獻(xiàn)給每一位中醫(yī)人，及你們所熱愛的一切。

?

傳承 | 守正 | 啟智 | 育魂

? 導(dǎo)讀

神曲、半夏曲和紅曲是仝小林教授治療高脂血癥的常用配伍。臨床辨治高脂血癥應(yīng)抓住脾虛不運，邪實結(jié)聚的核心病機(jī)，標(biāo)本兼顧。治療時當(dāng)辛開苦降，消膏降濁，調(diào)和脾胃寒熱。在臨床用量方面，神曲常用9～15 g以健脾和胃，消導(dǎo)調(diào)中;半夏曲常用 9～15 g以通泄消導(dǎo)，燥濕化痰而協(xié)助病理產(chǎn)物排除體外;紅曲作為降血脂的靶藥，其臨床用量范圍為3～15 g以健脾燥濕，消膏降濁。現(xiàn)代藥理研究表明，以上三味藥可促進(jìn)胃腸動力，調(diào)節(jié)腸道菌群，降低總膽固醇、三酰甘油、低密度膽固醇。

神曲、半夏曲、紅曲治療高脂血癥經(jīng)驗——仝小林三味小方擷萃

鄭玉嬌，張莉莉，丁齊又，林家冉，顧成娟

高脂血癥是由于人體脂肪代謝或轉(zhuǎn)運異常導(dǎo)致血清脂質(zhì)和脂蛋白水平升高的一種代謝性疾病，常見于中老年人?，F(xiàn)代臨床研究結(jié)果表明，高脂血癥是腦卒中、冠心病、動脈粥樣硬化、心肌梗死等心腦血管疾病的危險因素，且與糖尿病、肝膽疾患等密切相關(guān)。西醫(yī)治療高脂血癥以降脂藥物為主，貝特類和他汀類降脂藥是最常見的臨床選擇，其他降脂藥物還包括煙酸類、普羅布考、依折麥布等。

然而，降脂藥物臨床使用時具有明顯的不良反應(yīng)。中藥臨床治療高脂血癥常從活血化瘀、化痰除濕、補腎健脾等方面入手，取得了較好的療效。仝小林教授臨證辨治該病時，常用神曲、半夏曲、紅曲三味小方配合其他藥物調(diào)理中焦脾胃、通泄膏濁實邪。

1  抓病機(jī)辨標(biāo)本：脾虛不運，邪實結(jié)聚

高脂血癥屬于中醫(yī) “膏濁病”“脾癉”等范疇。嗜食膏粱肥甘是高脂血癥形成的關(guān)鍵因素。過量飲食在體內(nèi)難以被脾胃完全運化輸布，堆積過久而滋生膏、濁等病理產(chǎn)物，則造成邪實結(jié)聚于中焦。

中焦脾胃為飲食運化之樞紐，若過量病理產(chǎn)物壅滯于此，則嚴(yán)重阻礙脾胃運化斡旋的功能，導(dǎo)致脾胃虛弱，氣機(jī)升降失司，進(jìn)一步加重膏濁等實邪的產(chǎn)生。

膏濁實邪入于血脈，化為血脂而導(dǎo)致高脂血癥。膏濁隨血脈流行，可阻塞大小血管而導(dǎo)致脈損、絡(luò)損；膏濁伴血脈灌注于五臟六腑，可進(jìn)一步影響各臟腑如心、腦、腎等功能，導(dǎo)致各類并發(fā)癥的形成。

2?定治則明治法：辛開苦降，消膏降濁

治療高血脂癥，首當(dāng)從脾胃著手，調(diào)其氣機(jī)升降、和其寒熱陰陽而治其本;同時應(yīng)當(dāng)通泄中焦，清除體內(nèi)多余之膏濁，標(biāo)本兼顧而治療疾病。仝小林教授治療高脂血癥，常以辛開苦降，消膏降濁之法改善脾胃動力，促進(jìn)體內(nèi)痰濕膏濁等病理產(chǎn)物轉(zhuǎn)化和分解，以助中焦恢復(fù)運化。

3?遣方藥組配伍：三味小方，靈活應(yīng)用

仝小林教授臨床常將神曲、半夏曲和紅曲作為治療高脂血癥的靶藥。三者均經(jīng)過發(fā)酵炮制而成。《本草經(jīng)疏》中專門論述了中藥曲劑的來源和功用：“古人用曲，即造酒之曲，其氣味甘溫，性專消導(dǎo)，行脾胃滯氣，散臟腑風(fēng)冷?！边m用于中焦脾胃虛弱、膏濁堆積之高脂血癥。

神曲性溫，味甘辛，入脾、胃二經(jīng)。該藥具有健脾和胃，消食調(diào)中的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，神曲富含消化酶、維生素B復(fù)合體、麥角固醇等活性物質(zhì)，此外還包含酵母菌、霉菌等多種微生物，具有增強(qiáng)胃腸動力、改善腸道菌群紊亂等藥理作用，其中腸道菌群紊亂與高脂血癥的發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)。在用量方面，仝教授視患者中焦積滯的程度用9～15g。

半夏曲性溫，味辛，歸脾、胃、肺經(jīng)。其具有消食化積，化痰止咳的功效，為通利上焦和中焦之藥。研究表明半夏具有明確的降低血脂的作用，其中對總膽固醇和低密度脂蛋白的改善作用較為明顯。而與半夏相比，半夏曲因加入姜汁、白礬等炮制，可達(dá)到增效減毒的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，半夏經(jīng)發(fā)酵成曲劑之后，除可增強(qiáng)該藥原有的燥濕化痰功效之外，同時還可發(fā)揮健運脾胃、消食導(dǎo)滯的作用，這與其在與微生物發(fā)酵過程中產(chǎn)生的各種消化酶有關(guān)。仝小林教授臨證選用半夏曲或半夏配伍其他二曲，辛開苦降而通泄消導(dǎo)，助中焦氣機(jī)恢復(fù)正常的同時可燥濕化痰、協(xié)助病理產(chǎn)物排出體外，臨床常用9～15g。

