yīng)該是緊，如果恰恰感受到風(fēng)寒，剛外感的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)浮緊的脈。現(xiàn)在患者找到大夫的時(shí)候，往往脈都會(huì)變得沉緊，尤其小孩子，一些易得急驚風(fēng)的小孩子受了風(fēng)寒之后，怕冷、身上打哆嗦，脈跳得還比較快，卻反而是沉的。這時(shí)候就要小心，他要得急驚風(fēng)。難道說葛根湯就只有在欲作剛痓那一瞬間才能應(yīng)用嗎？通過我多年臨床應(yīng)用和觀察，不是這樣。感受了風(fēng)寒，如果出現(xiàn)脈沉緊，那無疑可用；如果小孩子得了急驚風(fēng)，有急驚風(fēng)的病史，也可以選用這張方子。還有一種情況，已經(jīng)抽了才找到你，你通過扎針，比如水溝、合谷、內(nèi)關(guān)，開竅醒神了，醒過來之后要開點(diǎn)湯藥，開什么？如果患者是無汗的，就要開葛根湯，也就是說欲作剛痓，要得痓病的時(shí)候和痘病已經(jīng)發(fā)生了，我們都要開葛根湯，不是在欲作剛痓那一瞬間才開它，那么這個(gè)窗口期就太難掌握了，我們也無法應(yīng)用。

還有一種情況，有的人一出汗就暈倒，或者一激動(dòng)就暈倒。我曾經(jīng)見過這樣一個(gè)小女孩，原來我在一個(gè)菜市場院里，這個(gè)小女孩家是做饅頭的，在暑假期間幫家里干活，干著干著突然就暈倒了。這種情況反復(fù)出現(xiàn)，找了很多醫(yī)生，治的效果也不好，不能控制。當(dāng)時(shí)正好她躺在地下，我在門診里坐著，她的父親急急忙忙地來找我。我一看她牙關(guān)緊閉，手攥得噔噔的，我迅速給扎了兩針，一會(huì)兒她蘇醒過來，我就給開了葛根湯。小女孩吃了五副，從那以后就再也沒有發(fā)作。假設(shè)這種情況出現(xiàn)，她要是有汗的，應(yīng)該怎么開？不惡寒又有汗，那么就是柔痓，柔瘞有柔痓的治法，如果脈是沉的，就是栝樓桂枝湯；如果脈偏浮，那么就應(yīng)該是桂枝加葛根湯，我們以后再講。

葛根湯對(duì)應(yīng)的痓病都有哪些？可見于細(xì)菌性腦膜炎，腦中風(fēng)急性期的閉證，癲癇也有這種類型的。但治療癲癇前提是患者得有兩種表現(xiàn)，一是脖子硬，二是沒有汗、惡寒，才能用葛根湯，否則就不行。我們回過頭來看看《傷寒論》中葛根湯的描述：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之?！碧柌〔挥谜f了，有脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒這幾大主癥?！绊?xiàng)背強(qiáng)幾幾”，強(qiáng)這個(gè)字現(xiàn)在讀qiáng的比較多，“頸項(xiàng)強(qiáng)直”的“強(qiáng)”其實(shí)是讀jiàng。“幾”字是通假字，通“緊”，也有的人說緊字沒有那個(gè)勾，念shǔ。幾，短尾鳥也，就像小鳥還沒長全羽毛，放著脖子往前走．描寫的是一種形態(tài)。這種說法似乎也對(duì)，但是我和南陽的朋友交流過，南陽的朋友說他們受了風(fēng)寒，就說脖子緊了吧唧的。仲景是南陽人，這個(gè)字還是應(yīng)該和緊更貼切。我問南陽當(dāng)?shù)氐呐笥延簿o是什么感覺，他們說脖子一硬，就是緊了吧唧不舒服的感覺，這和頸椎受風(fēng)寒的感覺相似。如果大家在電腦前久坐辦公，或者是坐地鐵讓風(fēng)吹了脖子，會(huì)有這種體會(huì)。這里說的“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”還包括脖子。臨床上很多嗓子疼的患者，患了急性咽喉炎的，都有用葛根湯的機(jī)會(huì)。嗓子疼，有的人說應(yīng)該開銀翹散、甘桔玄麥湯，溫病家開方會(huì)這么開，如果是傷寒家，就開葛根湯，這是治嗓子一個(gè)很好用的方子。

  還有一張治療失音的方子，就是射干麻黃湯。每年到了春、秋這兩個(gè)季節(jié)，嗓子最容易疼。秋季北方剛供暖，空氣干燥，特別容易嗓子疼。如果我們嫌煎煮湯藥太麻煩，有沒有簡單的方法治療咽喉痛？是有的，我們就用桔梗甘草湯。也許有的人說了，桔梗甘草湯還太麻煩，那么怎么辦呢？我們就用桔梗3克、甘草6克，拿個(gè)保溫杯泡點(diǎn)水喝下去，5分鐘左右就開始起效，嗓子的干疼、火辣辣的疼就會(huì)消失。一般來說一次的治療量，喝完水就能好。如果你晚上想唱歌，正好嗓子干，不舒服，就可以備用一點(diǎn)藥，泡水喝上，很管事，比熬還要快。

