”

趙禹教授：葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）是持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）提供的重要指標(biāo)之一，也被納入血糖控制目標(biāo)^[1]。2019 年，在糖尿病先進(jìn)技術(shù)與治療國際大會（ATTD）發(fā)布的關(guān)于 TIR 的國際共識推薦中，除了特殊類型糖尿病患者的 TIR 沒有明確的控制目標(biāo)推薦，1 型糖尿?。═1DM）、2 型糖尿病（T2DM）和妊娠糖尿病患者都確定了 TIR 的控制目標(biāo)^[2]，而臨床上 T1DM、T2DM和妊娠糖尿病占據(jù)糖尿病類型的絕大多數(shù)，所以我個人認(rèn)為，目前 CGM 可以應(yīng)用于幾乎所有的糖尿病患者。

趙禹教授：CGM 是指通過葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)，每 3～15 min 輸出 1 次葡萄糖值，提供患者更全面的血糖信息，并形成「大數(shù)據(jù)」，由此可獲得 TIR、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間（TAR）、葡萄糖低于目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TBR）、血糖變異系數(shù)（CV）等成熟的臨床應(yīng)用指標(biāo)。其中 TIR 與糖尿病微血管并發(fā)癥、心血管疾病的替代標(biāo)志物密切相關(guān)^[1]。研究表明，實時 CGM 可以改善基礎(chǔ)胰島素或非胰島素治療的 T2DM 患者的 TIR^[3]，在 T1DM 患者中實時 CGM 對 TIR 的改善也優(yōu)于掃描式 CGM^[4]。這都提示實時 CGM 通過改善 TIR，將有助于糖尿病并發(fā)癥的防治。

CGM 系統(tǒng)通過獲取組織間液檢測其葡萄糖濃度的方式主要有 3 大類^[5]：第一類是微創(chuàng)植入式，即將細(xì)針型或?qū)Ч苄推咸烟莻鞲衅髦踩肫は?，可連續(xù)監(jiān)測組織間液葡萄糖含量，包括實時 CGM、回顧式 CGM 和掃描式 CGM；第二類是無創(chuàng)微透式，即利用反向離子泳等無創(chuàng)技術(shù)取得皮下組織間液，用微弱電流電極緊貼皮膚，使葡萄糖滲透出皮膚，再行檢測，該技術(shù)無需刺破皮膚；第三類是真正無創(chuàng)技術(shù)，即通過紅外光譜、拉曼光譜或代謝熱等技術(shù)檢測相應(yīng)部位毛細(xì)血管血液或組織間液中葡萄糖水平。目前實時 CGM 應(yīng)用成熟，其平均相對誤差（MARD）達(dá)到 < 10% 甚至 7% 左右，準(zhǔn)確度高，不良反應(yīng)小。

趙禹教授：前面已經(jīng)談到，幾乎所有類型糖尿病患者都可應(yīng)用 CGM，并且療效滿意。實時 CGM 在應(yīng)用過程中具備四大優(yōu)勢^[6]：

● 發(fā)現(xiàn)影響血糖波動的因素，如飲食種類、運動、治療方案和精神因素；

● 發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)血糖監(jiān)測難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、Somogyi 現(xiàn)象等；

● 幫助患者制定個體化的治療方案，提高患者依從性；

● 可以提供一種用于糖尿病教育的可視化手段等；

作為一種新型的監(jiān)測技術(shù)，實時 CGM 在糖尿病個體化治療、暴發(fā)性 T1DM、監(jiān)測合并心腦血管疾病的老年糖尿病患者夜間低血糖情況以及糖尿病合并感染等患者中均有應(yīng)用^[6]，療效滿意。

趙禹教授：我會告訴患者：第一，毛細(xì)血管血糖監(jiān)測每日最多提供 8 點血糖值，如「盲人摸象」，患者也難以長期堅持，而 CGM 每日提供多個葡萄糖值，幫助患者了解血糖變化的整體趨勢和個體化特征，發(fā)現(xiàn)隱匿性的高血糖和低血糖，以及與食物種類、運動類型、治療方案、精神因素等有關(guān)的血糖變化^[6]。第二，實時 CGM 還提供高或低血糖報警^[6]，便于及時發(fā)現(xiàn)和處理血糖異常問題。第三，CGM 避免了頻繁扎手指，減輕了痛苦^[5]。第四，CGM 的使用不應(yīng)只看價格，而應(yīng)關(guān)注成本效益比。研究表明，在接受每日多次胰島素治療的 T1DM 患者中，實時 CGM 較毛細(xì)血管血糖監(jiān)測和掃描式 CGM 的成本效益比更高^[7]；對于胰島素治療的 T2DM 患者，實時 CGM 也較毛細(xì)血管血糖監(jiān)測具有更高的成本效益比^[8]。最后，一些地區(qū)，包括我們深圳，北京已經(jīng)將 CGM 納入了醫(yī)保支付范疇。

