這一并發(fā)癥一出現(xiàn)真的挺危險(xiǎn)！關(guān)節(jié)置換手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中嚴(yán)重循環(huán)抑制，甚至心跳驟停。其原因往往與骨水泥的使用有關(guān)，稱之為骨水泥植入綜合征。該并發(fā)癥國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率約為5.6％，已引起麻醉學(xué)界高度重視，現(xiàn)將國內(nèi)近年來報(bào)道的5例因骨水泥使用致心跳驟停病例討論如下。全髖關(guān)節(jié)置換（THA）是目前開展最多的人工關(guān)節(jié)置換，按假體固定方式分為骨水泥和非骨水泥固定型。骨水泥能充分填充假體-骨界面的空隙，對提高近、中期假體穩(wěn)定性有良好的作用，適用于高齡體弱尤其是骨質(zhì)疏松的患者。但在術(shù)中注入骨水泥時(shí)，易導(dǎo)致骨水泥植入綜合征。骨水泥使用過程中對心血管系統(tǒng)的影響以及由此產(chǎn)生的低血壓、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心跳驟停、死亡等，被稱為骨水泥植入綜合征（BCIS）。骨水泥植入后引發(fā)心跳驟停的病例近幾年來時(shí)有報(bào)道，我們僅就其中5例進(jìn)行分析研究：女，96歲，左股骨粗隆間粉碎性骨折二周擬行股骨頭置換術(shù)，術(shù)前ASA Ⅲ~Ⅳ級、頻發(fā)室早、BP 110~130 / 70~90mmHg。用異丙酚芬太尼靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)。向骨髓腔注入骨水泥4min后，出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，靜脈阿托品0.5mg無效，繼續(xù)加快輸液靜注麻黃素20mg、阿托品0.5mg仍無效，血壓測不出，心率35次∕分。反復(fù)靜脈注射腎上腺素、多巴胺及地塞米松，并暫停手術(shù)恢復(fù)平臥位仍無效，15分鐘后心跳停止，經(jīng)多方搶救無效死亡。（解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院） 女性，77歲，因1年前股骨頸骨折愈合不良而擬行全髖置換術(shù)，術(shù)前一般情況良好，可步行登6樓，心功能正常。手術(shù)過程順利，生命體征平穩(wěn)。當(dāng)注入骨水泥后2分鐘患者心率、血壓急驟下降，HR＜40次/分，SBP＜40mmHg，立即積極搶救，但因心臟對藥物反應(yīng)極差至無反應(yīng)而死亡。（上海仁濟(jì)醫(yī)院）女性，73歲，因右股骨頭無菌性壞死擬行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前一般情況良好，BP 140/90mmHg，HR 90次/分。采用連硬麻醉，L2-3穿刺，注入1.6％利多卡因和0.2％丁卡因混合液，平面T8-L3，因血壓下降而靜脈注射麻黃素15mg后回升。填充骨水泥時(shí)HR 95次/分，1.5min后銳減至45次/分，靜脈注射阿托品無效，心跳呼吸停止。經(jīng)復(fù)蘇治療12min后心跳呼吸恢復(fù)（共用阿托品3.5mg、腎上腺素7mg）。術(shù)后患者呼吸困難，雙肺濕羅音并有大量氣道分泌物，送ICU后當(dāng)晚死亡。（中華麻醉學(xué)雜志）女性，78歲，因右股骨頭無菌性壞死擬行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前一般情況良好，BP 160/90mmHg。采用連硬麻醉，注入1％利多卡因和0.15％丁卡因混合液，平面T8-L3，血壓平穩(wěn)。術(shù)中填充骨水泥5min后驟減至40次/分，在靜脈注射阿托品的同時(shí)，心跳呼吸停止。經(jīng)心肺復(fù)蘇血壓始終＞75/40mmHg，5min后心跳呼吸恢復(fù)，HR 102次/分，BP 146/88mmHg，雙肺濕羅音，后經(jīng)脫水、利尿、糾酸等綜合治療后康復(fù)出院。（廣州市一院）女性，77歲，因右股骨骨折擬行全髖置換術(shù)。