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?？撇v的書寫除必須符合總的住院病歷的書寫要求外,還應根據(jù)專科的特殊要求進行詢問和檢查，并加以重點描述。現(xiàn)整理了各?？撇v書寫要點，今天帶來皮膚、中醫(yī)、康復科的病歷書寫要點，以供各位參考。 （1）發(fā)病的原因和誘因：如與飲食、職業(yè)、用藥、生活環(huán)境、情緒及其他內(nèi)外因素等的關系。（2）疾病的初發(fā)情況：病期、部位、損害性質、前驅癥狀等。（3）疾病的發(fā)展情況：皮疹的發(fā)展順序、速度和規(guī)律。（4）自覺癥狀：主要癥狀及伴發(fā)的其他系統(tǒng)癥狀。（5）發(fā)病后的治療情況：方法、藥名、劑量、效果及反應。（7）傳染性皮膚病應詳細詢問傳染源、傳播途徑和傳播方式。以往有無類似病史：過敏性皮膚?。ㄈ缢幷睢⒔佑|性皮炎）應詳細詢問過敏史。近親及遠親中有無同本病相關的病史、父母是否近親結婚。（2）性持：區(qū)別是原發(fā)疹還是繼發(fā)疹，是一種性質的皮疹還是多種性質的皮疹。（3）形態(tài)：圓形、橢圓形、多角形、環(huán)形、線形、不規(guī)則形等。（4）數(shù)目：可數(shù)或不可數(shù)，數(shù)目少應直接記數(shù)。（5）大?。河?span>cm或mm表示，也可用實物比喻。（6）色澤：除區(qū)別顏色外，應注意表面光澤。（8）表面情況：干燥、濕潤、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花狀等。（9）分布：全身性、局部性、單側性、對稱性，是否沿神經(jīng)、血管和淋巴管走行分布等。（10）排列：線狀、帶狀、環(huán)狀或弧狀，散在或融合，孤立、群集或不規(guī)則。（12）有無感覺障礙，必要時進行痛、觸和溫覺檢查。中醫(yī)科病歷 同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。詳述疾病發(fā)生的時間、季節(jié)、地點、原因、演變經(jīng)過，主癥的性質、程度及有關兼證，疹治過程和效果反應。簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關的一些資料。包括個人史、家族史。如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長史。分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。主要內(nèi)容如下：（1）望診：神色、體態(tài)、舌（質、苔色、濕潤度、形狀），其他異?，F(xiàn)象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關分泌物、排泄物的顏色、性質、數(shù)量，兒科三關指紋等。（2）聞診：聲音（語音、氣息及有關異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關頭頸、胸部、四肢、脊柱、關節(jié)等。（2）分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類證鑒別的依據(jù)。寫在右下方。先中后西，雙重診斷（確無對應西醫(yī)診斷例外）。中醫(yī)：病名，證候類型和分期，并病者可填一個以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）；②肺癰（潰膿期）]。西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫[例如：①肺結核；②肺膿瘍]。康復醫(yī)學是一門新興的綜合學科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學病歷的模式書寫，但由于康復醫(yī)學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復醫(yī)學的特點。寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時間。應圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間。（3）功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響。（4）以往診治的情況，是否接受過康復醫(yī)療。重點記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應。為了減少殘疾和恢復功能訓練和需要，要對病人殘存的能力進行估價，特別要對以下四個系統(tǒng)進行評定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。注意患者飲食習慣、生活嗜好、學歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關系及工作單位的規(guī)模。應了解家庭成員的構成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟狀況、患者本人在家庭中承擔的責任與義務。目的是收集有關病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎。另外，還應了解職患者家庭的住房結構、衛(wèi)生設施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關系及附近醫(yī)療和福利設施等情況。（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關節(jié)活動度測定等。（3）日常生活活動能力的測定是康復評價過程中的重要組成部分，應盡可能準確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。（4）專科所見，應重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關部位的功能狀態(tài)。
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