一、肝臟超聲檢查

(一)肝臟解剖概要：

(二)超聲檢查技術

1、準備：常規(guī)超聲檢查肝臟前一般不需要患者做特殊準備。對于某些腹腔脹氣明顯,影響到肝臟顯示的患者,可建議其空腹檢查,以便能更好地顯示肝臟及肝門部的結構。

2、體位：平臥位及左側臥位,偶爾需用到右側臥位、坐位或半臥位。

3、檢查方法

(1）探頭選擇:通常選用凸陣探頭,頻率為3.0-3.5MHz,肥胖患者可用2.5MHz,兒童可用5MHz。(2）儀器條件:調節(jié)儀器參數,在常規(guī)二維超聲圖像上盡量使正常肝臟淺部、深部實質回聲場均勻一致,肝內管道結構回聲清晰,腔內呈無回聲狀態(tài)。在彩色多普勒圖像上,使肝實質內剛好不顯示偽彩斑點,而血管內均為彩色血流信號填充但不外溢為宜。

(3）掃查途徑:常規(guī)掃查途徑多為右肋緣下、右肋間及劍突下進行縱﹑橫及斜切面的掃查,特殊情況可從右背部肋間或左側肋間等進行掃查。

(4)）掃查順序:可先從右肋緣下掃查,而后行肋間掃查及劍突下掃查,也可先行左肝掃查。在檢查技術方面,應先用常規(guī)二維超聲掃查,而后用彩色多普勒檢查,再后用脈沖多普勒檢測,必要時進行超聲造影檢查。

(5）掃查切面:顯示的切面可由于人體正常肝臟的外形、內部結構變異及檢查者掃查的習慣有所不同。熟悉肝臟的解剖結構及靈活運用探頭進行多途徑、多切面的掃查,以期在自己的頭腦中建立起肝臟形態(tài)及內部結構的空間位置,對做出正確的判斷至關重要。以下為正常肝臟常規(guī)超聲的幾個典型切面表現。

1）右肋緣下第一肝門斜切面:探頭置于右肋緣下,聲束方向斜向右上后方,顯示第一肝門橫溝處結構,即門靜脈主干橫切面和左右支縱切面。

2）右肋緣下經第二肝門斜切面:探頭置于上述切面的基礎上再稍向上掃查,可顯示三條無回聲的肝靜脈匯入下腔靜脈。

3）劍突下經腹主動脈縱切面:探頭置于劍突下,沿著腹主動脈長軸縱切,顯示肝左外葉切面。

4、測量方法

(1）肝臟右葉最大斜徑:以肝右靜脈和肝中靜脈匯入下腔靜脈的右肋緣下肝臟斜切面為標準測量切面。測量點分別置于肝右葉前﹑后緣之肝包膜處,測量其最大垂直距離。正常參考值12-14cm。

(2）肝臟右葉前后徑:以第5或第6肋間肝臟右葉的最大切面為標準測量切面。測量點分別置于肝右葉前、后緣之肝包膜處,測量其最大垂直距離。正常值8-10cm。

(3）肝臟左葉厚度和長度徑線:以通過腹主動脈的肝左葉矢狀縱切面為標準測量切面,向上盡可能顯示膈肌。左葉厚度測量點分別置于肝左葉前緣和后緣之間最寬處的肝包膜(包括尾狀葉) ,測量其最大前后距離;左葉長度測量點分別置于肝左葉的上緣和下緣包膜處之間的距離,與人體中線平行。正常值＜6-9cm。

(4)門靜脈寬度:以右肋緣下第一肝門縱斷面為標準測量切面,膽總管要求盡量顯示其全長至胰頭后方。門靜脈測量要求在距第一肝門1-2cm處測量其寬徑(內徑)。正常值1.0-1.2cm ， ＜1.3cm。