如果得了風(fēng)寒感冒，出現(xiàn)怕冷、發(fā)熱、無扦，脈是浮緊的，再加上脖子發(fā)硬，這就是痓病了，可以選用葛根湯。假設(shè)患者是小兒，尤其小兒常見這種情況，感受風(fēng)寒了，你問他脖子硬不硬，他也不會(huì)說，但是你摸摸脈，一般來說是浮緊，略微浮，主要看小孩來看病的時(shí)機(jī)、中了風(fēng)寒時(shí)間的長短，小孩有發(fā)熱有怕冷，一看臉色是傷寒，但是家長告訴你的主訴是小兒腹瀉了，以拉稀溏便為主訴，那么照常用葛根湯。我們看看原文，“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，看到了嗎，原文上有所表述。也有感受了風(fēng)寒的患者，沒有下利，有惡心，《傷寒論》里說到的嘔是指干呃、是惡心，不是嘔吐。如果是感冒初期，就可以用葛根加半夏湯。《傷寒論》里面，治療嘔有兩味藥，一個(gè)是半夏，一個(gè)是生姜。

下面我們?cè)敿?xì)地看一下葛根湯的組成：葛根湯方：葛根四兩，麻黃三兩（去節(jié)），桂枝二兩（去皮），芍藥二兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘）。方子中葛根的量是最大的，葛根生津液、起陰氣，它作用的方向是從涌泉一直沿著項(xiàng)背上來，到達(dá)百會(huì)。大家都知道涌泉像一個(gè)井一樣，里面的泉水在往外涌，葛根就像個(gè)提水機(jī)，能把下面的水提上來，讓筋脈受到津液的濡養(yǎng)，脖子就不硬了。臨床上葛根有兩種，一種是粉葛根，一種是柴葛；經(jīng)過我多年的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)還是粉葛的療效更好一些，后來我們就不再用柴葛而用粉葛。

第二味藥是麻黃，麻黃三兩，漢代的一兩相當(dāng)于現(xiàn)在的15.625g。漢代的度量衡在歷史博物館里是有的，而好多藥的劑量已經(jīng)專門換算出來了，但是這么大的劑量我們?nèi)绾螒?yīng)用，是照搬原方嗎？那樣好多人就會(huì)受不了。另外麻黃要去節(jié)，怎么去？拿剪刀把麻黃那個(gè)節(jié)，一節(jié)一節(jié)地剪下去嗎？我們都知道，麻黃是一種草，它的直徑有2-3mm粗，每節(jié)長3cm，左右各有一個(gè)節(jié)。如果麻黃去節(jié)是用剪子一點(diǎn)一點(diǎn)把節(jié)剪掉，耗時(shí)耗力，在漢代即便人們很清閑，去剪麻黃節(jié)也很困難。也有的人說了，麻黃帶節(jié)應(yīng)用就會(huì)使人心慌，去掉節(jié)心慌就會(huì)減弱。我們臨床也做過實(shí)驗(yàn)，但是有個(gè)難度，就是每個(gè)人對(duì)麻黃的敏感性不一樣，即便同一個(gè)地區(qū)的人，承受能力也不一樣。有的人就很能承受，用上20-30g都沒有問題；有的人6g就會(huì)出現(xiàn)心慌。常規(guī)來講，北方寒冷地區(qū)、高緯度地區(qū)的人，麻黃的耐受量會(huì)大一些，我們一般會(huì)開10～15g，最多的時(shí)候我用到過30g;北京地區(qū)，一般還是用6-8g為好；長江以南，一般主張是6g;還要看特殊病種和體質(zhì)，如果體質(zhì)比較強(qiáng)壯，麻黃劑量可以適當(dāng)增大。

那么麻黃去節(jié)，究竟怎么去節(jié)，麻黃導(dǎo)致心慌的原因是什么？麻黃的中間是空的，如果是好一點(diǎn)的麻黃，把它橛（掰）開，中間有黃色的心，切了一堆麻黃，地下最后會(huì)剩一片黃色的粉末狀的物質(zhì)。那么我在想，我們小的時(shí)候用高粱秸、蘆葦編過席子，每一個(gè)高粱秸、蘆葦也一樣有一個(gè)節(jié)，這個(gè)節(jié)很硬。在編席子之前，我父親就告訴我要去節(jié)，是把高粱秸拍扁，砸扁之后那個(gè)節(jié)就扁下去了，而不是把節(jié)剪掉。通過這個(gè)我們得到啟發(fā)，麻黃去節(jié)也是把麻黃用一種滾子壓一壓，把它拍扁，壓扁了之后麻黃中間的“黃心”就都落在地上了，再一篩，只用麻黃的外殼，這時(shí)候麻黃發(fā)汗、散風(fēng)寒的作用還存在。但是如果再加量，心慌的幾率就變小了。