14歲患者頭暈乏力、反復(fù)低鈉，病因竟是它……

板橋胡同37號 2023-09-07 發(fā)布于天津

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患者，14 歲，女性。

2021年，8月無明顯誘因出現(xiàn)間斷頭暈伴乏力1月，無無惡心、嘔吐、腹瀉。完善檢查發(fā)現(xiàn)血鈉降低，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后病情好轉(zhuǎn)。

9月2日，再發(fā)頭暈，癥狀較前明顯加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，發(fā)現(xiàn)血鈉降低，治療效果不佳。9月7日就診于當(dāng)?shù)氐膬和t(yī)院，診斷為“低納血癥”，住院期間監(jiān)測的血鈉最低為117mmol/L。予以補鈉補液治療后，仍反復(fù)低鈉，遂至湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。

患者自起病以來，神志清楚，精神可，大小便正常，無夜尿，體重?zé)o明顯改變。

為什么會反復(fù)低鈉？間斷發(fā)作的頭暈是低鈉血癥引起的嗎？為查清病因，我們進一步了解情況，結(jié)合輔助檢查具體分析。

完善病史

既往史

患者出生8月的時候曾有“敗血癥”病史，后有“麻疹”及“腹股溝疝手術(shù)”病史。2020年8月，患者曾因顱腦外傷診斷為“左側(cè)顳區(qū)急性創(chuàng)傷性硬膜下出血”、“左顳骨骨折”和“左枕區(qū)頭皮血腫”。

既往史

曾有“熱毒靈”過敏史，否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)利尿劑服用史，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，無特殊嗜好。

家族史

未婚未育，父母親健在，父親曾在20歲的時候發(fā)現(xiàn)低鉀，補鉀治療后好轉(zhuǎn)，后沒有再發(fā)。否認(rèn)家族有類似的低鈉血癥的病史，否認(rèn)近親結(jié)婚史，否認(rèn)家族性遺傳病史。

體格檢查未見明顯異常。

外院輔助檢查

影像檢查

9月2日，當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院完善的鼻竇的CT示：雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻綜合的偏曲，頭顱CT無明顯的異常。彩超示：腹腔內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)腫大。盆腔下腹部CT平掃加增強示：盆腔有少量積液。

頭顱垂體腹部的磁共振平掃加增強加腦功能成像無明顯異常。甲狀腺彩超、腦電圖結(jié)果均正常。

實驗室檢查

10月7日，當(dāng)?shù)貎和t(yī)院尿常規(guī)：尿比重 1. 005。腦脊液的生化常規(guī)及培養(yǎng)無異常。結(jié)合桿菌（PDD-IgG）陽性。

9月7號初檢血鈉125. 19mmol/L，8號血鈉繼續(xù)降低，只有117. 7mmol/L，予以兩組濃鈉進行補液治療后血鈉回升到128. 6mmol/L，但是9號再次下降至121mmol/L，反復(fù)的多次給予濃納之后，患者的血鈉維持在130mmol/L左右，直至15號將濃納改為鹽水補液繼續(xù)補充。但是療效不佳，即便進行了補液和補鈉的治療，血鈉也只有128. 9mmol/L。

24小時尿電解質(zhì)顯示尿鈉排泄增高，第一次是85.3mmol/24h，而第二次的尿鈉達(dá)到了142.6mmol/24h。

湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科輔助檢查

影像檢查

肺部 CT示：雙肺紋理稍增粗。彩超示：右側(cè)卵巢囊性暗區(qū)，考慮囊腫可能。磁共振示：垂體柄稍向右偏移。

頭部磁共振、上腹部磁共振以及雙側(cè)腎上腺的檢查都沒有明顯的異常。

實驗室檢查

血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞比值：69.9% ↑ ；紅細(xì)胞壓積：33.9 ↓ 。尿沉渣示：尿比重：1.025（正常），尿滲透壓有1103mOsm/kg，明顯高于血滲透壓，血滲透壓下降小于270mOsm/kg。血尿酸:163.0μmol/L ↓ ，血鈉127. 1mmol/L ↓ ，血氯：92.5mmol/L ↓ ，24小時尿鈉和外院一樣多次都是大于100mmol/L。

甲功、血氣、CRP、ENA、ANA 以及PDD-IgG和IgM、24小時尿蛋白檢測均正常。ACTH皮質(zhì)醇節(jié)律與立臥位RAAS結(jié)果未見異常。眩暈全套也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常。

現(xiàn)在病史與檢查結(jié)果已明確，那么患者究竟是什么原因引起的頭暈?zāi)兀坑譃槭裁磿磸?fù)低鈉呢？

撥開云霧見天明

根據(jù)檢驗結(jié)果，可明確診斷為“低鈉血癥”?；颊咧饕憩F(xiàn)的乏力、頭暈等癥狀也與之相關(guān)。

低鈉血癥的時候，細(xì)胞外液鈉離子濃度降低，與此同時細(xì)胞動作電位也是降低的。在平滑肌會表現(xiàn)為平滑肌的無力，表現(xiàn)為惡心、嘔吐。而對于骨骼肌的就會表現(xiàn)為乏力、軟癱和無力。

細(xì)胞外液鈉離子濃度降低的時候，水會進入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹。對于非固定容積會表現(xiàn)為水腫和腳腫，而對于固定容積，比如說大腦就會表現(xiàn)為腦水腫，這個時候就會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的改變，比如說神志異常、癲癇、昏迷和死亡。結(jié)合病史可以推患者頭暈的癥狀，應(yīng)與大腦的腦血腫相關(guān)。

低鈉血癥臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者在血鈉大于130mmol/L時，臨床癥狀不明顯。

血鈉在125-13mmol/L時，部分患者可能會出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀。

血鈉在115-125 mmol/L時，可能會出現(xiàn)頭痛、肌肉痙攣、煩躁不安、幻覺等神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。

血鈉小于115mmol/L為重度低鈉血癥，患者可能會出現(xiàn)癲癇、昏迷等嚴(yán)重的不可逆性神經(jīng)損傷。

低鈉血癥診斷步驟

臨床上診治低鈉血癥大致分為4步：

· 通過血漿滲透壓結(jié)果判斷低鈉血癥是否存在

· 測定血鈉濃度，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病程時間評估低鈉血癥的嚴(yán)重程度

· 通過尿鈉的濃度評估細(xì)胞外液血容量狀況

· 最后確定低鈉血癥病因完善治療方案