（5）肝靜脈內徑約0.5-0.9cm。＜1.0cm。

(三)正常肝臟超聲表現

1、二維超聲表現：正常肝臟左葉小而邊緣銳利,右葉大而飽滿。肝表面光滑,包膜線清晰,膈頂部呈圓弧形，下緣和外緣呈銳角。正常肝實質的回聲為均勻、細小、中等點狀回聲。正常肝右葉前后徑為8-10cm,最大斜徑為10-14cm,左葉厚度和長度分別不超過6-9cm。肝內管道結構清晰,呈樹枝狀分布,肝內門靜脈管壁回聲較強且較厚,可觀察至三級分支。肝靜脈管壁薄且回聲弱,肝內膽管與門靜脈伴行,管徑較細,約為伴行門靜脈的1/3。正常狀態(tài)下肝內動脈一般難以顯示。正常門靜脈內徑約10-12mm,正常肝靜脈內徑約5-9mm。

2、彩色多普勒超聲表現：正常肝內門靜脈彩色多普勒顯示為入肝血流,脈沖多普勒呈持續(xù)性平穩(wěn)血流頻譜,可隨心動周期和呼吸運動略有起伏。正常門靜脈主干流速波動于0.15-0.25m/s之間,受呼吸影響,吸氣時增大,呼氣時減小。肝靜脈在彩色多普勒上顯示為離肝血流，以藍色為主,血流頻譜呈三相波型,與下腔靜脈血流相似。肝動脈的彩色血流通常在肝內較難顯示,有時僅在門靜脈主干旁顯示,脈沖多普勒呈搏動狀血流頻譜。

3、超聲造影及彈性表現：注射超聲造影劑后,肝動脈首先從第一肝門部開始逐漸向肝內及周邊呈樹枝狀增強(常出現在10-20s),隨后門靜脈也增強(常在20-30s),隨著造影劑的進入,整個肝實質回聲都增強,表現為彌漫性點狀高回聲,分布均勻。此后造影劑逐漸消退,肝實質回聲降低,最后全部消失。整個過程約3-10min。

·肝臟超聲造影表現分為：動脈期(10-30s)、門脈期(30-120s)、延遲期(120-180s)

·彈性成像分剪切波彈性和應變力彈性

(四)肝臟局灶性病變

1.肝囊腫

（1）病理與臨床

肝囊腫(hepatic cyst)是一種比較常見的肝臟囊性病變,大體分為先天性和后天性兩大類。肝囊腫的病因尚不清楚。一般認為起源于肝內迷走膽管,或因肝內膽管和淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致。肝囊腫可單發(fā)或多發(fā),大小不一,小者僅數毫米,大者可達2Ocm 以上。先天性肝囊腫生長緩慢,小的囊腫可無任何癥狀,當囊腫增大到一定程度時,可因壓迫鄰近臟器而出現癥狀,如右上腹不適和隱痛等。極少數患者可因囊腫破裂或囊內出血而出現急性腹痛。

（2）超聲表現

①二維超聲：肝內出現一個或多個圓形的無回聲區(qū),有包膜,包膜光整菲薄呈高回聲,可有側壁回聲失落征象,囊腫后方有回聲增強現象。囊腫較大者囊壁可增厚,回聲增高,囊內可出現較細薄的條帶狀分隔。囊腫合并出血或感染時,囊內可出現細小的點狀回聲,這些點狀回聲可隨體位改變而移動位置。肝囊腫較小時,肝臟可無形態(tài)改變;囊腫較大時可致局部肝葉膨大,出現肝臟下界下移或橫膈抬高等形態(tài)改變。

②彩色多普勒：超聲肝囊腫內無彩色血流信號，較大肝囊腫的囊壁上有時可顯示少量點狀.細條狀彩色血流信號,脈沖多普勒超聲檢測多為靜脈血流或低阻動脈血流信號。

③超聲造影：注射造影劑后,肝囊腫內回聲無增強,表現為無回聲,而囊腫壁可顯示與肝實質同步增強。

2.肝膿腫

（1）病理與臨床

肝膿腫(hepatic abscess)是臨床上較常見的一種肝內炎癥性病變,可分為細菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫。細菌性肝膿腫臨床起病常較急,表現為突起寒戰(zhàn)、高熱、上腹痛,肝臟腫大、并有觸痛,白細胞數增高等。阿米巴肝膿腫起病多緩慢,癥狀相對較輕,表現為長期右上腹痛或胸痛,有全身消耗癥狀和體征。病理顯示細菌性肝膿腫常為多發(fā),可形成許多小膿腫并融合成一個或數個較大的膿腫,而阿米巴肝膿腫。常為單個膿腫。

