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CK注：病區(qū)診治疑似PCOS的患者出院，并未找到月經(jīng)紊亂的其他原因，診斷PCOS，但患者未相對消瘦的體型；實際上肥胖、月經(jīng)紊亂的的PCOS可能在臨床上最為常見，但相對消瘦的PCOS也不少見；此類患者到底有什么特殊性？實際到目前為止并沒有很好的研究。另外，這一類型是否作為獨立的疾病實體并沒有定義和共識，因此本文中所提到的瘦型或瘦組患者僅限于本文的理解，至少在這一類PCOS的生活方式干預(yù)上肯定與肥胖PCOS不同。關(guān)于PCOS的基本知識： 臨床問題｜2020 瘦型-多囊卵巢綜合征 編譯/陳康 要點：
介紹多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種異質(zhì)性內(nèi)分泌疾病，影響4-8%的育齡婦女[JCEM. 2004;89: 2745–9]。它是無排卵性不孕的最常見原因，在不孕不育診所就診的無排卵性不孕婦女中，約90-95%受到該綜合征的影響[Clin Epidemiol. 2014;6:1–13]。特征性表現(xiàn)包括多囊卵巢、月經(jīng)紊亂和高雄激素血癥。高達(dá)70%的高雄激素血癥女性表現(xiàn)為多毛癥或體毛過多。痤瘡也是高雄激素血癥的標(biāo)志，盡管罕見且特異性較低[Hum Reprod. 2012;27:14–24；JCEM. 2004;89:453–62]。 盡管PCOS的大多數(shù)病例為肥胖/超重，但仍有一小部分患者的體重指數(shù)正常(BMI；≤25 kg/M2)，這使得診斷工作和治療方法更加困難。這些病例可被稱為瘦型PCOS（Lean PCOS）。在此類病例中，需要先排除具有相似臨床表現(xiàn)的其他內(nèi)分泌和遺傳疾病，然后臨床醫(yī)生才能制定適當(dāng)?shù)墓芾碛媱潯１疚膶Υ祟愋偷脑\斷和治療路徑進(jìn)行討論，試圖規(guī)范。 PCOS的病理生理學(xué)PCOS生理學(xué)雖然經(jīng)過多年研究，但仍未明晰（JCEM.2004;89: 453–62），被認(rèn)為是遺傳、表觀遺傳學(xué)、卵巢功能障礙、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝改變以及其他變化之間相互作用的結(jié)果[Horm Res Paediatr. 2017;88:371–95]。 卵巢病理學(xué)是PCOS的主要因素之一[Horm Res Paediatr. 2017;88:371–95]。正?？捎灾?，單個卵泡成熟，并從出生后卵巢中存在的原始卵泡池中排卵。嚴(yán)格控制選擇原始卵泡生長的速率，以維持卵巢儲備并確保生育力完整[ER. 2015;36:1–24]。在PCOS，雄激素、抗苗勒管激素(AMH)和卵泡刺激素(FSH)之間的失衡會導(dǎo)致卵泡生長停止。AMH由卵巢顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，在阻止始基卵泡向初級卵泡轉(zhuǎn)化中起重要作用。PCOS卵巢的特征性多囊性外觀是由于大量原始卵泡生長并經(jīng)歷隨后的生長停滯[Horm Res Paediatr. 2017;88:371–95]。卵巢卵泡膜細(xì)胞合成雄激素需要高水平的黃體生成素(LH)。高LH結(jié)合低FSH水平以及通過雄激素轉(zhuǎn)化降低的雌二醇合成導(dǎo)致無排卵，因為缺乏優(yōu)勢卵泡。 胰島素抵抗(IR)是PCOS的另一重要組成部分[Horm Res Paediatr. 2017;88:371–95]。IR是由于組織未充分利用胰島素進(jìn)行葡萄糖代謝所致。雖然確切的機制尚未闡明，但遺傳、子宮內(nèi)和子宮外因素以及對高能量食物消耗的適應(yīng)被認(rèn)為是PCOS IR的致病因素[ReprodBioMed Online. 2005;10:100–4]。青春期也被認(rèn)為是高胰島素血癥和IR的主要影響因素。在青春期，胰島素水平和IR可能暫時升高。胰島素樣生長因子-1 (IGF-1)和生長激素水平的后續(xù)升高意味著有更多的氨基酸可用于生長[NEJM. 1986;315:215–9]。