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血液科難點編碼:惡性淋巴瘤(下)

 雨荷6992 2023-10-28 發(fā)布于湖北

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血液科難點編碼:惡性淋巴瘤(上)

(接上篇)

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ICD-10 編

注意白血病與淋巴瘤的關(guān)系


白血病通常是指骨髓、外周血出現(xiàn)了惡性的血液腫瘤細(xì)胞,通常標(biāo)準(zhǔn)是骨髓或者外周血的惡性腫瘤細(xì)胞超過了 20%,稱之為白血病。
①惡性血液腫瘤細(xì)胞是淋巴細(xì)胞為淋巴細(xì)胞白血??;
②是粒細(xì)胞為粒細(xì)胞白血病;
③是 NK 細(xì)胞為 NK 細(xì)胞白血病。

淋巴瘤是指淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤,通常是以瘤塊(腫物、包塊)起病多見,習(xí)慣上叫淋巴瘤;但實際上也可以以白血病的形式起病,就是淋巴細(xì)胞白血病。因此淋巴瘤廣義上包括淋巴細(xì)胞白血病。

骨髓里有淋巴瘤,比例不高,不夠 20%,淋巴瘤骨髓侵犯屬于 IV 期;如果有,并且比例超過 20%,為淋巴瘤白血病。

T 細(xì)胞來源的通常以縱膈腫物形式更多見,B 細(xì)胞來源的以白血病形式更多見。
慢性淋巴細(xì)胞白血病/小 B 細(xì)胞淋巴瘤,常常以白血病的形式起病。
有可能同時患有淋巴瘤和白血病。


以上情況編碼時注意甄別。

ICD編碼


確定基本大類HL/NHL
先病理后部位,主導(dǎo)詞“淋巴瘤”、“霍奇金”為主
查三卷核一卷

B21.2~(HIV造成或伴有的惡性淋巴瘤)
HL:C81
NHL:C82~C85  

代表性編碼:
C81.~    霍奇金淋巴瘤
C82.~    濾泡性/結(jié)節(jié)性淋巴瘤
C83.~    彌漫性/其他特指
C84.~    皮膚和外周T-細(xì)胞淋巴瘤
C85.~    其他特指的非霍奇金淋巴瘤
C88.3   M9764/3    地中海淋巴瘤
C91.5   M9827/3    成人T-細(xì)胞白血病/淋巴瘤
C96.3   M9723/3    真性組織細(xì)胞淋巴瘤       

注意:
①當(dāng)一個淋巴瘤涉及多個淋巴結(jié)區(qū)域,編碼到C77.8(多個部位的淋巴結(jié))。

②沒有指出淋巴瘤的部位,編碼到C77.9(淋巴結(jié),NOS)。
   沒有指定部位同時又懷疑是結(jié)外淋巴瘤,編碼到C80.9(原發(fā)部位不明)。

③淋巴瘤主要發(fā)生在淋巴結(jié)(C77.~)或淋巴組織,如扁桃體、脾、胸腺、小腸的派伊爾淋巴集結(jié)等結(jié)內(nèi)淋巴瘤,編碼到C77.~

 ④發(fā)生在具體部位的淋巴瘤的結(jié)外或淋巴外,如胃、腸等部位的淋巴瘤。(詳見案例4)

形態(tài)學(xué)編碼


ICD淋巴瘤的形態(tài)學(xué)編碼  
主要分布區(qū)    M959-M972
e.g.
霍奇金淋巴瘤,NOS                 9650/3
套細(xì)胞淋巴瘤                           9673/3
大B細(xì)胞,彌漫性,NOS           9680/3
濾泡性淋巴瘤,NOS                 9690/3

其他淋巴瘤:
e.g.
(良性,多發(fā)腮腺)     M856100/0     腺淋巴瘤
M856101/0     淋巴瘤性乳頭狀囊腺瘤/Warthin瘤

M975510/3     真性組織細(xì)胞淋巴瘤
M976401/3     地中海淋巴瘤
M982300/3     B細(xì)胞慢性淋巴白血?。×馨图?xì)胞淋巴瘤
M982700/3     成人T﹣細(xì)胞白血?。馨土?/span>
M983504/3    急性淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤



非霍奇金淋巴瘤的病理學(xué)分類

歷來爭議不斷,病理學(xué)存在概念比較混亂的情況。WHO新版帶來的改變:

名稱改變
①間變性大細(xì)胞淋巴瘤,以前為Ki-1淋巴瘤,現(xiàn)形態(tài)學(xué)編碼不變,按Ki-1淋巴瘤查找。
②淋巴結(jié)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤,以前為單核樣B細(xì)胞淋巴瘤(形態(tài)學(xué)編碼M9711/3),現(xiàn)形態(tài)學(xué)編碼均調(diào)整為M9699/3。

分類更細(xì)化
e.g.
原淋巴細(xì)胞淋巴瘤細(xì)分為B細(xì)胞與T細(xì)胞,形態(tài)學(xué)編碼也都作了調(diào)整(M9727/3),并添加了B細(xì)胞與T細(xì)胞單獨的形態(tài)學(xué)編碼,在ICD-10可用細(xì)目區(qū)分。

