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我們在臨床上，對于虛寒證的患者，用上四逆輩，經(jīng)常能感覺到患者正氣的積累，邪氣的退卻。也就是說，患者服藥以后，身體越來越壯。在這個基礎(chǔ)上，任是什么疑難雜癥都會減輕。而在這個過程中，我們很容易有一個錯覺：四逆湯能讓虛寒證的人越來越壯，四逆湯能補陽氣。 有關(guān)附子不是補元氣的，四逆湯不補陽氣的，這里再補充如下： 恩師王正龍先生通過自己服用四逆湯，總結(jié)的附子中毒的癥狀：“1、嘴唇舌尖發(fā)麻；2、肘關(guān)節(jié)以下發(fā)麻（兼前癥）；3、胸口發(fā)麻、發(fā)悶、心跳加快（兼前癥）；4、小腹發(fā)麻（兼前癥）；5、膝關(guān)節(jié)以下發(fā)麻（兼前癥）；6、視物發(fā)白（兼前癥）。”恩師曾說，自己吃四逆湯，吃到過眼發(fā)白。但是吃多少會死，不知道。言外之意，四逆湯有致死量。如果四逆湯是補陽的藥物，是讓人越吃越壯的，應(yīng)該多多益善，怎么有致死量呢？四逆湯的致死量是怎么回事呢？四逆湯的作用，是讓沉在下焦的，不能充分氣化發(fā)陳的精興發(fā)起來。精沉在下焦不能充分氣化發(fā)陳，就是下焦寒，里寒。而精不能充分氣化發(fā)陳，身體沒有新陳代謝的源動力，不能充分運化出新的精（《上古天真論》所謂的“生子”），同時垃圾不能及時代謝清除出去，還會消耗精氣。身體除了寒（不通），還會顯得虛弱，也就是所謂的“虛寒證”。這個過程怎么實現(xiàn)的呢？主要是附子、干姜的辛味，激發(fā)了西方的快速發(fā)散的作用（天氣以急），使得東方生發(fā)不起來的寒，得到了糾正。這就是五行“金克木”的原理。 
如果四逆湯用量大了，東方過分生發(fā)，精就會過分氣化發(fā)陳。在表的精氣化發(fā)陳的速度超過了在里的精血補充的速度，表就會過分疏通，從而感覺到麻。如果四逆湯用量太大了，在表的精全氣化了出來，而在里的精一時補充不到表，表全空了，人就死了。這是四逆湯的強烈的興發(fā)功能，造成的脫證，也就是表里的脫節(jié)。四逆湯不是興下焦的嗎？不是“溫里”的嗎？是興下焦，是溫里。但是興發(fā)的是下焦的上焦，溫的是里的表。有一個形象的例子說明了同樣的原理，就是電影《狼圖騰》里最后被追死的那匹狼。人們?yōu)榱说玫揭粡埻暾睦瞧?，不使用槍支，而是開著吉普車追那匹狼。加滿了油的吉普車一直追著那匹狼，沒有讓他喘一口氣，喝一口水。當(dāng)狼跑到了極限，狼在表的精氣消耗光了，又沒有時間等在里的精氣的補充上來，表全空了，也就死了。如果能給狼一點喘息的時間，尤其能喝口水，狼是死不了的。
從四逆湯的致死量，我們很清晰地看到：四逆湯就是讓精氣化發(fā)陳的，沒有絲毫補充的作用。從本質(zhì)上說，四逆湯也是激發(fā)和調(diào)動元氣的。從這個意義上說，四逆湯用錯了，和激素，沒有什么兩樣。那為什么虛寒證的人吃了四逆湯會越來越壯呢？那是虛寒被去掉，消化吸收功能恢復(fù)了。正氣積累，邪氣退卻的表現(xiàn)。也就是說，四逆湯用對了，是救命的良藥（正治）；用錯了，就是殺人的毒藥（誤治）。其實不僅是四逆湯，任何中藥，都是偏性的，只是或者偏陰，或者偏陽。進(jìn)入人體，不是起正作用，就是起負(fù)作用。沒有偏性的，談不上中藥。前段時間有一個老患者的父親z因為腦血栓住院了。Z今年64歲，平時身體就很弱，已經(jīng)是第二次腦血栓了。Z這次在醫(yī)院常規(guī)用藥，可是總是沒有力氣，尤其是腿沒有力氣。這一點確實是關(guān)鍵所在。沒有力氣，就是精氣不足，除了行動吃力，本身化瘀和恢復(fù)腦功能的力氣也不夠。而且如果一直沒有力氣的話，除了這次病情難以恢復(fù)，將來還可能再次發(fā)生血栓。 我當(dāng)時就是基于這樣的考慮，到縣醫(yī)院出診的。
