重癥感染是指威脅患者生命的嚴重感染。ICU是危重癥患者聚集病區(qū)，ICU中感染的病原譜復雜多樣，可以由細菌、真菌、病毒、寄生蟲等各種微生物所致，病原體類型主要取決于感染部位和患者的免疫狀態(tài)。本文主要闡述重癥感染的治療原則及抗菌藥物分類及應用策略。

一、重癥感染的治療

（一）抗感染治療原則

抗感染治療可分為病原體未明時的經(jīng)驗性治療和病原體確定時的目標治療。重癥感染的經(jīng)驗性治療強調(diào)個性化和合理，目前主要的治療原則仍是早期、恰當，充分覆蓋和目標性治療。

1.治療時機

盡早開始治療對取得較好的預后至關(guān)重要。每延遲1小時治療，患者存活率就將降低約7.6%。因此，應爭取在重癥感染患者診斷1小時以內(nèi)應用首劑抗生素。

2.經(jīng)驗性治療

經(jīng)驗性選擇抗菌藥物時需要綜合考慮患者狀況、可能的病原體和可選擇的抗菌藥物這三方面信息。首先需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查判別患者感染的部位（感染的定位），再結(jié)合患者入院時間長短、患者基礎(chǔ)疾病與免疫狀況、感染部位等因素判斷患者感染可能的病原體（感染的定性），然后依據(jù)當?shù)氐乃幬锩舾行员O(jiān)測資料、患者近期抗菌藥物使用史和醫(yī)院內(nèi)可用抗菌藥物的藥理學特點等選擇適宜的藥物進行治療。經(jīng)驗性治療有效后，可對抗菌藥物進行降階梯選擇。有鑒于細菌耐藥性仍在不斷惡化，而很少有新的抗菌藥物用于臨床，以及ICU住院患者的病情嚴重度高，對抗菌藥物的選擇需要格外謹慎。除了及時予以初始經(jīng)驗性治療外，還需持續(xù)地對抗菌藥物使用進行評價以便盡早降階梯治療，并需要注意抗菌藥物的劑量優(yōu)化、藥物間相互作用、副作用和療程。監(jiān)測降鈣素原的變化，有助于指導抗菌藥物的使用。關(guān)于經(jīng)驗性治療應注意：

（1）開始抗菌藥物系統(tǒng)治療前應盡可能送檢微生物標本，其中血培養(yǎng)應嚴格在使用前采集，采集后盡快使用抗菌藥物。而其他標本：尿、分泌物、呼吸道標本等可能需要更長時間，不應因為需要等待標本采集而延誤抗菌藥物治療?？稍诳咕幬锸褂煤蟊M快采集。

（2）關(guān)鍵的第3天評價：重癥感染的抗菌藥物經(jīng)驗性治療48小時后應依據(jù)患者臨床變化、輔助檢查結(jié)果對患者感染的整體情況作出評價，包括感染的診斷是否需要修正、現(xiàn)有治療是否有效、病原體是否已經(jīng)明確、病原體對抗菌藥物敏感性情況等，然后對經(jīng)驗性使用的抗菌藥物方案作出繼續(xù)使用、換藥（包括降階梯）或停藥等決定。

3.目標治療

當獲得微生物檢查陽性結(jié)果后，應結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)變化以及其他輔助檢查判斷所獲微生物檢查結(jié)果的臨床意義，即污染、定植還是致病。

如果微生物敏試結(jié)果與臨床不符（培養(yǎng)所獲病原體對現(xiàn)用抗菌藥物耐藥，但患者臨床表現(xiàn)在持續(xù)好轉(zhuǎn)），不需要依據(jù)敏試結(jié)果更換抗菌藥物。如果判斷檢出的微生物為感染的致病菌時，則應依據(jù)治療反應和敏試結(jié)果作出抗菌藥物使用的決定，包括簡化（從聯(lián)合到單用、從廣譜到窄譜、從強效降階梯、從靜脈到口服等）、不變或升級等。