新更新的類型      
e.g.     脾邊緣帶淋巴瘤

以往分類中未列出    
e.g.     腸病型T細(xì)胞淋巴瘤,可以按細(xì)胞免疫分型。

NHL(C82-C85)

編碼按以下順序進(jìn)行:
HIV相關(guān)的淋巴瘤(以B細(xì)胞淋巴瘤為主)
形態(tài)學(xué)
細(xì)胞免疫分型

圖片
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碼舉例

案例
1
免疫組化顯示:生發(fā)中心細(xì)胞(CD10+)侵犯濾泡間區(qū),個別異常濾泡未見CD21網(wǎng),符合非霍奇金淋巴瘤,B細(xì)胞性,濾泡性淋巴瘤3級,合并DLBCL,NOS

分析:
查閱病史,該患者既往是濾泡性淋巴瘤,后轉(zhuǎn)化為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤?

編碼查找:
查卷三:淋巴瘤
          -大細(xì)胞(彌漫性)(M9680/3) C83.3
核對卷一:C83.3  大細(xì)胞(彌漫性)非霍奇金淋巴瘤
結(jié)合國臨2.0診斷詞典庫
最終編碼:彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤
                 C83.3   M96803/3
(惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化多以白血病、MDS和實體瘤多見)

案例
2
結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MZBL)

邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤,WHO新版形態(tài)學(xué)編碼將M9711/3更新為 M9699/3

國臨版2.0有兩個結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤編碼
C82.700×003 
?所屬分類:濾泡性淋巴瘤(FL),其他類型

C85.717  
?所屬分類:其他特指類型的非霍奇金淋巴瘤

ICD分類軸心:

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圖片

濾泡性淋巴瘤常起源于脾臟和淋巴結(jié),發(fā)生于淋巴結(jié)的生發(fā)中心的濾泡中,實際上淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)并沒有被完全破壞。

邊緣區(qū)(Marginal Zone)指的是淋巴濾泡和濾泡外套之間的結(jié)構(gòu),在此部位發(fā)生的淋巴瘤主要是B細(xì)胞來源,因此稱為邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。

BCL-6(+)是FL的存在標(biāo)志。

綜上所述,結(jié)合病歷檢查資料
結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤
最終編碼:C85.717    M9699/3
                
(編碼查找略)


案例
3
T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤

分析:
T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤(T-ALL/LBL)是一種起源于淋巴母細(xì)胞的腫瘤。

淋巴母細(xì)胞淋巴瘤分為B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤和T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。

T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤與T淋巴母細(xì)胞白血病是同一種疾病的不同階段?

臨床以腫瘤性病灶起病而無骨髓及外周血受侵或骨髓中腫瘤性淋巴母細(xì)胞<25%時診斷為LBL;當(dāng)有骨髓和外周血受侵,骨髓中淋巴母細(xì)胞≥25%時,則診斷為ALL。

所屬分類:急性淋巴細(xì)胞白血病
    (包括前T、前B、T淋母、B淋母、慢粒急淋變etc.)

查閱病歷
最終編碼為:C91.000×016    M9727/3

案例
4
ICD編碼原發(fā)于淋巴結(jié)內(nèi)和結(jié)外的淋巴瘤沒有區(qū)分,原發(fā)于結(jié)外組織的淋巴瘤,在腫瘤表中沒有部位編碼?結(jié)外淋巴瘤首先確診的科室可能不是血液科?

e.g.
胃惡性淋巴瘤
外科在切除病灶后,病理報告提示“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤”
臨床填寫:胃惡性淋巴瘤   C85.900x023   M9680/3
ICD編碼: 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤  C83.3    M9680/3

有針對結(jié)外原發(fā)淋巴瘤病灶行手術(shù)切除,且ICD詞典庫中有該部位淋巴瘤C85.9的擴展診斷,以此診斷編碼;
否則按傳統(tǒng)的ICD編碼?

案例
5
淋巴瘤細(xì)胞白血病  
(LCL)Lymphosarcoma cell leukaemia

出院診斷:急性淋巴細(xì)胞白血病
                 非霍奇金淋巴瘤

分析:
LCL又名“淋巴肉瘤細(xì)胞白血病”

是由淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來的一種淋巴細(xì)胞白血病,腫瘤侵犯骨髓和外周血,晚期多數(shù)表現(xiàn)為急、慢性淋巴細(xì)胞白血病。

屬淋巴瘤Ⅳ期,累及骨髓,晚期淋巴瘤。最常見的是非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤細(xì)胞白血病發(fā)病率在晚期非霍奇淋巴瘤中約占 15% ~63%。


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病理診斷為惡性淋巴瘤,并有白血病血象,即血涂片中LY絕對值達(dá)5 ×10^9/L以上;骨髓涂片中淋巴瘤細(xì)胞達(dá)20%以上者均診斷為淋巴瘤細(xì)胞白血病。


查閱病程及相關(guān)檢查
e.g.

