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前言

『中心靜脈穿刺置管』（central venous catheter, CVC）是麻醉醫(yī)生臨床工作中經(jīng)常應(yīng)用到的一項(xiàng)操作，也是一項(xiàng)非常重要的操作技術(shù)，在急救、手術(shù)以及化療等方面均起到非常重要的作用。

中心靜脈導(dǎo)管放置的深度至關(guān)重要，放置過深可能出現(xiàn)心律失常、心臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，過淺則會(huì)使中心靜脈壓（CVP）測量結(jié)果不準(zhǔn)確，也會(huì)增加導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于大部分成年人，研究認(rèn)為頸內(nèi)靜脈置管深度為12~15cm是合適的，但是嬰幼兒穿刺置管的深度，很多時(shí)候只能靠經(jīng)驗(yàn)或者一些簡約的計(jì)算評(píng)估。

嬰幼兒最常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為目標(biāo)血管，由于嬰幼兒體型較小，與成人和大齡兒童有很大差距，最主要的是上腔靜脈長度較大齡兒童短，因此更加精確的置管深度尤其重要，若是CVC尖端位置不當(dāng)仍會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心臟壓塞、心律失?；蛐呐K損傷。

國外一項(xiàng)關(guān)于兒科患者最佳CVC置管深度的指南共識(shí)建議嬰幼兒應(yīng)將CVC尖端放置于右心房-上腔靜脈交界處。關(guān)于確定兒童CVC置管深度目前已經(jīng)出現(xiàn)很多經(jīng)過臨床驗(yàn)證方法，如食管超聲定位、心內(nèi)ECG定位、解剖定位、公式法等。此外還有解剖定位，相比食管超聲定位、心內(nèi)ECG定位更加直接、簡單、易行。

有一些研究采用公式去計(jì)算置管深度，這些公式基于不同年齡段兒童的身高、體重和年齡來推算。但是對(duì)于較小的嬰兒來說，由于每個(gè)患兒生長發(fā)育的差異，導(dǎo)致其身高、體重并不匹配，因此不能完全用于計(jì)算嬰兒的CVC置入深度，除此之外一些體表標(biāo)志也能夠判定置管深度。

『胸骨角』是胸骨柄與胸骨體交界處向前凸出的隆起，兩側(cè)與第二肋骨相連，易于辨認(rèn)，是常用計(jì)數(shù)肋骨的體表標(biāo)志。

在某些情況下，患兒的胸骨角觸摸不清，可以根據(jù)第二肋骨判斷，二者在同一水平線上，并且嬰幼兒的胸骨角對(duì)于自身是相對(duì)固定的。

國內(nèi)有團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)研究，該研究選取了1~12月齡的嬰幼兒探究以胸骨角為體表標(biāo)記是否可以作為其頸內(nèi)靜脈穿刺置管深度的參考指標(biāo)。

研究方法

I：穿刺點(diǎn)；A：鎖骨上切跡；B：經(jīng)A點(diǎn)的垂線與胸骨角水平線的交點(diǎn)

隨即在超聲引導(dǎo)下經(jīng)穿刺點(diǎn)I完成CVC置管。所有患兒術(shù)后常規(guī)拍攝胸部X線片。通過影像歸檔和通信系統(tǒng)PACS（picture archiving and communicating sys‐tem）對(duì)每個(gè)患兒的術(shù)后第1張胸部 X 線片進(jìn)行分析，內(nèi)容包括：

• CVC尖端與氣管隆突的位置關(guān)系，以氣管隆突水平為零點(diǎn)，導(dǎo)管尖端位于氣管隆突水平以上為正，位于氣管隆突水平以下為負(fù)。

• 測量CVC尖端與氣管隆突水平的垂直距離（F），并計(jì)算穿刺點(diǎn)至氣管隆突水平的垂直距離［E，E=D+（或－）F］。

• 是否有氣胸、血胸或心臟壓塞等并發(fā)癥。

研究結(jié)果

討論

胸骨角作為體表標(biāo)志

研究以嬰兒胸骨角作為體表標(biāo)志，作為右頸內(nèi)靜脈置管深度的解剖標(biāo)志，可以觀察到納入研究的所有患兒的CVC尖端位于氣管隆突附近，導(dǎo)管尖端至氣管隆突的垂直距離為2.0（1.0,4.0）mm。

通過比較穿刺點(diǎn)I至胸骨角水平與I至氣管隆突水平的距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以說明胸骨角與氣管隆突處于同一水平線上。

國外也有另一項(xiàng)研究根據(jù)胸骨角作為標(biāo)記物預(yù)測兒童中心靜脈置管深度。H.S.Na等通過在幼兒的皮膚上標(biāo)記兩個(gè)點(diǎn)。A點(diǎn)標(biāo)記在右鎖骨的胸骨頭最突出的地方，B點(diǎn)標(biāo)記在從A點(diǎn)到連接兩個(gè)乳頭的垂直線的中點(diǎn)。I點(diǎn)則是進(jìn)針位點(diǎn)。測量從I點(diǎn)到A點(diǎn)以及從A點(diǎn)到B點(diǎn)的距離，通過將兩個(gè)測量值相加再減去0.5cm則是中心靜脈導(dǎo)管的放置深度。

參考文獻(xiàn)【3】

由于此次研究選取的對(duì)象為1歲以下嬰兒，研究測量更為準(zhǔn)確，因此不需要另外增減距離。此外，在這項(xiàng)研究中盡可能沿右頸內(nèi)靜脈走行測量置管深度，鎖骨上切跡也是一個(gè)重要的解剖標(biāo)記，它是頸內(nèi)靜脈經(jīng)過鎖骨形成的小凹陷，穿過鎖骨后與鎖骨下靜脈匯合沿胸骨右側(cè)垂直向下形成上腔靜脈。

安全性

研究中定義氣管隆突水平為零點(diǎn)，氣管隆突以上為正，以下為負(fù)，從結(jié)果來看24例（30.4%）患兒CVC尖端在氣管隆突水平以上，8例（10.1%）患兒CVC尖端在氣管隆突水平，47例（59.5%）患兒CVC尖端在氣管隆突水平以下，雖然CVC尖端在氣管隆突水平僅有10.1%，但氣管隆突與CVC尖端的平均距離僅為2.0（1.0，4.0）mm，所有患兒的CVC尖端均是圍繞氣管隆突水平分布的。

上述結(jié)果雖然顯示超過半數(shù)的患兒CVC尖端位于氣管隆突水平以下，最低值為6.0mm，但參考先前的一項(xiàng)對(duì)嬰幼兒尸體解剖的研究得知?dú)夤苈⊥慌c上腔靜脈與右心房交界距離為22mm，故本研究結(jié)果中所有CVC尖端均遠(yuǎn)離上腔靜脈與心房交界處，在安全范圍內(nèi)。

CVC置管深度相關(guān)性

許多研究表明CVC的置管深度與患兒的身高相關(guān)性最強(qiáng)。而本研究結(jié)果表明患兒身高、年齡都與右頸內(nèi)靜脈置管深度具有相關(guān)性，得到多元線性回歸方程應(yīng)為：CVC置管深度（cm）=1.899+0.18×年齡（m）+0.036×身高（cm）。

小結(jié)