（2）超聲表現

①二維超聲：細菌性肝膿腫在其形成的不同病理階段有不同的超聲表現。早期肝內局部出現低回聲區(qū),回聲不均勻,或呈等回聲區(qū),邊界欠清晰。隨著疾病進展,組織液化壞死,殯腫內部回聲不均勻或出現無回聲或極低回聲區(qū),其內壁邊緣不光整,內部見較多絮狀回聲,分布不均勻,伴病灶后方回聲增強。膿液相對較稀薄時,膿腫腔內容物可隨體位改變而呈漂浮或旋動狀,有時膿液可有分層現象;如膿液稠厚,則膿腫內容物不隨體位改變而改變,呈現類似實質的不均質回聲。在肝膿腫成熟或液化期,膿腫可出現典型的無回聲區(qū),邊界清晰,呈圓形或類圓形,伴后方回聲增強;膿腫壁呈典型增厚的高回聲,厚約3-5mm,可厚薄不一,壁的內面不平整,呈蟲蝕狀改變;壁的外周仍有稍高回聲的炎性反應圈。至膿腫吸收期時,肝膿腫明顯縮小或消失,膿腫殘留物和膿腫壁呈混合回聲,膿腫邊界不清,有時僅見一邊緣模糊低回聲區(qū)或鈣化斑。此外,超聲還可發(fā)現胸腔積液或腹腔膿腫,肝內管道受壓移位、擴張等表現。阿米巴性肝膿腫多表現為肝內單發(fā)厚壁無回聲區(qū),內部見細小點狀回聲,膿腫邊界清晰。

②彩色多普勒超聲：細菌性肝膿腫早期?？娠@示病灶內部及邊緣有點狀或條狀彩色血流信號,脈沖多普勒可測及搏動性的動脈血流信號,而阻力指數多呈低阻型(RI<0.6)。在肝膿腫成熟期,彩色多普勒在液化區(qū)未顯示彩色血流信號,但在膿腫壁上可測及少量動脈彩色血流信號,多呈低阻型。阿米巴肝膿腫內部及周邊一般較少測及血流信號。

③超聲造影：肝膿腫病灶在動脈期表現為實質部分快速增強,而壞死部分不出現增強,病灶呈現典型的蜂窩樣改變,而門脈期和延遲期原增強部分減退呈等回聲改變,如膿腫完全液化,則超聲造影顯示病灶無明顯增強呈無回聲改變。

3.肝血管瘤

（1）病理與臨床

肝血管瘤（hepatic hemangioma)是肝臟最常見的良性腫瘤,以肝海綿狀血管瘤最常見。肝血管瘤以單發(fā)性為多見,約10%可為多發(fā)性,常發(fā)生在肝右葉,可分布在肝一葉或兩葉。

血管瘤形成原因未明,有人認為是肝內血管結構發(fā)育異常所致,也有人認為與雌激素水平有關。本癥中年女性多見,女性的發(fā)病率是男性的6倍。腫瘤較小者多為圓形,較大時,可呈橢圓或不規(guī)則形,并可向肝表面突起。臨床上患者多無癥狀,少數可出現上腹部不適等癥狀,腫瘤較大時可出現壓迫癥狀。

（2）超聲表現

①二維超聲：肝血管瘤邊界多清晰,23%患者可有分葉狀或不規(guī)則邊界。有時可見肝血管瘤邊緣有小管道進入,呈現“邊緣裂隙征”,后方回聲可有不同程度的增強。較大且位置表淺的肝血管瘤通過輕按壓腹壁可見瘤體外形發(fā)生改變,出現壓癟或凹陷等現象,放松后即恢復原狀。肝血管瘤的回聲類型主要有以下四種:A.高回聲型:最多見,其內部回聲均勻,致密,呈篩孔狀;B.低回聲型:較少見，近年來有增多趨勢。多見于中等大小的肝血管瘤中,其內部以低回聲為主,周邊常有高回聲條狀結構環(huán)繞,呈花瓣狀或浮雕狀改變;C.混合回聲型:主要見于較大的肝血管瘤中,內有高回聲、低回聲及無回聲等混合,呈現粗網絡狀或蜂窩狀結構,分布不均,強弱不等;D.無回聲型:極少見,瘤體內無網狀結構等表現,但透聲較肝囊腫略差。