在青春期，IR僅影響葡萄糖代謝，而不影響蛋白質(zhì)代謝[Horm Res. 2000;53(Suppl. 1):60–9]。在PCOS，IR會影響肝臟、脂肪組織和骨骼肌。然而，負(fù)責(zé)類固醇生成的卵巢和腎上腺對胰島素的作用仍然敏感[DC. 1988;11:500–5]。胰島素的另一個作用是降低肝臟中性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)的合成，導(dǎo)致游離雄激素水平升高[JCEM. 1997;82:4075–9]?；加蠵COS的女性通常血清胰島素和IR升高，無論雄激素濃度及其“肥胖”水平如何[Diabetes. 1992;41:1257–66]。 診斷標(biāo)準(zhǔn)國際上三個重要的團(tuán)體提出了PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)，即鹿特丹歐洲人類生殖與胚胎學(xué)協(xié)會/美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(ESHRE/ASRM) [Fertil Steril. 2004;81:19–25]、美國國立衛(wèi)生研究院/美國兒童健康與人類疾病研究所(NIH/NICHD) [Clin Epidemiol. 2014;6:1–13]和雄激素過量與PCOS學(xué)會[JCEM.2006;91:4237–45]。一致認(rèn)為，PCOS是排他性診斷。需要排除庫欣綜合征、甲狀腺疾病、特發(fā)性多毛癥和高泌乳素血癥，甚至是先天性腎上腺皮質(zhì)增生。這些學(xué)術(shù)團(tuán)體均不認(rèn)為單純多囊性卵巢而不伴其他臨床特征時能診斷PCOS。根據(jù)雄激素過量協(xié)會和NIH/NICHD，高雄激素血癥(包括高雄激素血癥)的臨床表現(xiàn)是PCOS診斷的前提[JCEM. 2006;91:4237–45]。高雄激素血癥是指游離睪酮升高、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)減少和游離睪酮指數(shù)、硫酸脫氫表雄烯升高，臨床上通常表現(xiàn)為多毛癥[Clin Epidemiol. 2014;6:1–13，JCEM. 2006;91:4237–45]。鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)不要求診斷時必須出現(xiàn)高雄激素血癥，但當(dāng)這些癥狀與多囊性卵巢同時存在時，即使不存在排卵或月經(jīng)功能障礙，也可確認(rèn)診斷[Hum Reprod. 2013;28:1361–8]。在沒有月經(jīng)或排卵功能障礙的情況下，無法根據(jù)NIH/NICHD標(biāo)準(zhǔn)診斷PCOS[Clin Epidemiol. 2014;6:1–13]。鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)定義的多囊卵巢，需要至少12個卵泡，每個卵泡的直徑在2-9 mm之間，伴或不伴卵巢體積增加至超過10 mm3。由于超聲技術(shù)的改進(jìn)，自鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)首次提出以來，已有呼聲修訂描述“多囊卵巢形態(tài)”的標(biāo)準(zhǔn)，從而能夠識別較小的卵泡[Hum Reprod. 2013;28:1361–8]。 表1三組多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)
