指南共識(shí)| 最新痛風(fēng)診療規(guī)范（2023年）

醫(yī)學(xué)abeycd 2023-09-11

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痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，屬代謝性風(fēng)濕病。目前我國痛風(fēng)患病率約為1%~3%，成人居民高尿酸血癥患病率達(dá)14.0%，男性為24.5%，女性為3.6%。

近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定了最新《痛風(fēng)診療規(guī)范（2023）》，旨在規(guī)范痛風(fēng)的診斷、治療時(shí)機(jī)和治療方案，以減少誤診和漏診。

痛風(fēng)臨床表現(xiàn)

急性發(fā)作期

典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12 h左右達(dá)高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。

多數(shù)患者發(fā)病前無先驅(qū)癥狀，部分患者發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)受累，50%以上發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。痛風(fēng)好發(fā)于下肢，如足背、足跟、踝、膝關(guān)節(jié)，指、肘、腕關(guān)節(jié)亦可受累。

隨著病程進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作的患者受累關(guān)節(jié)逐漸增多，少數(shù)可影響到骶髂關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)，亦可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且發(fā)作的癥狀和體征漸趨不典型。

部分嚴(yán)重的患者發(fā)作時(shí)可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等。發(fā)作前多有誘發(fā)因素，多為飲酒、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運(yùn)動(dòng)。

發(fā)作間歇期

急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。

二次發(fā)作的間隔時(shí)間無定論，多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情進(jìn)展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長，無癥狀間隙期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。

慢性痛風(fēng)石病變期

皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎是長期血尿酸顯著升高未受控制的結(jié)果，兩者經(jīng)常同時(shí)存在。皮下痛風(fēng)石常見的發(fā)生部位為耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。

慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)沉積大量MSU晶體導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，可致關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變等。

痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前應(yīng)用較廣泛的是1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。

1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)：滿足下述第1條、第2 條或第3條中任意一條即可診斷為痛風(fēng)。

（1）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶；

（2）化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶；

（3）符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的6條或6條以上：

①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；

②炎癥反應(yīng)在1 d內(nèi)達(dá)高峰；

③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；

④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；

⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；

⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；

⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；

⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；

⑩不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線片證實(shí)）；

?無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線片證實(shí)）；

?關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦三步診斷痛風(fēng)：

? 第一步，關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體。

? 如果第一步不可行，第二步通過臨床診斷（建立在存在高尿酸血癥和痛風(fēng)相關(guān)臨床特征的基礎(chǔ)上），滿足下列特征時(shí)考慮臨床診斷（高度懷疑但非特異性表現(xiàn)）：足部（特別是第一跖趾關(guān)節(jié)）或踝關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)受累，之前類似的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史，關(guān)節(jié)快速開始的劇烈疼痛和腫脹（24 h內(nèi)達(dá)峰），皮膚發(fā)紅，男性并存在相關(guān)的心血管疾病和高尿酸血癥。

? 第三步，當(dāng)痛風(fēng)的臨床診斷不確定且不能證實(shí)MSU晶體時(shí)，建議尋找晶體沉積的影像學(xué)證據(jù)，特別是超聲或雙能CT。

非藥物治療

痛風(fēng)非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。

飲食方面需限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿（HFCS）的飲料亦會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)限制飲用。

無論疾病活動(dòng)與否，不推薦痛風(fēng)患者補(bǔ)充維生素C制劑，并且需強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。

降尿酸藥物治療

降尿酸治療的指征

? 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次，應(yīng)立即開始降尿酸治療。

? 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并下述任意一項(xiàng)，應(yīng)立即開始降尿酸治療：

年齡＜40歲、血尿酸＞480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害（eGFR＜90ml/min）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。

2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南：

? 皮下痛風(fēng)石≥1個(gè)，有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥2次/年），有以上任意一種情況應(yīng)開始行降尿酸治療；

? 對(duì)曾經(jīng)發(fā)作＞1次，但發(fā)作不頻繁（＜2次/年）的痛風(fēng)患者開始降尿酸治療；對(duì)首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者，有條件反對(duì)起始降尿酸治療；

? 首次痛風(fēng)發(fā)作且合并中重度慢性腎臟?。–KD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸＞540 μmol/L或尿路結(jié)石的患者，有條件推薦起始降尿酸治療；

? 無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸＞420μmol/L，無痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石），有條件反對(duì)起始降尿酸治療。

降尿酸治療的時(shí)機(jī)

因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，既往大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。

