醫(yī)保支付方式本質(zhì)上就是一套醫(yī)?；鸬姆峙湟?guī)則，因此從這個角度來說，醫(yī)保支付方式本身就屬于醫(yī)?；鸸芾碇蟹浅Ｖ匾慕M成部分，而我國醫(yī)保支付方式不斷深化的改革歷程彰顯了醫(yī)?；鸸芾聿粩鄰拇址抛呦蚓毜倪^程。

我國自實行社會醫(yī)療保險制度以來，在很長的一段時間里，醫(yī)保部門的工作重心主要放在擴大醫(yī)保參保覆蓋面以及基金收繳上。與此同時，由于醫(yī)保制度實施時間不長，醫(yī)保基金的支付壓力不大，再加上對醫(yī)保支付方式的實踐經(jīng)驗不足、知識儲備不充分，而醫(yī)療機構(gòu)又一直都是按項目計費和收費，為了保證制度的順利實施和改革的快速推進，在醫(yī)保制度實施初期，醫(yī)保部門大多采用按項目付費的醫(yī)保支付方式。

如今站在基金管理角度來看，醫(yī)保按項目付費無疑過于粗放，會誘導醫(yī)療機構(gòu)通過過度用藥、過度檢查等過度醫(yī)療行為來獲取盡可能多的醫(yī)保基金分配額，從而導致醫(yī)療費用快速增長、群眾負擔不斷加重、醫(yī)?；疬\行難以持續(xù)，也同時制約了醫(yī)療機構(gòu)管理水平的科學提升。

為了有效遏制不合理醫(yī)療費用快速增長的態(tài)勢，確保醫(yī)?；鸬呢攧湛沙掷m(xù)性，許多地方開始對醫(yī)療機構(gòu)實行總額預算?？陀^來說，在特定條件下，對醫(yī)療機構(gòu)實行總額預算確實有其合理性，但前提是在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，選擇在該醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)的參保群眾相對固定（事實上，在醫(yī)保制度實施初期，許多地方的醫(yī)保部門也確實做出過類似規(guī)定，要求參保人只能在一個固定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷）。這樣醫(yī)保部門完全可以根據(jù)參保群眾的年齡結(jié)構(gòu)、不同年齡人員的發(fā)病率、歷史醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)測算出年度內(nèi)發(fā)生在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，從而確定出相對合理的醫(yī)?；痤A算總額。

但是，隨著我國經(jīng)濟社會的持續(xù)發(fā)展以及醫(yī)保制度的廣泛開展，參保群眾對于提升醫(yī)保服務體驗有了更高要求，全面放開參保群眾的就醫(yī)限制就是其中的訴求之一。因此，為了進一步提高參保群眾的醫(yī)保獲得感和幸福感，醫(yī)保部門不再對參保群眾在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)選擇哪一家醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)進行限制，參保群眾可以根據(jù)就醫(yī)需要和個人自愿，自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)。這也就意味著，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)進行基金年度總額預算的基礎(chǔ)——“人頭數(shù)”，其實是不確定的。

隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入，如何根據(jù)形勢發(fā)展需要不斷提高醫(yī)?；鸸芾淼木毣?，有效發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，從而為參保群眾獲得更具性價比的醫(yī)療服務，成為擺在醫(yī)保部門面前一道必須解決并且一定要讓人民群眾滿意的必答題。不斷改革完善醫(yī)保支付方式就是其中非常重要的一個切入點。

目前，醫(yī)保基金結(jié)算主要是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務的不同場景，按照一定的規(guī)則精細地劃分為一個個“醫(yī)療服務單元”，并根據(jù)醫(yī)療費用歷史數(shù)據(jù)確定每一個“醫(yī)療服務單元”的醫(yī)保支付標準。具體來說：對于短期急性住院醫(yī)療服務，主要實行疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值（DIP）付費；對康復類、精神疾病類等需要長期住院的醫(yī)療服務主要實行按床日付費；對基層醫(yī)療服務、普通門診統(tǒng)籌等主要實行按人頭付費；對門診慢特病的醫(yī)療服務則主要按病種實行定額付費或者參照住院結(jié)算方式進行付費，等等。經(jīng)過二十多年的實踐探索，可以說以支付方式為標志的醫(yī)?；鸸芾矸绞街饾u由粗放走向精細，在區(qū)域總額預算基礎(chǔ)上，以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式愈發(fā)成熟定型。