②彩色多普勒超聲：盡管肝血管瘤內有豐富的血竇,但由于其內血流速度較低,彩色多普勒常不易測及其血流信號,血流檢出率僅占10%-30%。如有血流信號,則彩色多普勒顯示其血流多在腫瘤的邊緣部,偶可有較豐富的彩色血流包繞。脈沖多普勒可測及動脈血流,阻力指數多<0.6。

③超聲造影：注射超聲造影劑后,肝血管瘤的典型表現為動脈期呈周邊環(huán)狀增強,并逐漸呈結節(jié)樣向中央填充,在門脈期病灶被完全或部分填充而呈團塊狀高回聲或等回聲。造影劑消退較慢,至延遲期可呈等回聲改變。如腫瘤較大,病灶中央不完全填充,呈不規(guī)則形的無回聲區(qū)。

4.肝局灶性結節(jié)增生：非真正腫瘤， 而是肝實質對動脈畸形的增生性反應。病灶中央看見星狀纖維瘢痕組織向四周放射，內含畸形的動脈血管。

（1）病理與臨床

肝局灶性結節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia) ,發(fā)病率約占所有肝臟原發(fā)性腫瘤的8% ,是僅次于肝血管瘤的肝臟良性腫瘤,因其與原發(fā)性肝癌同樣為富血供腫瘤,鑒別診斷有一定難度,因此近年來受到較多關注。目前認為該病是肝實質對先天存在動脈畸形的增生性反應,而不是真正意義上的腫瘤。男女患病比率為1:6-1∶8,尤其多見于生育期女性。病灶通常為單發(fā)并且一般直徑小于5cm,邊界清,無包膜,多位于肝包膜下并在肝臟表面形成臍凹,甚至突出表面呈蒂狀。切面一般呈淺棕色或黃白色,很少見出血壞死。典型的病灶切面中央可見星狀纖維瘢痕組織形成的間隔向四周放射,中央瘢痕包含畸形的血管結構,異常增粗的動脈隨分隔進入病灶內部。本病的臨床表現為非特異性,只有20%的患者可有癥狀。較常見的是上腹不適、疼痛及上腹腫塊,這些患者腫塊均較大,少數患者可因腫塊壓迫門靜脈,機械阻塞門脈血流導致門脈高壓癥而引起一系列癥狀。

（2）超聲表現

①二維超聲：通常是低回聲或等回聲為主,很少為高回聲,腫塊內部回聲可均勻或欠均勻,可有暗環(huán)。該病常伴有脂肪肝,多無肝硬化等肝病背景。

②彩色多普勒超聲：病灶血供一般較豐富,內部可見到線狀或分支狀彩色血流,特征性表現為有粗大的血管進入病灶中央,隨后從中央呈輪輻狀走向病灶周邊,或呈星狀血流。脈沖多普勒可測及動脈血流,RI多小于0.6。

③超聲造影：對肝局灶性結節(jié)性增生的診斷有較大幫助。病灶在動脈期早期快速增強,病灶從中央動脈向四周呈放射狀灌注,動脈期晚期病灶為均勻的高回聲,門脈期及延遲期則多為稍高回聲或等回聲改變,中央瘢痕在動脈期及門靜脈期都是低回聲。

5.原發(fā)性肝癌

（1）病理與臨床

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer)是我國常見惡性腫瘤之一,死亡率高,在消化系惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃.食管而居第三位,在部分地區(qū)的農村中則占第二位,僅次于胃癌。我國每年約11萬人死于肝癌,占全世界肝癌死亡人數的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)檢測結合超聲成像對高危人群的監(jiān)測,使肝癌在亞臨床階段即可作出診斷,早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療,使肝癌的五年生存率有了顯著提高。原發(fā)性肝癌發(fā)病年齡多在中年以上,男多于女。原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，早期無臨床癥狀,有癥狀時多已屬中晚期,表現為中上腹不適、腹脹、疼痛、食欲缺乏、乏力、消瘦等,其他可有發(fā)熱、腹瀉、黃疸、腹水,出血傾向以及轉移至其他臟器而引起的相應癥狀。

