63.肺結(jié)節(jié)不建議用抗生素診斷性治療

【注】我接到過(guò)多位朋友的電話咨詢，肺結(jié)節(jié)要不要先打半個(gè)月抗生素？我說(shuō)不需要，根據(jù)不同的危險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)，大多數(shù)進(jìn)行不同頻率的隨訪即可，風(fēng)險(xiǎn)高的才做支氣管鏡活檢、胸腔鏡或手術(shù)。

朋友便很直接地說(shuō)，你要不要咨詢一下專家？我這里的專家說(shuō)要先打半個(gè)月的抗生素，看是不是炎性結(jié)節(jié)，然后再?zèng)Q定隨訪還是活檢、手術(shù)。

醫(yī)生的悲哀莫過(guò)于工作了幾十年，還不被人（還是朋友）認(rèn)為是“專家”。但咱也得認(rèn)啊，總不能自己夸自己是專家吧。

好吧，我就咨詢一下真正的專家吧。我咨詢的是中國(guó)的三個(gè)肺結(jié)節(jié)指南，關(guān)于用不用抗生素，最新的2023年7月新鮮熱辣問(wèn)世的《肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國(guó)專家共識(shí)》里直接給出了答案，如截圖：                     

這個(gè)共識(shí)的撰寫者幾乎囊括了中國(guó)最頂級(jí)醫(yī)院的胸外科專家，足夠權(quán)威吧？

你體檢中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，啥癥狀也沒(méi)有，用什么抗生素呢？再說(shuō)了，用抗生素后你怎樣判斷是否有效？肺炎用抗生素，我們通過(guò)觀察發(fā)熱咳嗽咳痰等癥狀的好轉(zhuǎn)，以及炎性指標(biāo)的恢復(fù)來(lái)判斷有效。肺結(jié)節(jié)用藥后如何判斷有效？

有人解釋，用抗生素半個(gè)月，看結(jié)節(jié)是否消退，消退的證明是炎性結(jié)節(jié)。

這是真糊涂啊。肺結(jié)節(jié)本身就有一定比例的自然消退率，用藥和不用藥都會(huì)有部分結(jié)節(jié)消退，你如何判斷是用藥的結(jié)果？基于大樣本的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，篩查或偶然發(fā)現(xiàn)或者不完整CT 掃描發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)自然吸收消散的概率高達(dá)20%-70%，此天之功也，你以為是用抗生素的效果嗎？

關(guān)于肺結(jié)節(jié)還有個(gè)《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》，未提及抗生素，主要也是參考美國(guó)NCCN、ACCP等國(guó)際指南。

有趣的是還有一個(gè)《基于肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查的肺結(jié)節(jié)中醫(yī)診療與管理專家共識(shí)》，和上面的西醫(yī)指南主要區(qū)別在于，中醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)主張積極治療，通過(guò)辨證把肺結(jié)節(jié)分為各種證型，服用各種方藥，認(rèn)為可以使結(jié)節(jié)消退，比如：肺脾氣虛證用補(bǔ)中益氣湯；氣虛血瘀證用補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯；痰濕阻肺證用三子養(yǎng)親湯合二陳湯；痰瘀互結(jié)證用二陳湯合血府逐瘀湯；氣陰兩虛證用生脈散合補(bǔ)肺湯；痰熱蘊(yùn)肺證用清金化痰湯或?yàn)a白散合黛蛤散等等。

啥癥狀都沒(méi)有的肺結(jié)節(jié)能辨出這么多的證型來(lái)，不得不佩服中醫(yī)的“博大精深”。

但是，我們已經(jīng)知道肺結(jié)節(jié)有20%-70%的自行消退率，用中藥后能不能高于這個(gè)概率呢？該專家共識(shí)沒(méi)有提供任何證據(jù)。大約并沒(méi)有證據(jù)吧，因?yàn)楣沧R(shí)最后承認(rèn)，中醫(yī)治肺結(jié)節(jié)現(xiàn)有證據(jù)都是個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)（這在西醫(yī)指南里會(huì)被全部排除掉），并沒(méi)有任何隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)。

中西指南的參考文獻(xiàn)也有很大區(qū)別。上面第一個(gè)指南列了101篇參考文獻(xiàn)，中文的只有5篇；而中醫(yī)指南參考文獻(xiàn)87篇，中文的51篇。

指南得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要看參考文獻(xiàn)，古人誠(chéng)不我欺。