術(shù)前有高血壓、冠心病、心肌缺血及糖尿病史10年，采用全麻，入室BP 190/100mmHg，HR 85次/分，SPO2 96％。靜脈用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、愛可松氣管插管，麻醉用65％N2O+35%O2維持，間斷注射芬太尼、愛可松病人生命體征平穩(wěn)。術(shù)中用骨水泥后血壓驟降至80/50mmHg，經(jīng)靜注麻黃素?zé)o效后又注入多巴胺、腎上腺素、地塞米松等仍無效，血壓降至30/20mmHg，心率由108次/分降至72次/分，立即置于平臥位搶救，此時(shí)ECG顯示室撲，經(jīng)電除顫后恢復(fù)室性心率，繼續(xù)進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇治療，24小時(shí)后病人生命體征平穩(wěn)，20天后出院。（一軍醫(yī)大西南醫(yī)院）該5例心搏驟停的患者均明確與應(yīng)用骨水泥有關(guān)。應(yīng)用骨水泥后即刻至數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)循環(huán)功能衰竭包括低血壓、肺動脈高壓, 心源性休克，低氧血癥, 心律不齊，直至心搏驟停。 研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與脂肪栓塞及心搏驟停之間明顯相關(guān)。
人工關(guān)節(jié)手術(shù)中發(fā)生心搏驟停的病人多為高齡老年病人伴有骨質(zhì)疏松，并且女性發(fā)病率高。Mayo的研究發(fā)現(xiàn)，在23例心跳驟停病人中18例術(shù)前有明確的心血管疾病史，缺乏心肺儲備能力。病人常有心律失常、充血性心衰、高血壓、冠心病或其它心臟疾病。1、組胺釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的老年人，即使是中等程度的組胺釋放都將引起嚴(yán)重的、有時(shí)甚至是致命的心血管并發(fā)癥。 2、直接抑制心肌，可表現(xiàn)為心肌收縮力減弱或傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常。4、Dahl等發(fā)現(xiàn)，骨水泥植入后，其單體大量入血（30s可達(dá)3599ng/ml）可激活凝血系統(tǒng)、具有使肺毛細(xì)血管床凝血酶（thrombin）產(chǎn)生的可能性。5、骨髓腔內(nèi)操作時(shí), 骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等進(jìn)入血循環(huán)形成微栓或因產(chǎn)熱使氣體膨脹進(jìn)入血循環(huán)形成氣栓。 ①骨水泥是一種高分子聚合物，又稱丙烯酸類粘合劑，包括聚甲基丙烯酸甲酯粉劑和甲基丙烯酸甲酯液態(tài)單體兩種成分。在應(yīng)用骨水泥時(shí)釋放出大量的骨水泥單體甲基丙烯酸甲脂（MMA）。②有研究認(rèn)為骨水泥引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)是由MMA的毒性作用引起的。動物實(shí)驗(yàn)表明，MMA具有心肌抑制作用，還可引起血管擴(kuò)張。 ③目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，全髖置換術(shù)中，當(dāng)向髓腔內(nèi)填塞骨水泥和插入股骨柄時(shí)，髓腔內(nèi)的壓力（IMP）迅速增高，引起管壁較薄的髓內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致空氣、脂肪和骨髓組織等進(jìn)入血液循環(huán)，引起彌漫性肺栓塞，甚至死亡。①M(fèi)MA聚合所產(chǎn)生的熱量損傷血管內(nèi)皮，易引發(fā)血管局部血栓形成。②MMA吸收入血激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致凝血因子活化、血液呈高凝狀態(tài)而引起血栓形成。