本文介紹兩例闌尾炎的診治過(guò)程和思路討論。

第一例闌尾炎病例：

一例闌尾炎為36歲女性，右下腹疼痛2周，加劇2天入院。

入院血常規(guī)提示：白細(xì)胞一萬(wàn)二，中性比例85%，CRP30.6

入院CT提示：右下腹可見(jiàn)闌尾周圍滲出明顯形成了膿性包塊。周圍沒(méi)有明顯游離的大量腹腔積液。

查體，右下腹局部壓痛明顯且觸感較硬，伴隨患者腹痛明顯，也類似局限性腹膜炎體征。因此，既像腹膜炎體征，也像腹部局限性包塊可能。雖然經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為區(qū)別就是當(dāng)麻醉后，再次查體可發(fā)現(xiàn)腹膜炎體征消失，但是局限性包塊依舊存在，甚至比之前還明顯。但是如何在術(shù)前就簡(jiǎn)單區(qū)別局限性腹膜炎和局限性包塊呢？

局限性腹膜炎一般是伴隨腹肌炎性激惹后，腹肌抽搐，無(wú)論說(shuō)話還是憋氣都呈現(xiàn)緊繃狀態(tài)。而局限性包塊則無(wú)明顯腹肌抽搐緊繃，僅僅是捫及一個(gè)質(zhì)硬的組織，且較深。仔細(xì)查體，可以通過(guò)手指區(qū)別較硬的組織與廣泛的抽搐腹肌。

患者入院后，無(wú)明顯急診手術(shù)探查指征，予以抗感染美羅培南1g q8h支持治療。三天即控制感染血象正常。腹痛及發(fā)熱控制。

第二例闌尾炎病例：

另一例闌尾炎為69歲男性，半年前闌尾炎保守支持治療后好轉(zhuǎn)，近半天再發(fā)疼痛入院。

血常規(guī)提示：白細(xì)胞一萬(wàn)四，中性比例84%，CRP0.86。

這是一個(gè)很有意思的血常規(guī)。

患者半年前因闌尾炎保守后，無(wú)法耐受腹痛，因此本次腹痛再發(fā)數(shù)小時(shí)內(nèi)，即急診就診要求手術(shù)。因此，闌尾炎發(fā)作時(shí)間短是本例的一個(gè)突出表現(xiàn)。在數(shù)小時(shí)內(nèi)，血象為白細(xì)胞一萬(wàn)四，中性比例84%，CRP0.86。而僅僅2小時(shí)后為手術(shù)做準(zhǔn)備時(shí)復(fù)查的血常規(guī)，血象又變化為白細(xì)胞一萬(wàn)五，中性比例89%，CRP7.00。相比之前快速升高?？梢灶A(yù)見(jiàn)，患者如果行保守支持治療24小時(shí)或48小時(shí)，血象可能會(huì)明顯升高至兩萬(wàn)多。

CT如圖：闌尾較粗，但是并無(wú)明顯滲出，反而是包裹在脂肪里。盲腸及右側(cè)結(jié)腸旁溝里可見(jiàn)少量積液。

查體：患者右下腹痛明顯，且拒按，腹膜炎體征，本次屬于慢性闌尾炎急性發(fā)作，從體征上看不排除闌尾病變劇烈而壞疽穿孔可能。

短暫準(zhǔn)備后，急診手術(shù)腹腔鏡開(kāi)進(jìn)去，發(fā)現(xiàn)闌尾與腸脂垂、小腸、小腸系膜、盲腸緊密粘連在一起。調(diào)整體位，無(wú)損傷抓鉗+吸引器分離粘連的盲腸、粘連的小腸及系膜組織，最終游離出現(xiàn)闌尾及兩塊緊密連接的腸脂垂。反復(fù)探查根部后，發(fā)現(xiàn)該闌尾非常短，但是腫脹。

此外，仔細(xì)翻看CT還發(fā)現(xiàn)，患者可能存在盲腸憩室的炎癥。因此，較重的腹部體征可能不僅僅是急性闌尾炎造成，也有可能盲腸憩室的炎癥加重了體征。

闌尾相關(guān)生理：

尋找闌尾只看三條結(jié)腸帶。闌尾位于右側(cè)髂窩內(nèi)，長(zhǎng)度一般為6-8cm。而本例的闌尾長(zhǎng)度約2.5cm左右，屬于比較少見(jiàn)情況，但是直徑已經(jīng)1cm左右，超過(guò)了正常闌尾的0.7cm。

