這是一個(gè)很有意思的病例，這也是教科書上海還有寫過的病例。

在我的外科醫(yī)生生涯中，我一共遇到過兩位這種病人。因此，我記憶尤為深刻。

那天病人出院前，她拉著我們醫(yī)生的手，訴說著對(duì)醫(yī)生的感謝之情。

她41歲，湖北人。

一年前，因?yàn)橛蚁赂雇?，在某大醫(yī)院診斷為闌尾炎，做了闌尾切除。

闌尾手術(shù)后，她常常感覺右下腹痛，還伴有腹脹，腹痛尚能忍受，進(jìn)食正常，大小便也正常。

此后，她輾轉(zhuǎn)在5家不同的大醫(yī)院就診，有關(guān)腹部的檢查做了很多，什么CT、MRI、B超、胃鏡、腸鏡、胃腸造影等檢查的片子，幾乎裝了一麻袋，但是查不出什么問題。

最近兩個(gè)月來(lái)，她的右下腹痛越來(lái)越嚴(yán)重，發(fā)作也越來(lái)越頻繁。

腹痛發(fā)作的時(shí)候，她不能平臥。

她站立或者彎腰狀態(tài)有助于右下腹痛緩解。

這個(gè)人的腹痛還有一個(gè)特點(diǎn)是，使用激素后，腹痛可以緩解。

幾乎處于絕望之中，病人于2018年12月13日入住我們科。

主管醫(yī)生看完了她帶來(lái)的外院的檢查片子，沒有發(fā)現(xiàn)什么大的問題。

作為一個(gè)疑難病人，我也去看了下。

通過給她做體檢檢，我查出了她右下腹皮膚麻木，平臍孔部位的腰部有疼痛。這個(gè)時(shí)候，我就可以想到了，會(huì)不會(huì)是她的脊柱椎管內(nèi)有問題，從而壓迫到脊髓，導(dǎo)致了這一系列的癥狀？

想到了就可以查，醫(yī)生給她安排查了胸椎MRI。

她的 

檢查的結(jié)果很快就出來(lái)了。

如上圖，患者第十胸椎節(jié)段椎管內(nèi)患了硬膜下脊髓外腫瘤。

這個(gè)腫瘤壓迫了胸10節(jié)段的脊髓丘腦束，因此出現(xiàn)了右下腹痛。

這種疼痛類似于神經(jīng)的牽涉痛，人雖然感覺腹痛，但是病變部位卻不在腹部。

看到了這個(gè)東西，所有她的一切癥狀就都好解釋了。

因?yàn)榻o她用了激素，可以減輕脊髓丘腦束的水腫，腫瘤對(duì)脊髓丘腦束的壓迫癥狀就減輕了，腹痛就緩解了，因此使用激素有效。

她的診斷明確了，治療就不成問題。我們把病人轉(zhuǎn)到脊柱外科，方宏偉主任給她進(jìn)行了手術(shù)。

方主任用局部開窗手術(shù)對(duì)腫瘤精準(zhǔn)摘除和術(shù)后局部穩(wěn)定重建，這么做手術(shù)改變了以前這類手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢的缺點(diǎn)，具有微創(chuàng)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。

 

手術(shù)后，病人恢復(fù)非常順利，再也沒有腹痛和腹脹了，也沒有留下任何后遺癥。

很快，病人順利出院了。

類似的病人，在臨床上比較少見。

20年前，我剛剛做外科醫(yī)生的時(shí)候，也遇到過這樣一個(gè)病人。

那天，急診收上來(lái)一個(gè)腹痛病人，他49歲，右下腹痛3天。

急診醫(yī)生給他下的診斷為闌尾炎。

他尿常規(guī)正常，他已經(jīng)在別的醫(yī)院看過，診斷也為闌尾炎。

他也在另一個(gè)醫(yī)院門診看過，醫(yī)生也診斷他患了闌尾炎。

他住進(jìn)來(lái)準(zhǔn)備手術(shù)了。

問完病史，按例我要給病人做體檢，重點(diǎn)是摸病人的肚子。

給病人體檢的時(shí)候，我發(fā)現(xiàn)他有右下腹有壓痛，也有反跳痛。

他血常規(guī)提示白細(xì)胞也升高。

總之，病人的癥狀、體征和輔助檢查，都支持他患有闌尾炎的診斷。

我讓病人回到已經(jīng)鋪好的病床上去。

這時(shí)候我發(fā)現(xiàn)，病人走不了路，是由家里人背去的。

我當(dāng)時(shí)心里就咯噔一下，這是怎么回事？

我沒見過生闌尾炎走不了路要?jiǎng)e人背的病人啊，你見過嗎？

因此，回到病房，我繼續(xù)找病人，繼續(xù)問他的病史，才問出患者以前能夠正常勞動(dòng)，雙下肢力氣也正常。

４天前，他才出現(xiàn)雙下肢無(wú)力的癥狀。

３天前，他感覺到右下腹痛的癥狀。

我再給病人體格檢查，發(fā)現(xiàn)病人雙下肢肌力只有３級(jí)（正常人是５級(jí)）肌張力增高，臍以下平面痛覺亢進(jìn)，溫覺缺失。

這樣，就可以懷疑患者的胸段脊髓有問題了。

我馬上叫停了闌尾切除手術(shù)。

我給患者檢查了胸椎磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了病人第９胸椎椎管內(nèi)的腫瘤。

由于腫瘤壓迫，他的脊髓丘腦束和錐體束受累，才出現(xiàn)了腹痛和下肢肌力的異常。

當(dāng)然，我至今沒想明白，為什么病人的白細(xì)胞會(huì)升高。

病人也經(jīng)過手術(shù)得以恢復(fù)，可惜，當(dāng)年沒有照相機(jī)可以記錄下一些影像資料。

不過，我的外科醫(yī)生筆記，很好地記錄下來(lái)了這個(gè)病例。

回頭看，前幾天出院的那位41歲的女病人，一年前做的闌尾切除手術(shù)的闌尾炎腹痛表現(xiàn)，可能就來(lái)自那個(gè)椎管腫瘤。

也就是說，她很可能當(dāng)時(shí)沒有患闌尾炎。

椎管內(nèi)腫瘤，可以表現(xiàn)為腹痛，這一類病人，在神經(jīng)外科或者脊柱外科里，并不少見。

但是，以腹痛為主要表現(xiàn)，來(lái)到腹部外科就診的病例，就比較少見了。

我把這兩個(gè)病例寫出來(lái)，希望能夠引起年輕外科醫(yī)生們的注意：遇到肚子痛的病人，醫(yī)生要多想想會(huì)不會(huì)是肚子以外部位病變引起肚子痛！

疾病的診斷，需要敏銳的頭腦和眼光，注意觀察。

注意觀察病人，每一個(gè)細(xì)節(jié)，都可能會(huì)對(duì)診斷起到幫助。

當(dāng)然，醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)，要打好，要打牢靠。

人是一個(gè)整體，病人生病不會(huì)按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分科來(lái)生病。

這就需要，我們?nèi)魏我粋€(gè)?？漆t(yī)生，都要略懂其他各科的內(nèi)容，這樣，醫(yī)生看病人的時(shí)候，才能有全局的眼光，才能把一個(gè)病人，看成是一個(gè)整體的人，而不是一個(gè)個(gè)分科之下的器官。

另外，我還特別強(qiáng)調(diào)，問病史和查體，永遠(yuǎn)是臨床醫(yī)生要重視的基本功。

醫(yī)學(xué)發(fā)展了，輔助檢查多了更先進(jìn)了，我們也不能忽視這些基本功的訓(xùn)練啊。