第67條:傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方

茯苓四兩，桂枝三兩，白術(shù)，甘草各二兩。

上四味以水六升，煮取三升，去渣，分溫三服。

這一條條文表面上看起來很簡單，實(shí)際上 1800 年以來爭論不休，莫衷一是。

這一條爭論最主要在:發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者。一部分人認(rèn)為這條條文利用了倒裝文法，說“茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”這句話應(yīng)該在“發(fā)汗則動經(jīng)”的前面。這些注家認(rèn)為發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，不是用來描述苓桂術(shù)甘湯的。而且這些醫(yī)家不在少數(shù)。

有人甚至認(rèn)為，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者是真武湯證。

因?yàn)榈?82 條的原文是這樣的：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。正是因?yàn)榈?2條振振欲擗地者，真武湯主之，所以很多醫(yī)家認(rèn)為，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，應(yīng)該是真武湯證。

還有醫(yī)家認(rèn)為，發(fā)汗者動經(jīng)，身為振振搖者，是苓桂術(shù)甘湯的禁忌證。也就是說苓桂術(shù)甘湯證，一旦發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖，不能發(fā)汗。這犯了顛倒因果的錯(cuò)誤，這并不是苓桂術(shù)甘湯的禁忌證。

尤在涇認(rèn)為是苓桂術(shù)甘湯的禁忌證，是為了說明苓桂術(shù)甘湯的禁忌證不能發(fā)汗，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖。

我不認(rèn)為發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，在茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之的后面，也就是我并不認(rèn)為這是一個(gè)倒裝句。

發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，后面有個(gè)“者”字，從漢語的語法結(jié)構(gòu)來講，如果有一個(gè)“者”字的話，后面肯定是沒有說完的。如果把茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之移到前面來，這條條文就變成：傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者。者后面沒有下文了，從漢語的語法結(jié)構(gòu)講，這是不合理的。如果這個(gè)地方是倒裝文法的話，至少“者”字是不可能出現(xiàn)的。

清朝著名醫(yī)家曹穎甫在《傷寒發(fā)微》里面說，這個(gè)地方，“真武湯主之幾個(gè)字掉了，應(yīng)該是發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，真武湯主之。而心下逆滿氣上沖胸，起則頭眩，后面緊接著就應(yīng)該是，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

身為振振搖者，肯定是真武湯證嗎?我們看一下真武湯證的條文。

第 82條:太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。振振欲擗地者是都要倒地的意思。而振振搖者表示這個(gè)人在搖動，還沒有倒地，癥狀上輕很多。

身為振振搖者，如何去解讀這句話呢?我們先把整條搞清楚。

第 67 條條文，把它全面地翻譯一下，應(yīng)該是：風(fēng)寒外感，本來應(yīng)該用發(fā)汗的方法來治療，但是現(xiàn)在誤用了吐法或者下法，傷及脾胃陽氣，而且還將邪氣引到了胸中，傷及心陽，脾胃陽氣也受傷。脾胃虛而水飲駐停于胃，這里的心下指胃。

之前講過，心陽不足，無以制寒水，寒水就會上逆，上沖心胸。這叫上不制下，心陽上面的陽氣無以制下，或者說去調(diào)和下面的寒水。在講桂枝甘草湯證的時(shí)候已經(jīng)講得很清楚。桂枝甘草湯是指心陽虛而不能制腎水寒，于是就出現(xiàn)叉手自冒心，心下悸，欲得按。講苓桂棗甘湯的時(shí)候，心陽虛不能制腎水寒而出現(xiàn)欲作奔豚。如果心陽虛，已作奔豚，可以用桂枝加桂湯。苓桂棗甘湯里有桂枝甘草湯。

這里的苓桂術(shù)甘湯，也有桂枝甘草湯的成分，也就是說這里的桂枝甘草湯是溫心陽的，因?yàn)檐吖鹦g(shù)甘湯是由桂枝甘草湯加茯苓和白術(shù)組成的，茯苓入胃，白術(shù)入脾。吐可傷胃陽，下可傷脾陽，吐下之后加白術(shù)和茯苓是為了健脾胃而去痰飲，即所謂的中陽不足的痰飲。

既然有桂枝甘草湯，就說明有心陽不足。既然有心陽不足，而脾胃虛弱，脾胃陽虛產(chǎn)生的痰飲，就會隨著上不制下的寒水蠢蠢欲動，而出現(xiàn)心下逆滿，氣上沖胸。心下逆滿是指胃里有水，即所謂的痰飲。其實(shí)痰飲是張仲景所創(chuàng)的名詞，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里是沒有痰飲的，它叫淡飲(澹飲)。