脈率每分鐘65次，偏緩。左手浮取三部脈都有皮，比較硬，三毫米寬；中取非常寬，近乎滿指，指下空，往上往回跳，內(nèi)容物稀??；沉取尺脈不過指。右手與左手相仿，更寬一點，力量更大一點。整體屬于革脈。表有瘀滯，精嚴(yán)重不足。精氣向上破淤，有收斂不住的象。患者乏力，脈緩，沉取尺脈不過指，舌質(zhì)暗，舌苔膩。這不是一派典型的虛寒證嗎？我當(dāng)時用了附子25克，干姜35克，炙甘草45克，但是第二天，準(zhǔn)確地說吃了四頓藥之后，患者心率到了一分鐘90次?；颊叱朔α?，開始有點心煩。其實我當(dāng)時看了患者的脈象，斟酌了很久。患者的脈象很空，很大，應(yīng)該用小劑量附子理中湯，穩(wěn)著往上溫。但是確實沉取尺脈不過指，我又擔(dān)心小劑量附子理中湯力量不夠，所以開了小劑量四逆湯。患者z的服藥反應(yīng)太典型了。因為精很虧，所以經(jīng)不起一點誤治。我們可以推想，患者從服藥第三頓，第二頓，甚至在服用第一頓的時候，心率已經(jīng)開始加快，藥已經(jīng)用過了。而一般的患者，精還堪用，即便藥有點偏差，不會有這么快、這么大的反應(yīng)?；颊遺的病情，非常清晰地把四逆湯用過的變化展現(xiàn)了出來。這個病例還說明，并不是所有的沉取尺脈不過指就用四逆湯?；颊呔珰鈬?yán)重虧虛的時候，就是把精全氣化出來，也到不了過指的程度。要綜合中取、綜合浮取的脈象，甚至四診合參作為用藥的根據(jù)?，F(xiàn)在想來，患者z雖然沉取不過指，但是中取十分空大，大有收斂不住之勢，實在應(yīng)該是小劑量附子理中湯，慢慢溫養(yǎng)，穩(wěn)著向上攻。之所以出偏差，其實還在于自己當(dāng)時起了一個私心：我想讓他有力氣，有精神。臨床上一旦“起意”了，起貪念了，就很難看清真實的病情了。患者z精太虧了，已經(jīng)很難著力。即便當(dāng)時用上小劑量附子理中湯，也很難起到明顯的療效。看清了這一點，臨床上會更客觀，更穩(wěn)健?；颊遺出院后由家屬再次找到我，我開了更小劑量的附子理中，并說明z的恢復(fù)，更要靠保養(yǎng)。四逆湯不補陽氣，滋補藥也不補陰氣。有關(guān)此部分內(nèi)容，請參考：《久服地黃暴脫證》。那人參、阿膠、當(dāng)歸、白芍、知母等收斂性質(zhì)的藥起什么作用呢？我自己的總結(jié)是“屬陰的營養(yǎng)”。這些滋膩收斂的藥物，確實能夠補充營養(yǎng)，但是補充的是“收斂”性質(zhì)的營養(yǎng)，與平性的飲食不同。在火比較旺的時候，酌情使用。此部分內(nèi)容請參考《傷寒論》的有關(guān)方劑，不再贅述。總之，“六經(jīng)辨證”指導(dǎo)的中藥是“順應(yīng)、調(diào)動和強化/疏導(dǎo)人本身的自我糾正的功能”，發(fā)揮的是調(diào)整人本身的那條生產(chǎn)線的功能，沒有直接的補充的作用。中藥是不補元氣的，四逆湯是不補陽氣的，是不直接祛寒的。但是辯證準(zhǔn)確，使用得當(dāng)，可以調(diào)動和強化人體自身“祛寒”和“補陽氣”的作用，也就間接發(fā)揮了“祛寒”和“補陽氣”的作用。如果藥物不能補充元氣，那什么能補充、怎樣才能補充元氣呢？請期待下一篇：《如何補充元氣？》鄭重提示：文章內(nèi)容僅供臨床思路參考，文中方劑僅為作者學(xué)術(shù)理論的實踐，非中醫(yī)人員請勿試藥，中醫(yī)人員請勿以此特定病案的方劑套用到自己患者身上！
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