血管炎即指一類以血管炎癥與損傷為特征的寬泛、異質性疾病譜，其可發(fā)生于所有器官。當其發(fā)生于皮膚時，即所謂“皮膚血管炎”（cutaneous vasculitis）。系統(tǒng)性血管炎即指除皮膚受累外存在至少1個器官受累。需注意，皮膚血管炎既可作為系統(tǒng)性血管炎的組成部分；亦可僅局限于皮膚，或以皮膚為主，或作為系統(tǒng)性血管炎的皮膚變種。

皮膚是血管炎最常見受累器官之一，皮膚小血管炎是皮膚科最常見血管炎。兩性發(fā)病率一致，隨年齡發(fā)病率增加。

皮膚血管炎可累及全年齡段人群，但成人較兒童多見。兒童臨床病程常呈自限性，且以IgA血管炎最常見。成人多為特發(fā)性，兒童多由感染誘發(fā)。相比于兒童，成人更常見潛在系統(tǒng)性血管炎、結締組織病、惡性腫瘤。

1 臨床表現

依受累血管直徑而異。部分血管炎患者起初癥狀輕微、器官受累有限，需經歷數天至數周才能進展至多器官受累?？傊?，血管炎臨床表現譜系寬泛，自自限性病變至致命性病變均可見。

臨床實踐中，當診斷血管炎時需小心考慮多個關鍵步驟。

首先，皮損形態(tài)與組織病理符合血管炎。需考慮血管炎診斷的皮損包括可觸及性紫癜、蕁麻疹樣丘疹、斑塊、結節(jié)、水皰、大皰、膿皰、潰瘍、靶形皮損，可伴疼痛、燒灼感、瘙癢。常無疾病特異性原發(fā)皮損或器官受累。臨床表現常與受累血管直徑相一致，故亦常依據血管直徑對其進行分類。潰瘍、結節(jié)、凹坑狀瘢痕、白色萎縮、網狀青斑常提示真皮-皮下交界處深部血管叢及中等尺寸血管受累。濕疹性丘疹、斑塊、可觸及性/不可觸及性紫癜常源于真皮淺層或乳頭下血管叢小血管受累。

其次，應通過仔細評估診療史、可能觸發(fā)因素（尤其是近期新加藥物或感染）等尋找可能病因。

最后，需評估皮膚外表現。

2 皮膚活檢：數量、時機、深度、部位

當疑診血管炎，首先便應采用皮膚活檢以確立診斷。

組織病理學是皮膚血管炎診斷的“金標準”。

恰當的皮膚活檢取樣對于提升其診斷價值至關重要。

2.1 數量

推薦活檢取樣數量為2個。1個用于常規(guī)光學顯微鏡，另1個用于直接免疫熒光（DIF）。

2.2 時機

血管炎是一個“動態(tài)”病變，炎癥浸潤隨時間而異。

典型組織病理學改變可見于24-48小時內新發(fā)皮損。

2.3 深度

推薦深部環(huán)轉或切除活檢。

2.4 部位

優(yōu)選皮損處活檢。

紫癜性丘疹活檢可用于光學顯微鏡檢查。

變白斑疹可用于DIF以檢測血管壁免疫球蛋白沉積；需注意病程＞48小時皮損DIF可陰性，故而不能單獨依靠DIF結果判定血管炎，而需結合病史、臨床表現、組織病理學表現及其他實驗室檢查結果。

2.5 組織學表現

白細胞碎裂性血管炎是最常見組織病理學表現，毛細血管后靜脈可見血管壁嗜中性粒細胞浸潤、核塵、纖維素樣變性、內皮細胞腫脹、紅細胞外溢。

病程較長皮損，嗜中性粒細胞金孫減少，浸潤以單個核細胞（尤其是淋巴細胞）為主。

淋巴細胞性血管炎更常見于結締組織病、病毒感染、藥疹等。

3 病因學檢查

約45%-55%血管炎為特發(fā)性。

25%-20%可檢出感染，尤其是化膿性鏈球菌、HBV、HCV、HIV，COVID-19及抗SARS-CoV-2疫苗相關性皮膚血管炎亦有報道。

15%-20%伴炎癥性疾?。ㄑ装Y性腸病、2型及3型冷球蛋白血癥、ANCA相關性血管炎、Behcet’s病）及結締組織?。⊿LE、RA、干燥綜合征）。

10%-15%由藥物所致，如β-內酰胺類抗生素、磺胺制劑、米諾環(huán)素、非甾體抗炎藥、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子、丙基硫氧嘧啶、TNF-α抑制劑、左旋咪唑等。

5%伴惡性腫瘤，如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實體器官腫瘤等。

所有疑診血管炎者均應評估血常規(guī)、尿常規(guī)、肌酐、ESR、肝功能、胸部X線。

ASO、咽試紙培養(yǎng)、CRP、HBV、HCV、ANA、抗dsDNA、抗Ro抗體、抗La抗體、RF、CCP、HIV、C3、C4、ANCA、冷球蛋白、免疫電泳、外周血圖片、糞隱血等亦可考慮排查。

若患者伴發(fā)熱、體重減輕、疲勞、關節(jié)痛、肌肉痛、血尿、腹痛、便血、麻木、感覺異常、神經痛、呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、鼻竇炎者，需行進一步檢查。