《金匱要略》里已經(jīng)說得很清楚，張仲景把廣義的痰飲分為痰濕水飲有支飲、溢飲、懸飲和狹義的痰飲，狹義的痰飲指胃腸的痰飲。因此為了區(qū)分，他就用了痰飲。痰飲其實(shí)是在胃腸的狹義的痰飲可以稱之為淡飲。在脅下的稱之為懸飲，在四肢的稱為溢飲，在胸肺部的稱為支飲。痰飲、懸飲，溢飲、支飲，合起來稱為廣義的痰飲。

很顯然，本條苓桂術(shù)甘湯所說的痰飲應(yīng)該是淡飲，它在胃，在心下.胃中有痰飲寒氣又上沖，寒氣夾雜痰飲上沖，因此用了心下逆滿，用了“逆”，因?yàn)橛邢蛏系内厔?，對于胃來說，氣機(jī)向上者為逆，向下者為順。

氣上沖胸，氣為什么沖胸?可以認(rèn)為是苓桂棗甘湯證，或者桂枝加桂湯證，心陽虛的上不制下的氣上沖胸;也可以理解成用了吐下之后，引邪入里，邪氣入胸之后，其氣上沖到邪氣所在的部位祛邪，也可以這么理解。

痰飲在胃，胃中有痰飲擋住了清陽之氣上升至頭濡養(yǎng)清竅的去路，于是就出現(xiàn)起則頭眩。有了痰飲之后，人就可能因脾虛而出現(xiàn)濕氣困脾而怠倦，喜臥，臥則稍安。清陽之氣不能升到頭部，躺著還稍微好一點(diǎn)，一旦體位發(fā)生變化，就出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！?/span>

內(nèi)有痰飲，所以脈象沉，而不可能浮，浮脈則有表證，以里證為主要矛盾，內(nèi)部有痰飲，所以脈象沉。

張仲景在《金匱要略·水氣病脈證病治第十四》里面有原文:脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水。沉脈可以主水，緊主寒，水寒之氣內(nèi)停，所以脈沉緊。緊接著說，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，請注意有“者”。發(fā)汗則動經(jīng)，連在脈沉緊之后，是有用意的。意思是說，脈沉緊是不能發(fā)汗的，因?yàn)槊}不浮。用發(fā)汗的方法就會動經(jīng)。動經(jīng)的動就是傷的意思，比如說傷經(jīng)動骨，傷和動是個(gè)互詞，動經(jīng)就是傷及經(jīng)絡(luò)之氣，沒有表證，用發(fā)汗的方法就會傷及經(jīng)絡(luò)之氣。什么氣呢? 當(dāng)然是正氣。所以脈沉緊的后面，突然來一個(gè)發(fā)汗則動經(jīng)，是為了強(qiáng)調(diào)發(fā)汗是一種誤治!發(fā)汗就會動經(jīng)，傷及經(jīng)絡(luò)里的陽氣，陽氣進(jìn)一步損傷就會出現(xiàn)身為振振搖者。就站不穩(wěn)了，就搖晃了。為什么會搖晃? 因?yàn)楸旧砭陀兄嘘柌蛔?，有痰飲，清陽不升，人就會出現(xiàn)起則頭眩，現(xiàn)在又誤用了發(fā)汗，陽氣就會進(jìn)一步虛，起則頭眩就會更嚴(yán)重，就會出現(xiàn)身為振振搖者，身為振振搖其實(shí)是對嚴(yán)重的起則頭眩的另外的一種表達(dá)和描述。

真武湯的振振欲擗地者是陽虛水泛，人都要倒地了，比身為振振搖者嚴(yán)重多了，所以這里根本就不是真武湯證。

從語法的結(jié)構(gòu)講，身為振振搖者，后面一定是沒有說完的，因此這就否定了這一條是倒裝文法的說法。更何況，苓桂術(shù)甘湯是可以治療輕微的身為振振搖的，即便誤用了發(fā)汗，出現(xiàn)身為振振搖，也可以用苓桂術(shù)甘湯，如果發(fā)汗出現(xiàn)了比身為振振搖更嚴(yán)重的怎么辦呢?

第 160 條條文:傷寒吐下后發(fā)汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒。經(jīng)脈動惕者，久而成痿，這應(yīng)該是今天講的第67條的苓桂術(shù)甘湯證的重證。即便是重證，也不是真武湯證。這一條條文沒有用倒裝文法，如果用倒裝文法去解釋，是解釋不通的因此，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，仍然可以用苓桂術(shù)甘湯治療。只需把中陽不足、胃中水飲化掉，水飲化掉之后，清陽就可以上升，人就不會感覺有晃動的感覺，即所謂的振振搖者。振振搖有點(diǎn)類于梅尼埃病，高血壓、頸椎病等引起的眩暈。臨床中的確可以用苓桂術(shù)甘湯治療中陽不足，痰飲內(nèi)停的梅尼埃病、頸椎病、眩暈等。所以這里根本就不是倒裝文法，身為振振搖完全可以用苓桂術(shù)甘湯來治療。