③骨水泥固定股骨柄時(shí)將骨髓內(nèi)容物如脂肪、空氣、骨髓組織釋放入血液循環(huán)促進(jìn)血栓形成。④中性脂肪本身亦具有很強(qiáng)的血栓形成活性。3、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的反常栓塞①術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖證明在人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，栓子可通過卵園孔從右心到左側(cè)的循環(huán)系統(tǒng)。②在手術(shù)時(shí)，當(dāng)發(fā)生反常栓塞時(shí)，可見到栓塞微粒從右心房流向左心房。③這種在手術(shù)時(shí)的反常栓塞在約估計(jì)5～10％的成人出現(xiàn)。1、此類病人多為老年人且多合并有心血管疾病、糖尿病以及肺部疾病，心功能貯備不全，不能耐受劇烈的血流動力學(xué)紊亂，因此加強(qiáng)術(shù)前評估和準(zhǔn)備是提高心肺功能的重要環(huán)節(jié)，有利于術(shù)中安全。2、氣管插管全身麻醉可保證充足的氧供, 避免循環(huán)功能衰竭時(shí)搶救中的忙亂, 是高?；颊呤走x的麻醉方法。3、術(shù)中需加強(qiáng)監(jiān)測，包括ECG、有創(chuàng)動脈壓、氧飽和度、呼氣末CO2分壓以及食道超聲多普勒（TEE）。4、術(shù)前用藥可加用組胺受體拮抗劑，骨水泥植入前靜注地塞米松10-20mg或異丙嗪12.5-25mg ，預(yù)防性使用5-10mg麻黃素。5、骨水泥植入前，用大量鹽水加壓沖洗，徹底清洗髓腔，向髓腔遠(yuǎn)端置入排氣管或于遠(yuǎn)端鉆孔，利用骨水泥槍逆行植入骨水泥。6、骨科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格使用現(xiàn)代骨水泥技術(shù)，應(yīng)充分?jǐn)嚢璐撬喾磻?yīng)成團(tuán)、溫度下降后再填充。填充時(shí)應(yīng)使接觸面干燥無血，并將骨水泥徹底清除。7、真空骨水泥技術(shù)在插入股骨柄時(shí)，可以減少脂肪、骨髓和骨碎屑通過股骨的靜脈回流系統(tǒng)而轉(zhuǎn)移，可以預(yù)防肺損害的發(fā)生。8、對于高危病人，可采用非骨水泥型假體以避免死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。9、骨水泥填塞時(shí)及填塞后，須嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。應(yīng)用前，根據(jù)血液動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果補(bǔ)足血容量。高?；颊呖深A(yù)防性應(yīng)用升壓藥, 應(yīng)用后根據(jù)血壓、心率等變化情況及時(shí)調(diào)整血容量, 維持血壓穩(wěn)定。10、麻醉醫(yī)師必須對骨水泥反應(yīng)有足夠的認(rèn)識和重視，并做好充分的準(zhǔn)備。11、早期使用皮質(zhì)激素，對骨水泥毒性反應(yīng)可能有一定的預(yù)防作用。有報(bào)道，術(shù)前一次性使用甲基強(qiáng)的松龍能夠減少骨水泥所致嚴(yán)重低血壓的發(fā)生（30mg/kg）。1、首先保證患者的氧合, 如氧飽和度急劇下降，應(yīng)即行機(jī)械通氣。選用椎管內(nèi)麻醉的患者應(yīng)立即行氣管插管，選用全麻患者在保證循環(huán)平穩(wěn)的前提下可行呼氣末正壓通氣進(jìn)行呼吸治療。2、一旦出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，在加快輸液速度和給氧的同時(shí)，使用血管活性藥物，如麻黃堿15～30mg靜脈注射，必要時(shí)可使用苯腎上腺素或腎上腺素，避免心跳驟停的發(fā)生。如出現(xiàn)心跳驟停應(yīng)按心肺腦復(fù)蘇進(jìn)行搶救。3、針對血栓性并發(fā)癥，是否要進(jìn)行抗凝治療以及如何治療，目前仍存在爭議。
|
