搶救嚴(yán)重過敏反應(yīng)，腎上腺素什么時候必須稀釋？什么時候只能用原液？

熱情自強(qiáng) 2024-01-19 發(fā)布于廣東

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休克是急診常見的危急重癥，識別、處理不及時可危及生命。休克根據(jù)病理生理可分為：低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克等。其中過敏性休克屬于分布性休克中的一種 ^[1]。腎上腺素是搶救過敏性休克的首選血管活性藥物。

那么問題來了，腎上腺素?fù)尵冗^敏性休克到底該如何用藥：什么時候用？如何使用？什么情況下需要再次用藥？具體如何配制？一起來學(xué)習(xí)一下。

搶救過敏性休克：腎上腺素的啟動時機(jī)

凡是符合嚴(yán)重過敏反應(yīng) II 級及以上的患者，均應(yīng)盡快使用腎上腺素 ^[1，2，3]。具體見表 1：

表 1 嚴(yán)重過敏反應(yīng)分級及腎上腺素使用推薦意見

以上可以看出，腎上腺素使用時機(jī)是否拿捏準(zhǔn)確的重點(diǎn)在于嚴(yán)重過敏反應(yīng)的早期識別與診斷。急診接診時應(yīng)注意患者皮膚、循環(huán)血壓、呼吸、意識等方面的問題。

搶救過敏性休克：腎上腺素的給藥方案

當(dāng)對嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者進(jìn)行快速識別與診斷后，作為首選藥物的腎上腺素，其快速、準(zhǔn)確的應(yīng)用的重要性不言而喻。錯誤的給藥方法或稀釋比例有時是致命的，因此清晰的用藥思路至關(guān)重要。為此筆者特梳理如下：

01 給藥途徑選擇

腎上腺素是 II~IV 級嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療用藥（強(qiáng)推薦），其劑量及給藥方式根據(jù)過敏反應(yīng)嚴(yán)重程度及臨床情況來決定。不同給藥途徑選擇方案如表 2：

表 2 腎上腺素用于不同級別嚴(yán)重過敏反應(yīng)時，給藥途徑的選擇

注意：

1）過敏反應(yīng)的緊急處理，腎上腺素不推薦皮下注射（強(qiáng)烈推薦）。原因在于相較于肌肉注射，皮下注射會導(dǎo)致藥效發(fā)揮遲滯，且安全性并不優(yōu)于肌肉注射。而且肌內(nèi)注射可達(dá)到更高血漿腎上腺素水平 ^[4]。

02 腎上腺素不同給藥途徑的藥物稀釋方案

表 3 不同給藥方式腎上腺素所使用的濃度及稀釋比例

注意：

1）本表是匯總指南在腎上腺素稀釋方面的相關(guān)內(nèi)容而得；

2）指南給出的稀釋比例為指導(dǎo)性文件，具體稀釋液的配制如何進(jìn)行未明確說明，下文給出了推薦方案，見表 4、5。

03 具體給藥方案

? 肌肉注射的給藥指征及方案：

注意：

1）腎上腺素注射液原液 1 mL：1 mg，濃度 1:1000；

2）肌肉注射是腎上腺素唯一一種不經(jīng)稀釋即可直接使用的給藥方法；

3）即使成人最大單次劑量，指南推薦的也是不超過 0.5 mg；因此肌肉注射一次使用腎上腺素注射液原液（規(guī)格 1 mL：1 mg）半支即可。

? 靜脈推注的給藥指征及方案

注意：

1）靜脈推注有發(fā)生高血壓危象、心律失常、肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。需要持續(xù)監(jiān)護(hù)，因此有條件（入住 ICU/圍術(shù)期/開通靜脈通路/有監(jiān)護(hù)）才能使用；

2）2019 年發(fā)布了《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》中文版^[2]推薦稀釋至 10 mL，后更新的《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急診管理臨床實(shí)踐指南》英文版 ^[3] 推薦稀釋至 10~20 mL。兩版指南劑量推薦意見不同，此處采用的是較新的英文版指南；

3）盡管靜脈推注使用的腎上腺素總劑量可能與肌肉注射相同，但是不同點(diǎn)在于：靜脈推注必須稀釋；

4）所有指南推薦緩慢靜脈推注，具體多久完成一次推注，未明確說明。

5）靜脈推注腎上腺素注射液的稀釋方法，見表 4：

表 4 靜脈推注腎上腺素注射液推薦稀釋方案

① 表中 0.1T mL，T 代表患兒體重，單位 kg；② ＜ 14 歲以下兒童，若按體重給藥劑量超過本表中 14 歲以上患者的劑量，則按 14 歲以上患者的推薦劑量給藥；③ 本處劑量推薦意見參考的是《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急診管理臨床實(shí)踐指南》英文版，與 2019 年發(fā)布了《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》中文版劑量有差別；④ 以上方案是筆者基于指南推薦的「10 倍稀釋法」的一種理論推算，非指南原文內(nèi)容，亦非唯一配制方法，僅供參考，具體用藥請結(jié)合臨床。

? 靜脈泵入的給藥指征及方案

靜脈泵配制方法及泵速，見表 5：

表 5 腎上腺素注射液靜脈泵入推薦稀釋及輸注方案

注意：

1）表中 T 代表患者體重，單位 kg；

2）以上方案是筆者基于指南推薦的一種理論推算，非指南原文內(nèi)容，亦非唯一配制方法，僅供參考，具體用藥請結(jié)合臨床。

本文審核：蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院副主任藥師孫祥瑞

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