（二）處理病灶和感染來源

對病灶和感染來源的處理至關(guān)重要，常對患者預后起著決定性作用。常包括：①導管及其他醫(yī)療器械相關(guān)性感染，絕大部分情況下都需要及早去除這些有創(chuàng)性設(shè)備和植入物；②對感染病灶（如膿腫、腹膜炎等）進行引流和手術(shù)處理；③對于抗菌藥物相關(guān)性腹瀉應停止使用導致腹瀉的抗菌藥物。

（三）其他治療

1.去除誘因 如停止抗菌藥物的不合理使用、糖尿病患者的血糖控制、接受免疫抑制劑患者調(diào)整用法用量等。

2.糖皮質(zhì)激素 有抗炎作用，曾被廣泛用于各類重癥感染，然而目前發(fā)現(xiàn)其使用在很多情況下并未改善重癥感染患者的預后。糖皮質(zhì)激素在重癥感染中較為肯定應用主要局限于感染性休克，進行早期和短程治療。

3.對癥支持治療。

4.重要器官的功能支持和維護等。

二、抗菌藥物分類

（一）抗菌藥物按其來源分抗生素、半合成抗生素、化學合成的抗菌藥物三類

1.抗生素 是微生物（細菌和真菌）的代謝產(chǎn)物，能殺滅或抑制其他病原微生物。如青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素，兩性霉素B等。

2.半合成抗生素 以微生物產(chǎn)生的抗生素為基礎(chǔ)，對其結(jié)構(gòu)改造獲得的新合成物。如氨芐西林、頭孢唑林、二甲氨四環(huán)素等。

3.化學合成的抗菌藥物 完全由人工合成，如磺胺類、喹諾酮類、伊曲康唑、伏立康唑等。

（二）抗菌藥物按化學結(jié)構(gòu)和作用分類

1.抗細菌藥物

（1）β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、青霉烯類、頭霉素類、氧頭孢烯類、單環(huán)類等。

（2）氨基苷類：慶大霉素、阿米卡星等。

（3）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。

（4）酮內(nèi)酯類：泰利霉素。

（5）多肽類：①糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；②脂糖肽類：特拉萬星；③（環(huán)）脂肽類：達托霉素。

（6）噁唑烷酮：利奈唑胺。

（7）喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。

（8）四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素等。

（9）甘氨酰環(huán)素：替加環(huán)素。

（10）鏈陽菌素。

（11）林可霉素和克林霉素。

（12）磺胺類：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑等。

（13）硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。

（14）多粘菌素類：粘菌素、多粘菌素B。

2.抗真菌藥物

（1）吡咯類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。

（2）多烯類：兩性霉素B及其含脂制劑。

（3）棘白菌素：卡泊芬凈、米卡芬凈等。

（4）其他：特比萘芬等。

（三）按藥動學和藥效學（PK/PD）和抗菌藥物后效應（PAE）的分類

抗菌藥物后效應（post antibiotic effect，PAE）：當藥物消除后或低于最低抑菌濃度（MIC）時，在一定時間內(nèi)仍存在持續(xù)抑制細菌生長的效應。

1.時間依賴性，短PAE

短PAE的時間依賴性抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類，其藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達到對MIC的4～5倍時殺菌速率達飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變；但殺菌活性與藥物濃度超過MIC的時間（T＞MIC）長短有關(guān)。因此，其優(yōu)化給藥策略是增加給藥頻次分散劑量保持藥物有效濃度的時間，而非增加藥物的絕對濃度。

2.時間依賴性，長PAE

長PAE的時間依賴性抗菌藥物如萬古霉素、利奈唑胺、四環(huán)素類等，這類藥物在超過MIC以上時與細菌持續(xù)接觸的時間也很重要，但由于有PAE，因此允許藥物濃度在劑量間隔的相當部分時間內(nèi)低于MIC。