抗苗勒管激素在PCOS診斷中的新作用抗苗勒管激素(AMH)由胎兒第25周左右至絕經(jīng)期間的卵巢顆粒細(xì)胞合成[JCEM. 1999;84:3836–44]。產(chǎn)生始于月經(jīng)周期期間，始于原始卵泡的募集發(fā)育為小腔卵泡[Reprod Biol Endocrinol. 2015;13:137]。一旦被選擇為優(yōu)勢卵泡，產(chǎn)量就會下降[Dev Biol. 2004;266:201–8；Reproduction.2002;124(5):601–9]，并可避免早期卵泡募集和卵母細(xì)胞或卵泡的過早衰竭[Endocrinology.1999;140(12):5789–96]。 血漿AMH可用于評估卵巢內(nèi)生長卵泡的數(shù)量[JCEM. 2004;89:318–23；JCEM. 2003;88:5957–62]。血清AMH主要由直徑為2-9 mm的小竇卵泡合成。卵泡進(jìn)行計數(shù)是通過超聲檢查確定卵巢中的竇卵泡計數(shù)(antral follicular count，AFC)。檢測血清AMH水平比獲得AFC更敏感、更特異，因為與使用超聲檢查不同，可檢測到直徑小于2 mm的前竇和小竇卵泡[HumReprod Update. 2014;20: 370–85.]。血清AMH可在月經(jīng)周期的任何時間點檢測到，且水平在月經(jīng)周期之間或在單個周期內(nèi)變化不大，因為該激素不是由黃體或優(yōu)勢卵泡產(chǎn)生的[Hum Reprod. 2005;20:923–7；Hum Reprod.2009;25:221–7]。 血清AMH水平可用于PCOS的診斷，因為與對照組相比，該疾病的婦女中AMH水平高2–4倍[JCEM. 2007;92:240–5；Hum Reprod. 2011;26:2861–8]。這適用于PCOS患者的所有人群，并反映了前卵泡和小竇卵泡的存在[JCEM.2004;89:318–23；JCEM. 2003;88:5957–62]。目前還無法確定診斷PCOS血清AMH閾值，但已提出使用酶免疫分析法(AMH-EIA)得出的值為35 pmol/L或4.9 ng/ml。有人建議，在診斷PCOS時，必須排除其他疾病，并首先確定為少排卵或無排卵和高雄激素血癥。如果上述標(biāo)準(zhǔn)之一缺失，則可使用AMH或AFC值輔助診斷。在就AMH閾值達(dá)成一致意見之前，建議每個醫(yī)療保健中心使用其自身的測定特異性參考區(qū)間進(jìn)行診斷[Reprod Biol Endocrinol. 2015;13:137]。 瘦型多囊卵巢綜合征約80%的PCOS患者BMI值高于正常值或偏高，并表現(xiàn)出典型特征，如高雄激素血癥、多囊性卵巢和IR。這些個體通常直到成年后遇到生育問題時才得到診斷。較小但明顯比例的PCOS女性BMI正?；蚱停赡苡幸部赡軟]有月經(jīng)周期不規(guī)則和痤瘡等癥狀[Mol Cell Endocrinol. 2013;373: 61–7；JCEM.1997;82:4075–9]。 瘦型和超重表型PCOS之間的臨床體征相似有一些共識認(rèn)為，瘦型和超重婦女PCOS的臨床表現(xiàn)具有可比性[Indian J Endocrinol Metab. 2012;16:996–9；ER. 2012;33:981–1030；Int J Endocrinol. 2016;2016:9201701]。在出現(xiàn)不孕癥的瘦型和超重綜合征婦女中，黑棘皮病(皮膚皺褶變暗)、月經(jīng)功能障礙、多毛癥和子宮內(nèi)膜增生(子宮內(nèi)膜厚度大于4 mm)的患病率相似。兩種PCOS表型的激素概況也相似，包括LH:FSH比值、血清LH和孕酮以及睪酮水平。兩組均有胰島素抵抗(在之前的一份報告中，瘦組和超重組的患病率分別為83.3%和93.1%)，并得出結(jié)論:IR是PCOS女性固有，因此會發(fā)生高胰島素血癥[Indian J Endocrinol Metab. 2012;16:996–9]。由于所用方法限制，已證明很難量化PCOS的胰島素抵抗。已報告的胰島素抵抗患病率在44-70%之間[ER. 2012;33:981–1030]。Doh等人在一項針對喀麥隆的PCOS婦女的研究中推測，PCOS和肥胖協(xié)同且獨立地導(dǎo)致IR[Int J Endocrinol. 2016;2016:9201701]。與對照組相比，PCOS女性的兩種表型均具有胰島素抵抗，這表明在PCOS觀察到的IR與其他因素有關(guān)，但肥胖可能對IR有一定影響。然而，在一項類似試驗中，T2DM陽性或陰性家族史患者之間的IR并無顯著差異[Turk J Endocrinol Metab. 2015;19(2):55–9]。