參考幾條太陽病下后的情況，來說明一下本條條文。

第 15 條，太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。太陽病用了下法之后，氣在往上沖，說明還有表證，所以可以用桂枝湯。

第 67 條用了吐下之后，沒有說其氣上沖，但說了氣上沖胸。氣為什么沖胸?因?yàn)檎`下誤吐之后，邪氣已經(jīng)內(nèi)陷于胸中。其氣上沖，是人體內(nèi)的陽氣要與邪氣相爭，都跑到這個(gè)地方來，所以出現(xiàn)了氣上沖胸。當(dāng)然，也可以理解為邪氣入胸?fù)p傷心陽，心陽虛而上不制下出現(xiàn)的氣上沖胸。不管怎么理解，只要能夠牢記于心，能夠解釋得通透，而且能夠運(yùn)用合理的方劑治療，那就沒有問題。

第 16 條，太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。第 16條又加了補(bǔ)充說明。說明不管是發(fā)汗，是吐，還是下，還是溫針，只需要遵循 12 字真言:觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

第 67 條出現(xiàn)了若吐、若下后的情況，而且后面還補(bǔ)充了發(fā)汗則動經(jīng)，脈沉緊是不能發(fā)汗的,發(fā)汗不行,我們就應(yīng)該觀其脈證,知犯何逆,隨證治之用苓桂術(shù)甘湯，也就是桂枝甘草湯加茯苓和白術(shù)。茯苓和白術(shù)來利水、燥濕桂枝甘草湯來溫陽化陽氣，合起來為苓桂術(shù)甘湯。

在《金匱要略》里也有關(guān)于苓桂術(shù)甘湯的兩條條文，《金要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第 16 條條文:心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。第 17 條:夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。短氣有微飲，屬于中焦不足用苓桂術(shù)甘湯，屬于腎陽不足的就要用腎氣丸。

張仲景在后面又說分溫三服，小便則利，說明苓桂術(shù)甘湯證有小便不利的情況，用茯苓、白術(shù)利小便，利小便則愈。

有人可能要問，既然是脾陽虛，為什么不用干姜，而用桂枝呢?干姜溫脾陽不更好嗎?桂枝用來溫心陽而不是溫脾陽。

如果把桂枝換成干姜就是腎著湯。腎著湯治療腎陽虛，寒濕困駐腰部,腰中冷如坐水中，形如水狀，腰以下冷痛，腰中如帶五千錢。腎著湯也叫甘草干姜茯苓白術(shù)湯，治療腰中如帶五千錢，并不是治療胃中痰飲的。腎著湯還能治療由于脾陽虛，寒濕困體的腰冷痛,并非治療胃中痰飲。干姜守而不走，寒濕為陰邪，陰邪重著，重著在腰腹部所以腎著湯的干姜溫它所處的地方，脾所主的腹部。

本條的苓桂術(shù)甘湯為什么用桂枝不用干姜呢?因?yàn)檐吖鹦g(shù)甘湯里有心下逆滿，氣上沖胸，需要桂枝平?jīng)_降逆。這里的桂枝更多的是溫心陽，而不是溫脾陽。這里脾虛產(chǎn)生的濕氣用茯苓和白術(shù)，而桂枝甘草湯溫心陽，桂枝還可以溫化寒飲，而干姜不能溫化寒飲，只能溫脾陽。

腎著湯能治療寒濕腰痛和由脾陽虛引起的肚子大、肥胖。心下逆滿,氣上沖胸要降沖氣，平?jīng)_降逆，非桂枝莫屬。桂枝具有溫陽走竄之性，當(dāng)痰飲在胃，可上可下，彌漫三焦之時(shí)，桂枝可以通行三焦。比如苓桂術(shù)甘湯能夠治療哮喘咳嗽，因?yàn)樗嫹阜?。苓桂術(shù)甘湯治療心悸心慌，因?yàn)樗嬃栊?。還可以治療梅尼埃病、眩暈、高血壓、腦振蕩后遺癥表現(xiàn)的眩暈.耳源性眩暈、高血壓性眩暈、慢性支氣管炎、哮喘、膀胱咳(也就是咳而遺尿)、慢性咽炎、風(fēng)心病、冠心病、心功能不全、心律不齊、心動過緩心動過速、房顫、心包炎、心包積液、心臟神經(jīng)官能癥、十二指腸潰瘍、胃下垂、胃弛緩、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血栓后遺癥、小兒麻痹癥、舞蹈癥習(xí)慣性精囊硬等，有人還用它治療乳腺小葉增生等等。只要屬于脾虛飲停證,中陽不足，脾虛飲停，統(tǒng)統(tǒng)都可以用苓桂術(shù)甘湯治療。

這些病能用腎著湯治療嗎?顯然不行。因?yàn)楣鹬ψ吒Z，無所不到，而干姜守而不走，不具備這個(gè)作用。

如果將苓桂術(shù)甘湯中桂枝變成人參，就是茯苓、人參、白術(shù)、甘草是不是后世醫(yī)家所說的四君子湯啊?