原發(fā)性肝癌按組織學類型分為肝細胞,膽管細胞和肝細胞與膽管細胞混合型肝癌三類,其中肝細胞肝癌最多見,占90%以上。按病理形態(tài)來分肝癌分為三型:①塊狀型:癌結節(jié)直徑>5cm,其中>10cm者為巨塊型,塊狀型肝癌有膨脹性生長的特點,鄰近肝組織和較大的血管、膽管被推移或受壓變窄形成假包膜,巨塊型肝癌內部多伴出血、壞死;②結節(jié)型:癌結節(jié)直徑<5cm,可單發(fā)或多個,多伴有肝硬化;③彌漫型:癌結節(jié)小,呈彌漫性分布,該型肝癌多伴有明顯肝硬化,癌結節(jié)與周圍肝組織境界不清,易與肝硬化混淆。另外,將肝內出現單個癌結節(jié)且直徑<3cm者,或肝內癌結節(jié)不超過2個且2個癌結節(jié)直徑之和<3cm 者稱作小肝癌。近年來提出將單個腫瘤直徑≤2cm肝癌定為微小肝癌。原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支,癌栓可經門脈系統(tǒng)形成肝內播散,甚至阻塞門靜脈主干引起門脈高壓的表現;經淋巴轉移可出現肝門淋巴結腫大,其次為胰周,腹膜后、主動脈旁及鎖骨上淋巴結。此外,還可出現膈肌及附近臟器直接蔓延和腹腔種植性轉移。

（2）超聲表現

①二維超聲：肝癌結節(jié)形態(tài)多呈圓形或類圓形,結節(jié)內部回聲較復雜,大致可分為低回聲型、等回聲型、高回聲型、混合回聲型,而以低回聲型和混合回聲型較多見。癌結節(jié)內部回聲多不均勻,部分肝癌具有周圍暗環(huán),有較高的診斷特異性。肝癌結節(jié)后方回聲?？沙瘦p度增強變化,尤其是小肝癌。此外,大部分肝癌具肝硬化背景。不同病理類型肝癌的超聲表現也不盡相同,具有各自的特征。

A.塊狀型:塊狀型肝癌邊界清楚,形態(tài)比較規(guī)則,周邊常有聲暈。病灶的內部回聲多為混合回聲。如果病灶由數個癌結節(jié)融合而成則邊界不規(guī)則,癌腫內部出現結中結或馬賽克樣表現。周圍肝組織內可出現肝內播散的“衛(wèi)星灶”。

B.結節(jié)型:病灶可單發(fā)可多發(fā),回聲類型也比較多樣,結節(jié)型肝癌的邊界不及塊狀型清晰,周邊可無聲暈。

C.彌漫型:癌結節(jié)以不均勻低回聲多見,少數為高回聲。此型癌腫與周圍肝組織邊界不清且多伴有明顯肝硬化,有時聲像圖上難以區(qū)分癌結節(jié)與肝硬化結節(jié),僅表現為肝內回聲強弱不等,診斷較為困難。但本型肝癌較常出現侵犯門靜脈分支形成癌栓,故超聲發(fā)現門靜脈內栓子時應警惕存在彌漫型肝癌的可能。

肝癌間接征象包括:A.癌栓:原發(fā)性肝癌易發(fā)生門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombosis ) ,表現為血管內團塊狀低、中等回聲；癌栓亦可出現在肝靜脈或肝管內及下腔靜脈內等。B.肝表面局限性膨隆:較大或位于肝包膜下的癌腫可引起局部肝包膜膨隆,二維超聲上出現“駝峰征”。癌腫臨近肝緣處可使肝緣變鈍。C.肝內管道受壓:由于癌腫的壓迫、推移可造成肝內血管走行移位、管腔受壓變細。癌腫壓迫肝內膽管可引起遠端肝內膽管擴張。

②彩色多普勒超聲：

A.富血供型:較常見,即使是小肝癌內也多可檢出彩色血流,癌結節(jié)內部和周邊出現線狀、分支狀彩色血流,脈沖多普勒可檢測到動脈血流,RI>0.6。

B.少血供型:腫瘤內部無血流信號,脈沖多普勒也不易檢測到動脈血流。此型較少見。

③超聲造影：常見表現為“快進快出”,即注射造影劑后,在動脈期早期(10-20s)病灶出現整體均勻增強,早于并強于周圍肝實質,如病灶有壞死可呈現不均勻增強。隨后,病灶回聲快速消退,在門脈期及延遲期病灶常呈低回聲改變,這種較典型的超聲造影表現對診斷肝癌有較高的特異性和敏感性。