瘦組和超重組之間的PCOS臨床表現(xiàn)也沒有差異，例如多毛癥、高雄激素血癥和盆腔超聲檢查結(jié)果。因此，最近的研究表明，在PCOS的兩種表型中，激素特征和導(dǎo)致高胰島素血癥的胰島素抵抗相似。 肥胖PCOS患者比瘦組患者存在更嚴(yán)重的紊亂與瘦組相比，PCOS肥胖個體存在更嚴(yán)重的激素和代謝紊亂[J Hum Reprod Sci. 2009;2:12–7；Gynecol Endocrinol. 2007;23:325–31]。印度報道PCOS女性在瘦亞型和超重亞型中沒有顯著不同的高血壓水平。高雄激素血癥(超重74.2% vs. 瘦50.6%，P = 0.000，95%置信區(qū)間CI:0.14–0.32)和月經(jīng)功能障礙(超重79.2% vs. 瘦44%，P = 0.000 95% CI:0.26–0.44)在超重女性組中顯著升高。超重組中T2DM患病率較高，糖耐量異常也較高。超重受試者中子宮內(nèi)膜增生的相對風(fēng)險較高(RR = 2.8)，但無未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義(p = 0.055)。肥胖隊列中T2DM病、糖耐量異常和子宮內(nèi)膜增生的患病率較高，這意味著他們比瘦組PCOS患者更年輕時發(fā)病的風(fēng)險更大，需要采用“更嚴(yán)格”的方法進(jìn)行治療[J Hum Reprod Sci. 2009;2:12–7]。 也有研究針對瘦組合超重組PCOS女性的代謝變化，以及這種變化與肽類激素脂聯(lián)素（adiponectin）和饑餓素（ghrelin）水平之間的關(guān)聯(lián)[Gynecol Endocrinol. 2007;23:325–31]。脂聯(lián)素由脂肪細(xì)胞分泌，參與脂質(zhì)和葡萄糖穩(wěn)態(tài)[Clin Chem. 2004;50:1511–25]、胰島素敏化，并具有抗糖尿病特性[Nat Med. 2001;7:941–6.；Nat Med. 2002;8: 1288–95]。饑餓素主要由胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生。這種促食欲激素被認(rèn)為參與能量穩(wěn)態(tài)、葡萄糖代謝和“胰島素信號傳導(dǎo)”的調(diào)節(jié)[Clin Chem.2004;50:1511–25；JCEM.2001;86:5083–6；Nature. 2001;409(6817):194–8；Endocrinology. 2000;141:4325–8]。它會增加脂肪組織和生長激素的釋放，從而導(dǎo)致食物消耗和體重增加[J Pharmacol Sci. 2006;100: 398–410]。高水平的脂聯(lián)素和饑餓素似乎對葡萄糖代謝至關(guān)重要。在無PCOS綜合征的肥胖女性中，與無該綜合征的瘦組女性相比，脂聯(lián)素水平顯著降低。與瘦組女性相比，無論PCOS狀態(tài)，肥胖女性的血漿饑餓素水平也顯著較低。無論是否患有PCOS，瘦女性的脂聯(lián)素水平相當(dāng)[Gynecol Endocrinol. 2007;23:325–31]。研究結(jié)果表明，肥胖與脂聯(lián)素和饑餓素水平較低有關(guān)，但未能證明PCOS對這兩種肽的水平有有害影響。與BMI匹配的非PCOS女性相比，PCOS瘦組女性的胰島素抵抗顯著更強。然而，在該綜合征肥胖女性中，IR的程度更大[GynecolEndocrinol. 2007;23:325–31]。最近的研究表明，盡管PCOS瘦組女性中存在激素和代謝紊亂，但這些變化在內(nèi)分泌紊亂肥胖個體中更為嚴(yán)重。 伴代謝和血液學(xué)紊亂PCOS的瘦組患者與BMI匹配的健康對照組相比，PCOS瘦組女性有各種病理生理異常[Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2015; 20:136–42；PLoSOne. 2017;12: e0178120]。對PCOS患者代謝異常的研究顯示，與瘦組對照相比，瘦組PCOS婦女接受葡萄糖給藥兩小時后血漿胰島素水平顯著升高。與對照組相比，PCOS瘦肉婦女的低密度脂蛋白(LDL)和總膽固醇也顯著升高。