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與臨床醫(yī)生溝通,結(jié)合國臨版2.0
主要診斷編碼:C94.7   M9850/3


主要診斷選擇

惡性腫瘤的選擇


(A)首先遵循主診選擇基本原則。

(B)疾病與死亡編碼的規(guī)則和指導(dǎo)
          
ICD-10:疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類
              第二卷  指導(dǎo)手冊  (節(jié)選)

①同時在C81-C96 中的兩個或兩個以上淋巴、造血和有關(guān)組織的惡性腫瘤,不能使用 C97獨立(原發(fā))多個部位的惡性腫瘤。 

②C81-C96與其他部位病理形態(tài)學(xué)不同的原發(fā)惡性腫瘤同時存在時,可使用 C97。

 e.g.
      霍奇金淋巴瘤
      膀胱癌
      主要診斷編碼:  C97

      白血病
      非霍奇金淋巴瘤
      卵巢癌
      主要診斷編碼:  C97

(C)首頁填寫規(guī)范第13條腫瘤類疾病主要診斷選擇原則
醫(yī)?;鸾Y(jié)算清單規(guī)范第一章第21條腫瘤主要診斷選擇原則
(具體內(nèi)容略)

(D)臨床與病理不一致:
原則上編碼時以病理診斷為準(zhǔn);
發(fā)病情況符合臨床診斷邏輯,編碼以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn);
臨床診斷名稱與病理結(jié)果腫瘤具體部位不一致時,按病理報告描述的部位編碼;

無骨髓片診斷:
惡性淋巴瘤     M959000/3(NOS)
白血病          M980000/3(NOS)
(E)病種目錄庫在疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄的基礎(chǔ)上疊加腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療等將病例按照嚴(yán)重程度分為
死亡病例(VI 級)
放化療病例(Ⅴ 級)
轉(zhuǎn)移病例(IV 級)
重度病例(Ⅲ 級)
中度病例(Ⅱ 級)
次要診斷病種(Ⅰ 級)

腫瘤嚴(yán)重程度分型越高,醫(yī)院獲得的醫(yī)保收入越高。

注意

①呼吸機使用≥96h、骨髓移植入MDCA組
②入RA1、RA2組的重大手術(shù)操作、  CC/MCC        
③CC/MCC(其他診斷)

惡性淋巴瘤具有相當(dāng)異質(zhì)性,由于淋巴系統(tǒng)的分布特點,導(dǎo)致幾乎可以并發(fā)/合并全身任何組織和器官嚴(yán)重疾病,其他診斷選擇按規(guī)范順序填寫,不能遺漏。

e.g. 貧血、感染、腫瘤溶解綜合癥、高尿酸血癥、上腔靜脈壓迫綜合征、胸腔積液、硬膜外脊髓壓迫、癌性疼痛等。
      

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化療的主診選擇


(化療方式有口服、靜脈、鞘內(nèi)、皮下注射etc.)
Z51.1作為血液內(nèi)科主診頻次最高的編碼,主要診斷選擇錯誤率高,導(dǎo)致分值、權(quán)重出現(xiàn)偏差。
    
主要表現(xiàn):
e.g.
①首次入院化療,應(yīng)選擇惡性腫瘤。
②惡性腫瘤復(fù)發(fā),本次行一系列檢查、診治,應(yīng)選擇惡性腫瘤。
③化療后骨髓抑制、繼發(fā)感染、貧血等并發(fā)癥與惡性腫瘤、化療的主診選擇,需按編碼原則及臨床實際情況而定。
e.g.
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④維持性化療、姑息性化療、終末期治療等,臨床和編碼無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的定義。
⑤主要診斷惡性腫瘤,實為化療。
⑥治療記錄缺陷,造成編碼錯誤。
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《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》
本次住院對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時,選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

★《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》
即使患者做了放療或化療,但是住院的目的是為了明確腫瘤診斷(如惡性程度、腫瘤范圍),或是為了確診腫瘤進(jìn)行某些操作(如:穿刺活檢等),主要診斷仍選擇原發(fā)(或繼發(fā))部位的惡性腫瘤。

注意:
Z51.100        為腫瘤化學(xué)治療療程
(Z51.500       姑息性醫(yī)療)
為無效主診,醫(yī)保灰碼導(dǎo)致DIP不入組。

DIP實施以來,Z51產(chǎn)生低倍率病例的現(xiàn)象攀升,造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金受損,區(qū)域性病組權(quán)重下降。

DRG/DIP下,推廣日間醫(yī)療,集中管理,節(jié)約醫(yī)療成本,為等級醫(yī)院提供的借鑒之路。

結(jié)語


血液病腫瘤的臨床分型、部位及病理知識點盤根錯節(jié),編碼極易混淆;醫(yī)生主診填寫與規(guī)范要求差異大,需詳閱病歷資料,及時與之溝通。


來源:弋苑編碼

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