我相信，最終 CGM 會普及到每個糖尿病患者中，甚至還會拓展到其他領(lǐng)域，比如說需要減重治療、對血糖有管理要求的非糖尿病人群（如糖尿病前期）等。

章秋教授：毛細(xì)血管血糖監(jiān)測與 CGM 具有不同的特點，前者反映實時血糖水平，是血糖監(jiān)測的基本形式，可根據(jù)患者病情和治療的實際需求制定個體化監(jiān)測方案與頻率，價格便宜；后者反映連續(xù)、全面的血糖信息，用于了解血糖波動的趨勢和特點，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的隱匿性高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間無癥狀性低血糖^[6]，提高治療安全性。需要強(qiáng)調(diào)的是，實時 CGM 在提供即時血糖的同時，還能對高或低血糖報警，顯示葡萄糖變化趨勢（用箭頭表示）從而實現(xiàn)預(yù)警功能^[6]。也就是說，實時 CGM 可以提供點-線-面的全方面監(jiān)測數(shù)據(jù)。

毛細(xì)血管血糖監(jiān)測和 CGM 的特點不同，理論上互相補(bǔ)充，到目前為止，還不能互相替代。例如糖尿病酮癥酸中毒等原因?qū)е旅撍⒑喜⒌偷鞍籽Y、因心腎功能不全導(dǎo)致水腫的患者，不適合監(jiān)測組織間液葡萄糖，還需要通過毛細(xì)血管血糖監(jiān)測或者是靜脈血糖檢測即時血糖。

那么，毛細(xì)血管血糖監(jiān)測與 CGM 的準(zhǔn)確度，哪個更高呢？目前衡量 CGM 的準(zhǔn)確性主要是 MARD以及 Consensus 誤差柵格分析等^[9]。以三諾的實時 CGM 為例，在Consensus 誤差柵格分析中 95.63% 的檢測結(jié)果位于 A 區(qū)，100% 的檢測結(jié)果位于 A + B 區(qū)（區(qū)間 A：不影響臨床治療行為；區(qū)間 B：會影響臨床治療行為，但很少或不影響臨床結(jié)果），因此足以證明其具備指導(dǎo)臨床的價值，不必糾結(jié)在與毛細(xì)血管血糖監(jiān)測的差異問題。CGM 的優(yōu)勢在于提供血糖的波動特征，特別是指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式干預(yù)時，患者通過 CGM 可以直觀地看到生活方式對血糖造成的影響，這有利于來更好地指導(dǎo)患者進(jìn)行治療。

章秋教授：一項多中心、隨機(jī)對照研究^[10]將 225 例使用胰島素泵的成人 T1DM 患者（糖化血紅蛋白 ≤ 9.0%）隨機(jī)分配至實時 CGM 組和實時 CGM 聯(lián)合毛細(xì)血管血糖監(jiān)測組，比較 26 周后兩組的 TIR（3.9～10.0 mmol/L）。

結(jié)果表明，實時 CGM 組和實時 CGM + 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測組的 TIR 沒有治療差異（65 ± 13% vs 65 ± 11%）。實時 CGM 組無嚴(yán)重低血糖發(fā)生，實時 CGM + 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測組發(fā)生 1 例嚴(yán)重低血糖。提示實時 CGM 組和實時 CGM + 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測的療效和安全性相當(dāng)。

章秋教授：糖化血紅蛋白（HbA_1c）是反映長期血糖控制平均水平的「金標(biāo)準(zhǔn)」， 只能反映長期（近 3 個月）的血糖情況，不能反映短期內(nèi)血糖的變化和血糖波動情況，還受到慢性腎臟病、貧血、藥物等因素干擾^[6,11]。利用 HbA_1c 和平均血糖（AG）建立線性回歸方程，可以得到估算的 HbA_1c（eA_1c），反映的是短期血糖情況是否達(dá)標(biāo)^[11]。

eA_1c 和 HbA_1c 存在差異，這樣的描述術(shù)語暗示著兩者存在密切而直接的關(guān)系。2018 年，Richard M. Bergenstal 等學(xué)者重新命名了一個新的短期葡萄糖控制指標(biāo)以替代 eA_1c，即 GMI^[11]。

在評估短期內(nèi)血糖控制情況、評估調(diào)整后降糖方案有效性方面，GMI 可能是比實驗室 HbA_1c 更穩(wěn)定的血糖指標(biāo)^[11]。

CGM 來源的 TIR 與糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展顯著相關(guān)，由于 GMI 和 TIR 均來源于平均血糖（AG），GMI 也可能預(yù)測糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和進(jìn) 展的風(fēng)險^[11]，未來需要更多的研究進(jìn)行探索。 

另外，在臨床中，需要聯(lián)合解讀 GMI 和 HbA_1c，這有助于糖尿病患者個體化血糖管理。在佩戴 CGM 期間，如果發(fā)生一些使血糖急性升高的事件（如服用激素類藥物、糖尿病酮癥酸中毒、急性感染等），GMI 比糖化血紅蛋白能夠更快速的反應(yīng)病人血糖波動的情況， GMI 也會高于 HbA_1c^[11]。相反，GMI 低于 HbA_1c 的情況常見于加強(qiáng)飲食控制、運動，或調(diào)整某個新的有效降糖方案的初始階段。因此，動態(tài)監(jiān)測 GMI 可以預(yù)估 HbA_1c 的變化趨勢，有助于評估降糖方案的安全性和有效性^[11]，指導(dǎo)臨床快速決策。

還要注意的是，院內(nèi)使用 CGM 的時間有限，院外繼續(xù)使用 CGM 所獲得的血糖的信息有利于更精準(zhǔn)化地管理糖尿病患者，進(jìn)而提高患者依從性和生活質(zhì)量，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。