血漿γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)水平是心血管疾病的良好預(yù)測因子，在瘦組和超重PCOS表型中均顯著高于對照組，血紅蛋白水平也是如此。高GGT水平與心血管疾病和死亡發(fā)生率增加相關(guān)，其確切機制尚不清楚。由于GGT在氧化應(yīng)激中的作用、對含LDL斑塊的定位及其促炎性質(zhì)，認(rèn)為其參與動脈粥樣硬化形成[Ann Transl Med. 2016;4(24):481]。睪酮被認(rèn)為以劑量依賴性方式刺激紅細(xì)胞生成[Clin Pharmacol Ther. 2006;80:105–14；JCEM.2008;93: 914–9]，這可能解釋了為什么PCOS組的血紅蛋白水平較高[Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2015;20:136–42]。與對照組[Horm ResPaediatr. 2017;88:371–95.]相比，所有PCOS女性中參與胰島素合成和分泌的胰腺β細(xì)胞功能更強。然而，當(dāng)僅將瘦組PCOS婦女與瘦對照組進(jìn)行比較時，差異減小。與對照組(包括瘦組PCOS婦女及其對照組)相比，PCOS婦女的胰島素抵抗增加。研究人員提出，在PCOS需要在早期階段確定IR，即使是在BMI低且糖耐量正常的女性中[PLoS One. 2017;12:e0178120]。 在這一女性隊列中，發(fā)現(xiàn)患有PCOS的瘦組青年女性的血液流變學(xué)特征(或血液成分和流量研究)紊亂。與對照組相比，在較低剪切速率下，瘦組PCOS的血液粘度顯著增加[PLoS One. 2016;11:e0167290]。這被認(rèn)為增加了內(nèi)皮功能障礙[Clin Endocrinol. 2013;78:438–46]、冠狀動脈鈣化[JCEM. 2003;88:2562–8]、靜脈血栓栓塞[Am J Obstet Gynecol. 2012;207:377-e1-8]等健康風(fēng)險。結(jié)果顯示，PCOS組的紅細(xì)胞聚集率也顯著升高，這可能導(dǎo)致血流阻力增加。這可能導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)機制失調(diào)的患者發(fā)生組織缺血，如心血管疾病和T2DM病患者。發(fā)現(xiàn)相對于體重匹配的對照組[Am J Obstet Gynecol. 2012;207:377-e1-8]而言，瘦且年輕組的PCOS女性的抗氧化防御系統(tǒng)減弱，PCOS和對照組[PLoS One. 2016;11:e0167290]的紅細(xì)胞變形性不對等。相對于BMI匹配正常對照，PCOS瘦組個體的生理在許多方面似乎紊亂，如脂質(zhì)、激素和血液流變學(xué)特征。 鑒別診斷和排除診斷的檢查瘦型PCOS只是一個推測的PCOS分組，其特征還未有共識。而其診斷應(yīng)符合當(dāng)前PCOS診斷。同樣，多種臨床疾病可以在臨床上類似瘦型PCOS，需要在規(guī)劃疾病管理之前通過適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查排除。這些疾病包括先天性腎上腺增生(CAH)、分泌雄激素的腎上腺或卵巢腫瘤、庫欣綜合征、肢端肥大癥、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病以及可導(dǎo)致多毛癥的藥物(如睪酮制劑、合成代謝類固醇和皮質(zhì)類固醇)。詳細(xì)的病史加上全面臨床檢查和生化檢查有助于排除這些疾病。 非經(jīng)典/晚發(fā)型CAH表現(xiàn)為多毛癥和閉經(jīng)，可能類似PCOS?？崭寡迤べ|(zhì)醇、17-羥孕酮和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，隨后可用250μg ACTH刺激，并在30和60 min后測量皮質(zhì)醇和17-羥孕酮，構(gòu)成CAH的初步篩查 [EJE.2018;179(2):R57–R67]?；A(chǔ)和ACTH刺激后17-羥基孕酮水平升高(> 43 nmol/L)提示CAH。