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點(diǎn)評專家
王漣 教授 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。國家心血管病委員會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)常委、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)委員、江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國心衰中心認(rèn)證專家委員會(huì)委員、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心衰學(xué)組副組長。《中華心力衰竭與心肌病雜志》編委。江蘇省六大高峰人才。主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、省市級課題6項(xiàng)。獲得中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、江蘇省新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、南京市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。 ARNI，長期應(yīng)用，長期獲益 里程碑式的PARADIGM-HF研究提示，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦鈉片中位治療心衰患者27周，比傳統(tǒng)藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）更有效，使患者心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低20%，心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)降低20%，ARNI由此登上了心衰治療的舞臺(tái)，成為了眾人關(guān)注的焦點(diǎn)。 對于沙庫巴曲纈沙坦鈉片的應(yīng)用時(shí)長，研究時(shí)長為12個(gè)月的PROVE-HF研究提示，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療可以顯著升高心衰患者左室射血分?jǐn)?shù)（基線28.2%對研究終點(diǎn)37.8%）。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP、基線816 pg/ml對研究終點(diǎn)455 pg/ml），左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVi、基線86.93 ml/m2對研究終點(diǎn)74.15 ml/m2），左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVi、基線61.68 ml/m2對研究終點(diǎn)45.46 ml/m2）則均顯著降低。 以上結(jié)果提示，針對心衰發(fā)生發(fā)張中的關(guān)鍵因素——心臟重構(gòu)，沙庫巴曲纈沙坦鈉片的持續(xù)治療具有顯著獲益，心衰患者應(yīng)長期、堅(jiān)持應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片。宜將剩勇追窮寇，不可沽名學(xué)霸王，心衰治療，同樣需要一鼓作氣，貫徹始終。 中斷ARNI治療，后果很嚴(yán)重！ 病例 ★ 病例資料 ▎基本情況： 男性，76歲，主訴“反復(fù)心悸氣促伴浮腫3年，再發(fā)3天”。 ▎現(xiàn)病史： 患者3年前起反復(fù)出現(xiàn)心悸、氣促，平走200米或上2樓即可誘發(fā)，時(shí)伴有胸悶，每次持續(xù)10余分鐘至半小時(shí)不等，伴有間歇性少尿、雙下肢浮腫，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，無胸痛、肩背放射痛，無黒朦、暈厥，多次在我院住院。 出院后規(guī)則服用“華法林、地高辛、托拉塞米、螺內(nèi)酯、沙庫巴曲纈沙坦鈉片”等治療，平素日常生活勉強(qiáng)自理，一個(gè)月前擅自停用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，改用培哚普利。 3天前再發(fā)胸悶、氣急，輕微活動(dòng)后即可誘發(fā)，伴有頭昏、乏力、雙下肢浮腫，時(shí)有夜間陣發(fā)性呼吸困難，浮腫加重，于2018年8月13日收入院。 ▎既往史： 2型糖尿病、高血壓2級（極高危）、慢性腎臟病3期。 ▎體格檢查： 神清，血壓91/57 mmHg，兩下肺可及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，第一心音強(qiáng)弱不等，心率58次/分，律絕對不齊，心尖區(qū)可聞及3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢高度凹陷性浮腫。 ★ 輔助檢查 ▎血常規(guī)： 血紅蛋白97.0 g/L。肌鈣蛋白T0.076 ng/mL。估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）33.3 ml/（min·1.73m2）。尿素氮10.31 mmol/L、血肌酐172 μmol/L、尿酸 463μmol/L、血糖7.37 mmol/L、NT-proBNP 2042.0 pg/ml。 ▎心超： LVEF 35%、舒張末期左心室內(nèi)徑6.5厘米、左房內(nèi)徑5.1厘米、左室收縮舒張功能不全。 ▎心電圖： 左室高電壓、ST-T改變、U波改變。 ▎冠脈造影示： 右冠優(yōu)勢型。左主干體部輕度冠脈粥樣硬化，未見明顯狹窄，前降支中段中重度心肌橋，回旋支開口30%狹窄，回旋支遠(yuǎn)段50%狹窄，右冠近中段30%~40%狹窄，右冠遠(yuǎn)段30%~40%狹窄。
▎入院診斷： 擴(kuò)張型心肌病、房顫、心功能Ⅲ級、2型糖尿病、高血壓病2級（極高危）；慢性腎臟病3期、動(dòng)脈粥樣硬化（頸動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈鈣化）、高同型半胱氨酸血癥。
表1：患者心衰口服治療方案
★ 專家點(diǎn)評 ▎王漣教授對該病例做出如下點(diǎn)評： 該老年男性，有慢性心衰病史3年，多次因心衰發(fā)作住院，診斷為擴(kuò)張型心肌病、心房顫動(dòng)、心功能Ⅲ級。既往有高血壓、2型糖尿病、慢性腎臟病3期病史。一個(gè)月前停沙庫巴曲纈沙坦鈉片、改用培哚普利，心衰癥狀復(fù)發(fā)入院。臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、全心衰，LVEF 35%。冠狀動(dòng)脈造影未見嚴(yán)重狹窄。 因血壓偏低，聯(lián)合小劑量多巴胺及利尿劑改善心衰癥狀，華法林抗凝，將ACEI換為沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid。治療4個(gè)月患者生活質(zhì)量改善，癥狀平穩(wěn)，心超示左室內(nèi)徑縮小、LVEF明顯上升，NT-proBNP下降，腎功能穩(wěn)定。 ▎從該病例中我們可以得到三點(diǎn)啟示：
疫情防控期間提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基礎(chǔ)疾病的終末期是心衰，心衰患者心功能較差對新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用藥，例如ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片更需要足量足療程的應(yīng)用。 國家醫(yī)療保障局指出，疫情期間，實(shí)施“長處方”報(bào)銷政策，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者實(shí)際情況，合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診配藥次數(shù)；對高血壓、糖尿病等慢性病患者，經(jīng)診治醫(yī)院醫(yī)生評估后，支持將處方用藥量放寬至3個(gè)月，保障參?；颊唛L期用藥需求。 |
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