4 皮膚血管炎階梯式診斷流程

皮膚血管炎診斷需結合病史、臨床表現、組織病理學檢查、放射學檢查及其他實驗室檢查?？煽紤]參考以下診斷流程。

ANCA陰性者，若冷球蛋白2型/3型 DIF（+），臨床可見可觸及性紫癜、雷諾現象、肢端發(fā)紺，需首先考慮冷球蛋白血癥性血管炎。2型/3型冷球蛋白血癥亦稱混合型冷球蛋白血，或與B細胞淋巴組織增生性疾病、自身免疫性疾病、感染相關。其可影響周圍神經、腎臟及皮膚。I型冷球蛋白血可引起雷諾現象、血管閉塞、潰瘍、肢體疼痛/水腫、高粘滯血癥綜合征。

伴高丙種球蛋白血癥，若間下肢及足背為主的復發(fā)性、短期出血性斑片，可考慮診斷復發(fā)性斑狀血管炎（recurrent macular vasculitis）。多克隆高丙種球蛋白血癥，主要由IgG構成，是該病的標志。預后常較好，有時可伴潛在結締組織病或血液系統(tǒng)惡性腫瘤。

DIF可見IgA沉積，臨床可見圓形/卵圓形網狀可觸及性紫癜，有時伴出血性水皰/大皰，下肢受累，尤其而學齡期兒童，需考慮IgA血管炎。其他主要臨床癥狀包括關節(jié)炎、胃腸道出血/疼痛、IgA系膜沉積性腎小球腎炎。成人IgA血管炎更嚴重。關節(jié)及胃腸道受累更常見于更年輕患者，而重度紫癜、腎小球腎炎更多見于更年老者。IgA血管炎是兒童最常見血管炎，其構成約10%皮膚血管炎。臨床表現類似，DIF可見IgM/G沉積者可診斷為IgM/G血管炎。

若血管壁無免疫反應，臨床及光學顯微鏡表現與IgA類似，可考慮診斷為皮膚白細胞碎裂性血管炎。該診斷以皮膚毛細血管后靜脈受累而無系統(tǒng)受累為特征，屬排除性診斷，部分系統(tǒng)性血管炎亦可于特定時期呈皮膚白細胞破碎性血管炎表現。

若原發(fā)皮損無紫癜，需考慮下列診斷：

當蕁麻疹樣丘疹、斑塊持續(xù)＞24-48小時，伴紫癜、炎癥后色素沉著時，需考慮蕁麻疹性血管炎。當補體水平在正常范圍內時，診斷為“正常補體性血管炎”（normocomplementemic vasculitis）。當補體水平降低時，診斷為“低補體性血管炎”（hypocomplementemic vasculitis），多代表系統(tǒng)性血管炎，可伴骨骼肌肉（如SLE、原發(fā)性干燥綜合征）等系統(tǒng)表現以及抗C1q抗體相關性眼部病變。

指、手、肘、踝、膝關節(jié)處可見紅棕色質韌丘疹、斑塊、結節(jié)時，考慮持久性隆起性紅斑。需注意，該病可合并單克隆丙種球蛋白病、血液病、HIV等。

若原發(fā)皮損呈網狀，尤其是網狀青斑，結節(jié)、潰瘍、指（趾），無系統(tǒng)受累，組織病理示小血管及中等血管受累，可考慮皮膚結節(jié)性多動脈炎。常累及下肢。可伴白色萎縮、雷諾現象、斑塊周邊繞以炎癥性丘疹結節(jié)。

腺苷脫氨酶2缺乏癥（deficiency of adenosine deaminase 2, DADA2）是首個被描述的單基因性血管炎綜合征，由ADA2基因突變所致。該病表現與結節(jié)性多動脈炎類似。

若脛部側緣及后部可見復發(fā)性、暗紅色-紫羅蘭色、潰瘍性結節(jié)，光學顯微鏡可見結節(jié)性脂膜炎，應考慮結節(jié)性血管炎。結節(jié)性血管炎可源于對結核桿菌超敏反應所致Id反應而致。在結核流行區(qū)，該病亦稱“Bazin硬紅斑”。

伴復發(fā)性口腔及生殖器潰瘍、結節(jié)性紅斑樣皮損、丘疹結節(jié)性損害者，首先考慮Behcet’s病。病程中可見膿皰性皮損伴紫癜性邊緣（膿皰性血管炎）、淺表血栓性靜脈炎。

ANCA（+）血管炎，組織病理表現可呈白細胞碎裂性血管炎、小動脈性血管炎、肉芽腫性炎而無血管炎等。伴哮喘，組織病理伴嗜酸性粒細胞浸潤及肉芽腫性炎者，可考慮嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）。組織病理呈肉芽腫性浸潤而無血管炎，上下呼吸道受累，迅速進展性腎小球腎炎，可考慮肉芽腫多血管炎（GPA）。當排除EGPA及GPA后，應考慮顯微鏡下多血管炎（MPA）。瘀點、紫癜為ANCA相關性血管炎最常見皮膚表現，疼痛性皮損、斑丘疹亦可見。過敏性及非特異性皮損，如瘙癢癥、蕁麻疹、斑丘疹，相比于GPA及MPA，在EGPA更多見。網狀青斑、葡萄狀青斑更多見于MPA。伴皮損者，系統(tǒng)癥狀更顯著，尤其是在GPA及EGPA患者中。

參考文獻

[1] Alpsoy, E., Cutaneous vasculitis; An algorithmic approach to diagnosis. Front Med (Lausanne) 2022; 9: 1012554.