CAH的診斷確認(rèn)是通過對編碼腎上腺類固醇生成相關(guān)酶的基因突變進(jìn)行基因檢測[EJE. 2018;179(2):R57–R67]。 基線睪酮水平> 5.0 nmol/L通常表明存在分泌雄激素的腎上腺或卵巢腫瘤，需要進(jìn)一步進(jìn)行激素和影像學(xué)檢查[EJE. 2018;178:R141–54]?？赏ㄟ^以下四項檢查中的至少兩項檢查篩查糖皮質(zhì)激素過量，排除庫欣綜合征:24小時尿游離皮質(zhì)醇、過夜地塞米松抑制試驗、深夜唾液皮質(zhì)醇測定或低劑量地塞米松抑制試驗[J Clin Pathol. 2017;70:350–9]。肢端肥大癥篩查包括檢測血清胰島素樣生長因子1 (IGF-1)水平升高和口服葡萄糖耐量試驗[JCEM. 2014;99:3933–51]。血清泌乳素水平升高表明高泌乳素血癥，需要進(jìn)一步評估原因。血清促甲狀腺素(TSH)的變化通常表明甲狀腺功能障礙。詳細(xì)的藥物攝入史(包括外用面霜)將有助于排除模擬PCOS的藥物誘發(fā)病因。 圖1 用于處理PCOS疑似病例的診斷流程。
瘦型PCOS的管理方案瘦型PCOS有多種管理方案，如圖2所示。藥物措施可改善IR，降低血液中升高的雄激素水平，并下調(diào)卵巢的雄激素合成[JCEM. 1997;82:4075–9]。 圖2 瘦型多囊卵巢綜合征(PCOS)患者的管理流程
飲食和生活方式改變對于PCOS肥胖表型的女性，減重被視為一線治療，但對于該綜合征瘦組女性，則未考慮此治療[J Hum Reprod Sci. 2017;10:154–61]。熱量限制是不必要的，因為瘦女性可能不一定需要減重。相反，此組PCOS女性應(yīng)該以保持體重為目標(biāo)。通過飲食干預(yù)和定期體育活動改變生活方式，已顯示出改善的胰島素抵抗和改善的高雄激素血癥，以及對PCOS癥狀的其他有益影響[J HumReprod Sci. 2017;10:154–61；BMC Complement Altern Med. 2014;14:511]。應(yīng)鼓勵PCOS瘦組女性食用蔬菜和水果，以確保有充足的各種礦物質(zhì)、維生素和營養(yǎng)素供應(yīng)。 恢復(fù)排卵無排卵更可能發(fā)生在肥胖而非瘦組PCOS個體中。一些作者認(rèn)為，超重女性對誘導(dǎo)排卵的藥物措施反應(yīng)不佳的幾率更高[Reprod BioMed Online. 2005;10:100–4]。然而，沒有足夠的數(shù)據(jù)證明這一點。 二甲雙胍治療二甲雙胍是一種胰島素增敏劑，可通過改善外周葡萄糖攝取和使用以及降低肝葡萄糖輸出來降低血清葡萄糖水平。與肥胖女性相比，在PCOS瘦組女性中使用二甲雙胍更能成功地恢復(fù)月經(jīng)(55%)和排卵(45%)。瘦表型表現(xiàn)出更顯著的空腹血糖、睪酮和胰島素抵抗的降低[Endocr Abstr 2011;26(P90).]。即使在體重不足的PCOS患者中，二甲雙胍治療也與月經(jīng)周期紊亂的改善相關(guān)[Arch Gynecol Obstet. 2017;296:363–71]。另外，接受二甲雙胍治療的瘦組無排卵婦女低血糖風(fēng)險并不高[Obstet Gynaecol. 2004;6:145–51]。 3g/天肌醇似乎對瘦組PCOS有積極的影響。有報告該治療可導(dǎo)致黃體生成素和雄激素、以及在炎癥中起作用的“高敏感性C反應(yīng)蛋白” 水平降低，并改善胰島素耐量[J Obstet Gynaecol Res. 2014;40:1353–60]。該藥物被認(rèn)為通過作為胰島素信號的信使，隨后增加外周葡萄糖的攝取，從而改善胰島素抵抗。在PCOS婦女中可恢復(fù)激素水平和排卵[JHum Reprod Sci. 2017;10:154–61；J Obstet Gynaecol Res. 2014;40:1353–60]。在不存在胰島素抵抗的瘦組PCOS中，它可能不適用。研究還顯示，高劑量對卵母細(xì)胞的質(zhì)量有有害影響[J Hum Reprod Sci. 2017;10:154–61]。 輔助生殖技術(shù)與超重女性(BMI≥25 kg/M2)相比，PCOS瘦組女性的受精率顯著更高[J Hum Reprod Sci. 2013;6:194–200]。