本次兩例闌尾炎的分型：

術(shù)中觀察第二例患者的闌尾，腫脹明顯，但是沒(méi)有纖維素性的膿性滲出物，漿膜充血。切取的闌尾縱行切開(kāi)可見(jiàn)闌尾肌層及漿膜層腫脹和積膿。此外，闌尾周圍的稀薄膿液也證實(shí)了患者術(shù)前的局限性腹膜炎體征。因此，綜合上述判斷，患者為慢性闌尾炎急性化膿發(fā)作。

第一例闌尾炎患者，疾病進(jìn)程2周，大網(wǎng)膜可能已經(jīng)遷移至右下腹包裹闌尾，形成了闌尾周圍膿腫，或稱之為炎性腫塊。一般如果控制得當(dāng)，急性闌尾炎可轉(zhuǎn)變?yōu)槁躁@尾炎，比如第二例的闌尾炎患者。另外一些情況，當(dāng)闌尾出現(xiàn)壞疽或穿孔化膿時(shí)，大網(wǎng)膜包裹后，形成了闌尾周圍膿腫，也就是第一例患者。如果第一例患者和第二例患者在無(wú)手術(shù)干預(yù)時(shí)，腹痛明顯加劇，炎癥擴(kuò)散導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，進(jìn)一步形成化膿性門(mén)靜脈炎，將會(huì)導(dǎo)致感染性休克。

其他的討論點(diǎn)：

第二例患者的嚴(yán)重腹膜炎體征與術(shù)中所見(jiàn)闌尾的病理改變并不對(duì)等。在術(shù)前查體時(shí)，一度認(rèn)為患者可能闌尾壞疽或者穿孔，形成了腹膜炎體征。事實(shí)是在術(shù)中看到闌尾包裹良好，完整無(wú)破損，但是周圍仍然有稀薄的白色積液，支持腹膜炎體征。也就是說(shuō)，闌尾炎的體征并不直接對(duì)等闌尾炎的病理類型。即使是急性化膿性闌尾炎，體征仍然可以類似壞疽闌尾炎的程度。

此例患者是否能用憩室的穿孔來(lái)說(shuō)明嚴(yán)重的體征？憩室穿孔也會(huì)一定程度形成類似急性闌尾炎的局部炎性改變。但是憩室的穿孔炎癥，是具有明顯的病變發(fā)展特點(diǎn)：局部壞死-形成膿苔-形成穿孔。如果憩室病程短，由于憩室導(dǎo)致的穿孔一般不太可能。此外，本次手術(shù)探查時(shí)，盲腸周圍未見(jiàn)明顯大量膿苔。因此，并不支持憩室炎穿孔合并急性闌尾炎。

關(guān)于糞瘺，臨床遇到的比較少。導(dǎo)致糞瘺的為闌尾殘端單純結(jié)扎后結(jié)扎線脫落，或者盲腸腫瘤結(jié)核病變導(dǎo)致傷口難以愈合，或者盲腸組織在術(shù)中因?yàn)樗[撕裂傷。在術(shù)后出現(xiàn)糞瘺時(shí)，如已經(jīng)局限，大概率不會(huì)發(fā)生彌漫性腹膜炎，而是形成闌尾周圍膿腫的表現(xiàn)。對(duì)于明確了非結(jié)核或腫瘤病變的糞瘺，一般保守支持治療后都可閉合自愈。

有些情況，CT不僅僅會(huì)報(bào)闌尾炎，還有可能報(bào)盲腸穿孔？不排除腸穿孔可能。當(dāng)遇到此類情況，不能不重視多加考慮?？紤]萬(wàn)一患者診斷并非闌尾炎，而是闌尾的周圍組織穿孔，手術(shù)方式就不是簡(jiǎn)單的闌尾切除，而涉及到小腸造瘺或者小腸切除吻合或者結(jié)腸切除或者小腸結(jié)腸吻合等手術(shù)方式。這是考慮一。而從保守角度講，如果出現(xiàn)了盲腸穿孔或者僅僅是闌尾周圍腸穿孔，通過(guò)快速手術(shù)留置引流管是否有效？

闌尾周圍的腸道穿孔無(wú)非兩種，盲腸穿孔和小腸穿孔。小腸末端的穿孔通過(guò)手術(shù)縫合或放置引流是有效的，可以充分引流，待局限炎癥或待二期手術(shù)。而盲腸穿孔，可以參考糞瘺或者盲腸憩室穿孔，這兩者的情況都可以通過(guò)保守支持治療后形成局限性炎癥而治愈，因此也是可以放置引流管獲得不錯(cuò)的療效。