6.轉移性肝癌：因肝臟血供豐富， 是惡性腫瘤最常見的轉移臟器，尤其消化道癌腫多見， 其肝組織較少伴有肝硬化，臨床可僅有原發(fā)病表現，當 肝廣泛轉移時，可有上腹痛、發(fā)熱、腹水等。

（1）病理與臨床

肝臟是人體最大的實質性臟器,血供豐富,是惡性腫瘤最常見的轉移部位,尤以消化道和盆腔癌腫向肝轉移為多見,多經門靜脈﹑淋巴管及肝動脈轉移至肝內,亦可直接侵犯肝臟。轉移性肝癌大體病理與原發(fā)病灶基本一致,但大小不定,數目不等,可呈單個或多個孤立結節(jié)或全肝彌漫性分布大小不等的結節(jié)。癌結節(jié)多較硬,如有中央出血壞死則可較柔軟,在肝表面可形成特征性的臍狀凹陷,正常肝組織較少伴有肝硬化。臨床上,早期多無明顯癥狀,多因術前常規(guī)檢查而發(fā)現。在臨床過程中可僅有原發(fā)癌的表現而無肝臟受累的癥狀。當發(fā)生肝廣泛轉移時,可出現上腹脹痛、發(fā)熱,腹水等表現。

（2）超聲表現

①二維超聲：轉移性肝癌(liver metastasis)在二維超聲上表現各異、形態(tài)不一,小者多呈圓形,大者呈橢圓或不規(guī)則型,并可向肝表面突起。轉移灶較多時,病灶可彌漫性分布或融合成團塊,邊界多清晰而光整,可呈不規(guī)則形。轉移癌可呈高回聲,亦可呈斑塊狀,內部分布不均,邊界多不規(guī)則,周邊常有細薄的暗環(huán),即暈環(huán),部分病灶后方回聲輕度衰減。在較大轉移性肝癌中,可出現多結節(jié)相互融合形似葡萄,故名為葡萄串征?；旌匣芈曅统虱h(huán)狀高回聲,中央為無回聲型,亦可強弱不均,呈條狀分隔型。多發(fā)者有時可呈彌漫浸潤型,表現為肝內彌漫分布的細小轉移灶,呈較密集的,均勻分布的細小點狀回聲,肝內回聲粗亂,腫瘤的形狀,邊界均不清,呈現肝腫大變形。轉移瘤較大時常擠壓或推移門靜脈﹑肝靜脈、下腔靜脈,使其管腔顯示不清,但較少出現血管內癌栓現象,可在肝門及胰腺、腹主動脈周圍有多個淋巴結腫大,多呈低回聲,并可相互融合。如能發(fā)現原發(fā)灶,如腎,胰、膀胱、附件等處的異常回聲,對支持肝內轉移有肯定作用。

②彩色多普勒：轉移性肝癌多具有原發(fā)灶腫瘤的血供特點,不同組織來源及分化程度不同的轉移性肝癌,因其血供不同,彩色多普勒超聲表現也有所不同。彩色多普勒常顯示轉移性肝癌有少量彩色血流(相對于原發(fā)性肝癌),多為點線狀,顯示率可達67%-80% ,較原發(fā)性肝癌顯示率為低;脈沖多普勒亦可測及動脈血流,阻力指數多高于肝臟良性腫瘤(>0.6)。

③超聲造影：注射造影劑后,轉移性肝癌常在動脈期呈快速環(huán)狀增強或整體增強為主,且消退較快,常在動脈晚期或門脈早期病灶即呈低回聲表現,出現消退的時間明顯比原發(fā)性肝癌早。

7.肝包蟲病

（1）病理與臨床

肝棘球蜥病又稱肝包蟲病(hepatic echinococciasis) ,是畜牧地區(qū)常見的寄生蟲病,多流行于我國西北地區(qū)和內蒙古,四川西部地區(qū)。由于其幼蟲主要寄生于肝臟,故又稱肝包蟲病。臨床上又以細粒棘球絳蟲所致的肝包蟲囊腫為多見,其多為單發(fā),生長緩慢?；颊叱＞哂卸嗄瓴∈?病程呈漸進性發(fā)展。就診年齡以20-40歲為最多。初期癥狀不明顯,可于偶然中發(fā)現上腹包塊開始引起注意。