BMI似乎對體外受精(IVF)結(jié)果有顯著影響。與該疾病的超重女性相比，PCOS瘦組女性使用促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑和拮抗劑進(jìn)行卵巢刺激后的受精率顯著升高(分別為p < 0.02和p< 0.01)。在接受中黃體長效GnRH激動劑抑制方案卵巢刺激的婦女中觀察到較高的妊娠率。這可能是因為可以降低高LH水平，從而降低對單個卵母細(xì)胞質(zhì)量和“植入潛力”的損害效應(yīng)[Reprod BioMedOnline. 2009;18:333–6]。在最近的一項薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腹腔鏡卵巢打孔等手術(shù)技術(shù)與妊娠成功率相當(dāng)[Arch Gynecol Obstet. 2018;297:859–70]。 多毛癥的治療多毛癥在一些瘦組PCOS患者中顧慮較大，可能需要美容治療(通過電解或激光治療脫毛)以及藥物干預(yù)來減緩毛發(fā)生長。使用口服避孕制劑抑制卵巢雄激素的產(chǎn)生是有用的[CMAJ. 2016;188:118–26]。雄激素受體阻滯劑(醋酸環(huán)丙孕酮、氟他胺、螺內(nèi)酯和5α-還原酶抑制劑[非那雄胺])可用于減少毛發(fā)生長[Int J Womens Dermatol. 2017;3(1 Suppl):S6–S10]。 痤瘡的治療PCOS某些病例的痤瘡可能嚴(yán)重，管理也比較困難。輕度和中度痤瘡可能對局部制劑如過氧化芐（benzylperoxide）和/或克林霉素（clindamycin）或類視黃醇乳膏（retinoids creams）有反應(yīng)[CMAJ. 2016;188:118–26]。但是，重度病例可能需要額外口服四環(huán)素類抗生素治療，在某些情況下需要口服異維甲酸（isotretinoin）治療。由于類視黃醇制劑的潛在毒性或全身性毒性，建議在此類情況下由皮膚科醫(yī)生密切監(jiān)督治療[CMAJ. 2016;188:118–26]。 現(xiàn)有證據(jù)的局限性和不確定領(lǐng)域在這一領(lǐng)域，當(dāng)前的文獻(xiàn)在研究設(shè)計方面存在明顯的各種限制。方法學(xué)限制因素中，常因樣本量通常太小而無法報告顯著結(jié)果。標(biāo)準(zhǔn)不一致，雖然多數(shù)應(yīng)用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)。種族本身可能在PCOS間有差異，因此部分族群的研究結(jié)果不能推至所有PCOS女性，這使研究結(jié)果更加復(fù)雜。此外，PCOS特征與青春期出現(xiàn)的特征重疊，如痤瘡、月經(jīng)不調(diào)和多囊卵巢形態(tài)[JCEM. 2013;98:4565–92]，使青少年的PCOS診斷更加困難[Ann Pediatr Endocrinol Metab.2015;20:136–42]。未來應(yīng)對時，應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模隨機對照試驗，以確定這些差異的顯著性。應(yīng)調(diào)查患有該綜合征的特定年齡和族裔群體，并使用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)來確保得出可靠的結(jié)論。 小結(jié)從最近的研究中可以明顯看出，在瘦組PCOS中存在代謝、激素和血液學(xué)紊亂，但這些與影響肥胖表型PCOS相當(dāng)或較小。胰島素抵抗在PCOS(無論是BMI如何)都是固有的，應(yīng)盡早進(jìn)行管理。在管理瘦表型方面，目前研究的結(jié)果是有希望的。改變生活方式，通過使用藥物干預(yù)恢復(fù)排卵，甚至在難治病例中進(jìn)行IVF，可緩解癥狀并增加成功妊娠的機會。 全文約8000 陳康2021-09 CK注：原發(fā)于@CK醫(yī)學(xué) |
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