隨著醫(yī)?；鸸芾淼牟粩嗑毣?，客觀上也推動了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理模式的變化。如果說過去按項目付費使得醫(yī)療機構(gòu)只需要通過大處方、多檢查等過度醫(yī)療手段就能實現(xiàn)收益目標，醫(yī)療機構(gòu)更多采用的是一種粗放式管理，大多走外延擴張式發(fā)展之路；那么隨著以DRG/DIP付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式在全國范圍內(nèi)廣泛實施，則會倒逼醫(yī)療機構(gòu)不斷加強內(nèi)部精細化管理，從而逐步走向內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展之路。

然而在當前醫(yī)保基金精細化管理的背景下，社會又出現(xiàn)了一種聲音，認為醫(yī)保支付方式改革減少了醫(yī)療機構(gòu)的收入，從而會導致醫(yī)務人員薪酬水平下降。筆者認為有必要站出來說明，以正視聽。

我們首先要明確，醫(yī)保支付方式改革改的是什么？實際上，所改的只是醫(yī)?；鸬姆峙湟?guī)則，并沒有調(diào)減醫(yī)保基金的分配總量。對于絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)來說，每年用于分配的醫(yī)?；鹂傤~不但沒有減少，反而是逐年增加的。只不過在新的醫(yī)?；鸱峙湟?guī)則下，不同的醫(yī)療機構(gòu)所得到的醫(yī)?；鸱峙漕~與過去相比可能會有增減。那些及時掌握醫(yī)保政策并能夠快速適應形勢發(fā)展的醫(yī)療機構(gòu)，一旦抓住了改革的發(fā)展機遇顯然可以快人一步地獲得更多的醫(yī)?；鸱峙漕~；而一些反應相對遲緩，因為固步自封而未能及時做出適應性變革的醫(yī)療機構(gòu)就有可能在醫(yī)?；鸱峙渲刑幱诓焕恢?，所獲得的醫(yī)保基金分配額與過去相比難免有所減損，這顯然不能歸罪于醫(yī)療支付方式改革。

目前，一些醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員收入有所減少，這里面的原因比較復雜，在此我們不去深究。但其中的一個原因，很容易讓一些人產(chǎn)生錯覺，那就是醫(yī)療機構(gòu)在對科室及其醫(yī)務人員進行考核時，往往會將所收治病人的治療費用與所獲得的醫(yī)保支付費用進行掛鉤。如果治療費用高于醫(yī)保支付的費用，就相應地扣減科室醫(yī)務人員的績效工資和獎金，這也就使得一些醫(yī)務人員將收入減少歸咎于醫(yī)保支付方式改革。而事實上，DRG/DIP醫(yī)保支付標準是根據(jù)醫(yī)療費用的歷史數(shù)據(jù)，同時考慮不同等級醫(yī)療機構(gòu)的運營成本、患者的個體差異以及疾病的嚴重程度等因素來確定的。這個醫(yī)保支付標準更多是歷史醫(yī)療費用的均值重現(xiàn)，目的是為了倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理和規(guī)范診療行為，通過改革獲得收益。由此可見，醫(yī)務人員收入減少這口“鍋”不能由醫(yī)保支付方式改革來“背”，這也是國家衛(wèi)健委等6部門在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2023〕23號）中明確規(guī)定“醫(yī)務人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤”的重要原因之一。

原標題：從支付方式深化改革看基金管理日趨精細

來源 | 海聊清談

編輯 | 張宸軒 吳晗瀟