3.濃度依賴性抗菌藥物

藥物濃度越高，殺菌活性越強。此類藥物通常具有較長PAE，如喹諾酮類、氨基苷類。

（四）優(yōu)化抗感染治療策略

抗菌藥物療效的評價主要有兩方面：①臨床療效：臨床治愈率/有效率。②病原菌清除：病原菌從病灶或血液中的清除。這兩方面均與抗菌藥物的PK/PD和遵循PK/PD的給藥方案有關(guān)。優(yōu)化抗感染治療策略包括：①抗菌治療策略：降階梯治療、短程治療、轉(zhuǎn)換治療（序貫治療、降級治療）、聯(lián)合治療。②抗菌藥物管理策略：指南、限制處方、抗菌藥物循環(huán)、抗菌藥物替換/干預策略。所有策略的基礎(chǔ)和目標：盡可能高的療效，盡可能低的耐藥。

而聯(lián)合應用抗生素的指征有以下四點：①嚴重感染；②混合感染；③病因未明的感染；④特殊部位感染等。為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。

（五）重癥感染中常使用抗菌藥物的特點

1.β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類系指化學結(jié)構(gòu)式中具有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)類和碳青霉烯類等。β-內(nèi)酰胺類與細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBP）結(jié)合而妨礙細菌細胞壁黏肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細胞壁的缺損，致使細菌細胞破裂而死亡。這一過程發(fā)生在細菌細胞的繁殖期，因此本類藥物為繁殖期殺菌藥。β-內(nèi)酰胺類對軍團菌、衣原體、支原體、立克次體等非典型病原體無效。

（1）青霉素類

1）青霉素G：青霉素G在重癥感染中已較少使用，主要應用于自然瓣膜心內(nèi)膜炎、急性腦膜炎和氣性壞疽。絕大多數(shù)金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥。

2）苯唑西林（新青霉素2）：為耐酶青霉素，主要針對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA），在重癥感染中主要用于MSSA所導致血流感染和肺炎等。

3）氨芐西林：為氨基青霉素，具有抗革蘭陰性菌活性，然而臨床常見的腸桿菌科細菌和非發(fā)酵菌絕大多數(shù)對其耐藥。在重癥感染中主要用于產(chǎn)單核細胞增多性李斯特菌導致的血流感染和腦膜炎（常見于接受免疫抑制治療者）、部分萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）感染和肺放線菌?。ㄒ娪诿庖呤芤只颊撸?。常與克拉維酸作為復方制劑聯(lián)合使用。

（2）頭孢菌素類：根據(jù)藥物抗菌譜和抗菌活性以及對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性的不同，目前將頭孢菌素分為五代。所有頭孢菌素類對MRSA（國內(nèi)尚未上市的抗MRSA頭孢菌素除外）和腸球菌屬（頭孢硫脒和頭孢哌酮除外）無抗菌活性。

1）頭孢唑林：第一代頭孢菌素，類似于苯唑西林，但對部分革蘭陰性菌有效。在重癥感染中主要用于MSSA所導致血流感染、肺炎等。需注意其腎毒性。由于本品對血腦屏障穿透性差，因此不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

2）頭孢曲松：第三代頭孢菌素，對腸桿菌科細菌和鏈球菌有較強的抗菌活性，然而由于現(xiàn)對其耐藥的腸桿菌科細菌常見，已較少作為除腦膜炎之外的其他重癥感染的初始經(jīng)驗性治療，而可用于降階梯治療。頭孢曲松能較好地透過炎性腦膜，可用于治療急性腦膜炎，但免疫缺陷患者腦膜炎中重要病原體——產(chǎn)單核細胞增多性李斯特菌對其天然耐藥。細菌對三代頭孢菌素主要的耐藥機制是菌株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL；主要見于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）或Amp C型頭孢菌素酶（主要見于腸桿菌屬細菌、檸檬酸菌和銅綠假單胞菌等）。

3）頭孢他啶：第三代頭孢菌素，除腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌有較強的抗菌活性。在重癥感染中常用于治療對其敏感的銅綠假單胞菌感染。腦膜有炎癥時，腦脊液中可達有效濃度。