亦有部分痛風(fēng)指南提出，在足量抗炎、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用下，允許在痛風(fēng)急性期進(jìn)行降尿酸治療，但該建議的依據(jù)來自小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，推薦級(jí)別弱，尚未被國內(nèi)外學(xué)者普遍接受。

如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。

降尿酸治療的目標(biāo)和療程

痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸＜360μmol/L，并長期維持；

若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸＜300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸＜360μmol/L，并長期維持。

因人體中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議，降尿酸治療時(shí)血尿酸不低于180μmol/L。

降尿酸藥物治療

目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深悺?/span>

別嘌醇和非布司他均是通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成，從而降低血尿酸水平；而苯溴馬隆則通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1，抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。

別嘌醇

是一線治療的藥物選擇。

成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次口服。

腎功能不全者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴(yán)密監(jiān)測皮膚改變及腎功能。eGFR為15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR＜15ml/min者禁用。

由于HLA-B*5801基因陽性是應(yīng)用別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，建議如條件允許，治療前行HLA-B*5801基因檢測。

非布司他

初始劑量20~40mg/d，每4周左右評(píng)估血尿酸水平，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增劑量，最大劑量80mg/d。

輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR＜30ml/min）者慎用。

基于非布司他和別嘌醇用于合并心血管疾病痛風(fēng)患者中的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可增加合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，雖然目前尚無定論，但對(duì)有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用并隨訪監(jiān)測，警惕心血管事件的發(fā)生。

苯溴馬隆

成人起始劑量25~50mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75~100mg/d。

可用于輕中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR為20~60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d；eGFR＜20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。

對(duì)使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭議，2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南不建議堿化尿液治療。

國內(nèi)專家建議視個(gè)體情況而定，若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于5，依然建議給予適當(dāng)堿化尿液治療，并且需要監(jiān)測尿pH值。

其他降尿酸藥物

對(duì)難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮使用尿酸酶，包括拉布立酶和普瑞凱希，目前國內(nèi)均未上市，不建議將其作為一線用藥。

新型降尿酸藥物RDEA594，通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)子發(fā)揮作用，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。目前該藥尚未在國內(nèi)上市。

痛風(fēng)急性期治療

急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。

一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。對(duì)上述藥物不耐受或有禁忌時(shí)， IL-1受體拮抗劑或作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。

秋水仙堿

建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降。

當(dāng)eGFR為30~60ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量每兩天0.5mg；eGFR＜15ml/min者或透析患者禁用。

秋水仙堿可能出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時(shí)可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。

使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。

非甾體抗炎藥

痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型。

非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。

特異性COX-2抑制劑可能增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用須謹(jǐn)慎。此外，非甾體抗炎藥亦可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測腎功能；腎功能異常者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測腎功能，eGFR＜30 ml/min且未行透析者不宜使用。

糖皮質(zhì)激素

主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者。

一般推薦潑尼松0.5mg·kg-1·d-1連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長期使用。

若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松和曲安奈德，但需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道出血、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。

痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防治療

降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。

? 在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。

? 當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。

? 上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的副作用。

? 目前有研究認(rèn)為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替藥物預(yù)防治療。

其他治療

慢性尿酸鹽腎病

一旦確診即開始非藥物治療，療效不佳者根據(jù)尿酸水平及合并癥開始藥物治療。出現(xiàn)腎功能損害（G2期及以上）、尿酸性腎石癥患者，血尿酸＞480 μmol/L即開始降尿酸治療，血尿酸治療目標(biāo)值＜360 μmol/L。注意避免使用有可能損害腎臟的藥物。

尿酸性腎結(jié)石

直徑小于0.5~1.0 cm，且未導(dǎo)致尿路梗阻、感染或疼痛等癥狀的患者，可考慮一般療法，增加液體攝入、限制高嘌呤飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)可給予堿化尿液治療，維持尿pH值6.2~6.9；若＞1.0 cm和/或出現(xiàn)尿路梗阻、感染或疼痛等癥狀，可酌情采用排石療法、體外沖擊波碎石和/或手術(shù)治療。

痛風(fēng)石

經(jīng)積極治療，血尿酸降至300 μmol/L以下維持6個(gè)月以上，部分痛風(fēng)石可逐漸溶解、縮小。對(duì)痛風(fēng)石較大，壓迫神經(jīng)或皮膚表面破潰，久治不愈者可考慮手術(shù)治療，但患者術(shù)后仍須接受規(guī)范化綜合治療。

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