紅曲性溫，味甘，入肝、脾、大腸經(jīng)。該藥常用于消化不良、飲食停滯等脾胃疾患，具有消食和胃，健脾燥濕等功效?！讹嬌耪费云淠堋敖∑?，益氣，溫中”。國內(nèi)外研究表明，紅曲可顯著降低體內(nèi)膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇，且其降血脂具有高效性、耐受性和安全性，可作為他汀不耐癥患者治療高脂血癥的替代品。仝小林教授認(rèn)為紅曲為治療血脂偏高的靶藥，可用于糖尿病、高尿酸血癥等代謝性疾病合并血脂異常者，常用劑量為3～15g。

4?究劑量悟療效：合理用量，提高療效

在該三味小方中，神曲為辣蓼、青蒿、杏仁、青蒿、蒼耳草、面粉、麥麩等混合發(fā)酵而制的成品，在全國各省炮制規(guī)范或中藥材標(biāo)準(zhǔn)中記載的各藥材劑量配比不甚相同，且在藥材選用上亦出入較大，有的用青蒿、辣蓼、蒼耳草干品替代鮮品，有的在混合中還加入甘草粉、酒曲、紅豆蔻等。

張南方等通過研究各地神曲配比組成，建議將神曲的處方統(tǒng)一為：麥麩33kg，面粉67kg，杏仁4kg，赤小豆4kg，鮮青蒿、鮮辣蓼、鮮蒼耳草各6～7kg。《中華本草》記載神曲的臨床用量10～15 g。如今各大醫(yī)院內(nèi)使用神曲主要以焦神曲為主，常配伍焦山楂、焦麥芽而成“焦三仙”治療證見脾虛食滯等消化系統(tǒng)疾病和代謝性疾病。

王景紅等統(tǒng)計其所在醫(yī)院中藥處方中使用焦神曲的平均使用劑量為11g，在消食藥中使用頻率較高。

據(jù)2015版《中華藥典》記載，半夏炮制品的臨床劑量范圍為3～9g。由于目前對于半夏曲的研究較少，在醫(yī)院處方中半夏曲常被姜半夏、法半夏等其他半夏炮制品替代。

樊東鶴等通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)民國及現(xiàn)代中醫(yī)民家處方中半夏炮制品的劑量80%分布在2～15g之間，并建議半夏炮制品在湯劑中的劑量以6～15g為宜而發(fā)揮增效減毒作用。

紅曲在《中華本草》中推薦的臨床用量范圍為6～15g。通過統(tǒng)計仝小林教授臨床治療2型糖尿病合并高脂血癥的處方發(fā)現(xiàn)，紅曲臨床應(yīng)用的平均劑量為7g，最大曾用至30g，而常用劑量范圍為3～15g。

5?病案舉例

紀(jì)某，男，29歲，2019年8月7日因初診?；颊?個月前于醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)血脂、血糖偏高，診斷為2型糖尿病、高脂血癥，確診后未曾服用其他藥物。

刻下癥見：口干、口渴，喜溫飲，食辛辣生冷則胃脘脹痛，偶雙目干澀，偶乏力，眠可，大便偏稀、日行2次，小便有泡沫，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

輔助檢查：空腹血糖(FPG）10.83 mmol/L，總膽固醇(CHO）6.11 mmol/L，三酰甘油(TG） 14.68 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C）0.76 mmol/L，尿酸(UA）466.00 μmol/L。既往患輕度脂肪肝5年，期間未經(jīng)規(guī)范治療。

西醫(yī)診斷：2型糖尿病;高脂血癥。

中醫(yī)診斷：脾癉；膏濁病。

中醫(yī)辨證：寒熱互結(jié)，脾胃虛弱。

治法：辛開苦降，平調(diào)寒熱。

處方：小陷胸湯加減。

黃連30g，清半夏9g，瓜蔞仁30g，生山楂60g，紅曲15g，桑葉60 g，生桑白皮30g，知母30g，蠶沙30g，焦神曲15g，大棗10g，生姜30g。

患者服上方28劑后復(fù)診，刻下癥見：口干渴緩解50%，乏力消失，胃痛消失，喜溫飲，偶雙目干澀，眠可，大便成形、日行2次，小便有泡沫。

輔助檢查：FPG 7.6 mmol/L，CHO 4.94 mmol/L，TG 6.75 mmol/L，LDL-C 2.47 mmol/L，UA 424.48 μmol/L。

按：患者表現(xiàn)為血糖及血脂代謝紊亂，實為體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)過剩，堆積于中焦脾胃，阻礙氣機(jī);又加其脾胃運化無力，痰濕膏濁等病理產(chǎn)物難以正常排出體外，故進(jìn)入血脈而表現(xiàn)為高血糖和高血脂。觀其脈證，此病乃虛實夾雜，寒熱錯雜。其寒在中焦，乃為脾胃陽氣受損，失于溫養(yǎng)，故而表現(xiàn)為喜溫飲、食辛辣生冷而胃脘脹痛及大便稀。其熱在上焦，具體表現(xiàn)為口干、口渴等肺熱之象。仝小林教授以大陷胸湯辛開苦降，通泄上、中二焦，以紅曲、神曲、半夏三味小方及山楂健運脾胃而消膏降濁。由于患者胃部癥狀明顯，故施以蠶沙而和胃化濁?？紤]上焦有熱，故以桑葉、桑白皮及知母清肺熱，并以生姜、大棗調(diào)和諸藥。