（2）超聲表現

①肝包蟲囊腫表現根據其發(fā)病過程可進行如下分型。

A.單囊型:表現為肝內出現單個圓形或類圓形無回聲區(qū),邊界清晰光滑,囊壁增厚完整,為中高回聲,壁厚3-5mm,可呈雙層,兩層之間的無回聲間隙通常小于1mm ,囊腫后方回聲增強。同時可出現細小的點狀反射堆集于囊底,隨體位改變而漂浮,形成“飄雪”征。

B.多囊型：表現為大的囊腫內有多個大小不等圓形小囊,呈葡萄狀或蜂窩狀,偶見小囊中又含有更小囊,形成肝包蟲病特征性表現“囊中囊”征象。

C.混合型:多由于老化和機械、化學損傷以及感染使包蟲囊腫出現一系列變性、退化、壞死等改變，超聲可顯示內囊分離、內囊破裂塌陷﹑囊實變及實變等改變,呈現高低不等、點狀片狀回聲夾雜的混合回聲團塊。

②彩色多普勒：均表現為無彩色血流信號,但在病灶并發(fā)感染則可在炎性區(qū)出現彩色血流。

③超聲造影：為病灶未見增強,呈無回聲團塊,境界清楚。

（五）肝臟彌漫性病變

1.脂肪肝

（1）病理與臨床

脂肪肝(fatty liver)是指由于各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變。脂肪性肝病正嚴重威脅國人的健康,成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病,已被公認為隱蔽性肝硬化的常見原因。脂肪肝是一種常見的臨床現象,而非一種獨立的疾病。一般而言,脂肪肝屬可逆性疾病,早期診斷并及時治療常可恢復正常。其臨床表現輕者無癥狀,重者常有上腹不適,食欲缺乏,肝功能異常等改變,確診脂肪肝多靠肝穿刺活檢。

（2）超聲表現

①二維超聲：肝內彌漫性密集、細小點狀回聲,呈“明亮肝”。肝區(qū)回聲分布不均,近部回聲增高,深部回聲明顯衰減。肝內血管結構清晰度明顯降低,紋理不清,嚴重者可無法顯示。肝臟大小可正常,或輕至中度腫大。有時表現為肝內脂肪堆積,局限于肝的一葉或數葉,呈不規(guī)則分布,可呈相對稍高回聲,也可呈相對低回聲區(qū),邊界較清楚,后方無衰減,周圍無聲暈,稱為非均勻性脂肪肝,此時需與肝內局灶性病變鑒別。

②彩色多普勒：由于脂肪肝造成的聲衰減,彩色多普勒顯示肝內血流信號較正常明顯減弱,出現門靜脈、肝靜脈等血流顏色變暗、變少、甚至消失。而脈沖多普勒顯示的血流頻譜形態(tài)仍為正常。而非均勻性脂肪肝,彩色多普勒常無彩色血流顯示。

③超聲造影：主要用于鑒別非均勻性脂肪肝與局灶性肝病。注射造影劑后,肝內不均勻脂肪區(qū)域出現與周圍肝實質同步增強和同步減退,在動脈期和門脈期未見異常回聲區(qū)。

2.肝硬化：超聲彈性成像技術對診斷肝硬化和肝纖維化具有重要意義

（1）病理與臨床

肝硬化(liver cirhosis)是一種常見的慢性肝病,可由一種或多種原因引起肝臟慢性損害,肝臟呈進行性、彌漫性,纖維性病變。具體表現為肝細胞彌漫性變性壞死,繼而出現纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生,這三種改變反復交錯進行,結果肝小葉結構和血液循環(huán)途徑逐漸被改建,使肝變形、變硬而導致肝硬化。本病早期無明顯癥狀,后期則出現一系列不同程度的門靜脈高壓(portal vein hypertension)和肝功能障礙,直至出現上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。