四君子湯是后世醫(yī)家治療脾氣虛的基礎(chǔ)方，人參、甘草健脾，茯苓白術(shù)祛濕。生白術(shù)祛濕，炒白術(shù)燥濕。

四君子湯、腎著湯、苓桂術(shù)甘湯都有茯苓、白術(shù)和甘草，僅僅一味藥的差別，它們治療的范圍就天地相差了。所以有時(shí)候，一定要學(xué)會一些方劑的組方原理，這樣就知道在臨床中怎么運(yùn)用了。苓桂術(shù)甘湯是在《傷寒論》里面學(xué)到的治療痰飲的第一個(gè)方子，它也是治療中陽不足類型的痰飲的主方，絕妙方，經(jīng)典方。

什么是痰飲?痰飲在《金匱要略》里講得清晰一些，在《傷寒論》里是散在的出現(xiàn)。

廣義的痰飲，其實(shí)叫淡飲 (澹飲)。張仲景以前沒有人稱痰飲，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為淡飲。張仲景為了區(qū)分就發(fā)明了痰飲，把它分為痰、濕、水、飲，根據(jù)所在部位不同和表現(xiàn)形式不同，分為狹義的痰飲、懸飲、溢飲和支飲。狹義的痰飲在胃腸，苓桂術(shù)甘湯治療狹義痰飲，廣義的痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲。

懸飲在脅下，《金匱要略》里十棗湯治療懸飲，很多癌癥引起的脅下的、胸脅部的積液都可以稱之為懸飲，可以用十棗湯治療。

溢飲是水濕溢于四肢，表寒內(nèi)飲用小青龍湯;表寒內(nèi)飲有熱，或者說表寒里熱，飲溢四肢的用大青龍湯。溢飲的代表方劑是大、小青龍湯。支飲是痰飲在胸肺。小青龍湯治療肺癌的惡性胸腔積液。十棗湯也能治療支飲。苓桂術(shù)甘湯也能治療支飲，比如中陽不足而出現(xiàn)的痰飲內(nèi)停犯肺導(dǎo)致的咳喘。苓桂術(shù)甘湯可以治療支氣管哮喘、咳嗽,因有痰引起的，也可以用于支飲。所以苓桂術(shù)甘湯既能治療痰飲犯肺的支飲，也可以治療痰飲在胃的痰飲。

《金匱要略》的原文：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。苓桂術(shù)甘湯治療的范疇太多太廣，所以變方也特別多

《金匱要略》里苓桂術(shù)甘湯去掉白術(shù)，加防已和黃芪，稱之為防已茯苓湯，可以治療脾虛水停，水飲溢于肌表的四肢浮腫。孫思邈在《千金要方》里把桂枝改成桂心來治療心下痰飲，胸脅支滿，目眩。《濟(jì)生方》里有個(gè)方子叫理中化痰丸，是苓桂術(shù)甘湯去掉了桂枝，加人參、半夏，來治療脾胃虛寒，痰飲內(nèi)停，嘔吐食少。明朝的王肯堂，用苓桂術(shù)甘湯去掉桂枝甘草，加生姜，叫苓姜術(shù)湯，治療飲停的怔忡證。

苓桂術(shù)甘湯是治療痰飲，中陽不足、脾失健運(yùn)、氣化不利、水濕內(nèi)停的代表方劑。因?yàn)槠⒅髦兄?，司氣化，為氣機(jī)升降之樞紐。脾陽不足，健運(yùn)失司而為痰、為飲。痰飲隨著氣機(jī)升降，無處不到，阻于胸脅就胸脅支滿，阻于中焦就清陽不升，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?；如果上凌心肺，則可以導(dǎo)致心悸、咳嗽、氣短等。

張仲景說，病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。所以溫陽化飲、健脾利水，重用茯苓為君，既能消除已經(jīng)聚集的痰飲，又可以平飲邪之上逆。桂枝能溫陽化氣，平?jīng)_降逆。苓桂兩藥合在一起能溫陽化氣，利水平?jīng)_，這是常用的組合。白術(shù)健脾燥濕，茯苓和白術(shù)相須為用，是健脾祛濕的絕妙組合，這里體現(xiàn)了治生痰之源以治其本。桂枝既可以溫心陽，又可以平?jīng)_氣，還可以溫陽化氣。

張勝兵

武漢名中醫(yī)