（2）超聲表現

①二維超聲：早期肝硬化肝臟無特異的聲像圖表現。典型肝硬化時,肝臟體積縮小,左右葉均縮小或左葉代償性增大。肝包膜呈鋸齒狀,邊緣角變鈍或不規(guī)則。肝區(qū)回聲增粗增強,分布不均,部分呈顆粒狀,結節(jié)狀,可表現為低回聲或高回聲結節(jié),多在0.5-2.0cm。肝內血管粗細不均或紋理紊亂,肝靜脈常變細,門靜脈可增寬 ,肝動脈可代償性增寬。可伴有脾大,腹水,膽囊壁增厚。

②彩色多普勒：彩色多普勒顯示門靜脈擴張(>1.3-1.5cm),顏色可變暗,脈沖多普勒示門脈血流速度降低,部分呈雙向甚至反向的離肝血流,個別門脈內可有血栓形成;肝動脈在彩色多普勒上較正常者易顯示或增寬,脈沖多普勒顯示其流速增高,且RI亦增高;彩色多普勒示肝靜脈變細、顏色變暗,脈沖多普勒示其流速減低,呈類似門靜脈血流。同時,彩色多普勒還可顯示臍靜脈重開,并可見該彩色血流與門脈矢狀段囊部血流相通,腹壁靜脈曲張,食管胃底靜脈曲張,脾靜脈增寬等。

3.肝血吸蟲病

（1）病理與臨床

我國多以日本血吸蟲感染為主,蟲卵隨門靜脈血流入肝,抵達門靜脈小分支,在門管區(qū)等處形成急性蟲卵結節(jié),故在肝表面和切面可見粟?；蚓G豆大結節(jié),肝細胞可有變性,小灶性壞死與褐色素沉著。后期可見門靜脈周圍有大量纖維組織增生,形成肝硬變,較大門靜脈分支管壁增厚,管腔內血栓形成。臨床表現多有疫水接觸史。急性期患者可發(fā)熱,頭痛、蕁麻疹、腹痛﹑腹瀉﹑肝脾腫大等,嚴重者可出現毒血癥等。慢性者可無任何癥狀或僅有腹瀉伴里急后重、肝脾腫大等表現。

（2）超聲表現

①二維超聲：肝血吸蟲病(hepatic schistosomiasis)在急性期缺乏特征性變化,主要為肝輕度腫大，以左葉明顯,肝區(qū)較密中小點狀回聲。彩色多普勒未顯示異常改變。在慢性期和后期可表現為肝葉比例失調,左葉增大,表面高低不平可呈結節(jié)狀;肝內呈密集中等或較大的高回聲斑;也可呈現高回聲纖維條索或網格樣結構將肝實質分隔成不同大小的區(qū)域,類似地圖,故稱“地圖肝”。同時,門靜脈管壁可增厚變亮,脾顯著增大。晚期可出現肝硬化、門脈高壓,腹水等改變。

②彩色多普勒：主要顯示晚期門脈高壓的征象,包括門靜脈血流降低、血流反向、靜脈曲張等。

4.淤血性肝病

（1）病理與臨床

淤血性肝病(congestive liver)是右心衰最重要和較早出現的體征之一。主要是由于右心衰導致靜脈回流受阻,使下腔靜脈,肝靜脈等壓力升高,繼而肝內中央小靜脈擴張、淤血使其周圍肝細胞發(fā)生缺血﹑缺氧、壞死和結締組織增生等病理改變。臨床上可在短時間內迅速加重原有癥狀,肝臟急劇增大,肝包膜迅速被牽張,疼痛明顯,并出現黃疸、轉氨酶升高﹑腹水等征象。

（2）超聲表現

①二維超聲：肝臟徑線增大、肝靜脈增寬(多大于10-12mm)、下腔靜脈增寬(前后徑多大于18mm),其波動狀現象減弱或消失,并時而見腔內由于血流速度緩慢所致的“云霧”狀回聲;肝內回聲密集增強,病程長者可增粗增強。同時,還可發(fā)現腎靜脈和下肢靜脈內徑均增寬,門靜脈可在正常范圍內。

②彩色多普勒：下腔靜脈和肝靜脈內的血流顏色變暗,閃爍現象變弱;脈沖多普勒示肝靜脈的離肝血流及下腔靜脈回流速度降低,并且其兩相或三相波形減弱甚至消失。