4）頭孢吡肟：第四代頭孢菌素，與第三代頭孢菌素相比的主要特點在于（a）對革蘭陽性球菌抗菌作用增強；以及（b）對染色體介導的可誘導性Amp C頭孢菌素酶的親和力比較弱，不容易被這些酶所水解，所以對產(chǎn)此類酶的部分革蘭陰性菌（腸桿菌屬、檸檬酸菌和銅綠假單胞菌等）有效。在重癥感染中常用于治療肺炎、復雜性腹腔感染等。但由于重癥感染中常見的病原體大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌主要是產(chǎn)ESBL而非Amp C酶，與第三代頭孢菌素相比，頭孢吡肟的優(yōu)勢有限。

（3）碳青霉烯類：為強效、廣譜抗菌藥物，能覆蓋大多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌，而且對革蘭陰性菌所產(chǎn)的ESBL和Amp C型頭孢菌素酶高度穩(wěn)定，是治療多重耐藥革蘭陰性菌所致重癥感染的常用底線藥物。然而嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯天然耐藥，且近年來銅綠假單胞菌、不動桿菌屬細菌對碳青霉烯耐藥率迅速上升，尤其是2010年CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)提示我國55%的鮑曼不動桿菌臨床分離株對碳青霉烯耐藥。此外，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌、弗勞地檸檬酸桿菌等腸桿菌科細菌中亦出現(xiàn)了對碳青霉烯類耐藥的菌株。使用碳青霉烯也是耐碳青霉烯不動桿菌定植/感染的獨立危險因素。碳青霉烯主要用于治療多重耐藥的革蘭陰性菌感染、需氧菌與厭氧菌混合重癥感染、病原未查明的嚴重感染、免疫缺陷者感染，一般不宜用于治療社區(qū)獲得性感染，更不用作預防用藥。由于碳青霉烯能覆蓋絕大多數(shù)厭氧菌，治療需氧菌與厭氧菌混合感染時不需要加用甲硝唑等抗厭氧菌的藥物。

1）亞胺培南-西司他丁鈉：亞胺培南在人或其他動物近端腎小管刷狀緣可被腎去氫肽酶Ⅰ滅活。西司他丁是脫氫肽酶抑制劑，可阻礙脫氫肽酶Ⅰ對亞胺培南的水解及其所形成代謝產(chǎn)物所致的腎毒性。亞胺培南-西司他丁由于本品可能導致驚厥等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

2）美羅培南：本品與亞胺培南抗菌作用及藥動學特性相仿。由于本品引致癲癇等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率較亞胺培南低，可適用于細菌性腦膜炎。本品對腎小管二肽酶的穩(wěn)定性比亞胺培南高4倍，不需要加用脫氫肽酶抑制劑。

3）帕尼培南-倍他米?。嚎咕V和抗菌活性與亞胺培南和美羅培南大體一致。帕尼培南對脫氫肽酶I穩(wěn)定性優(yōu)于亞胺培南，但遜于美羅培南。倍他米隆無抗菌活性，亦非β-內(nèi)酰胺酶和腎去氫肽酶抑制劑，其通過抑制帕尼培南向皮質(zhì)轉(zhuǎn)移而減少在腎組織中蓄積，從而降低帕尼培南的腎毒性。本品嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少于亞胺培南，可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

需注意：臨床檢驗中常報告亞胺培南的敏感性結(jié)果，并以此推導對美羅培南和帕尼培南的敏感性，但部分臨床菌株對這三種碳青霉烯的敏感性卻并非相同。

（4）含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑：β-內(nèi)酰胺酶是細菌產(chǎn)生的以β-內(nèi)酰胺類為底物的降解酶，有多種不同類型。在革蘭陰性菌中，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是對β-內(nèi)酰胺類耐藥的最主要機制。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可以抑制部分β-內(nèi)酰胺酶，與β-內(nèi)酰胺類組成復方制劑可以恢復對部分產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細菌的抗菌活性。目前臨床上應用的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦三種。這三種抑制劑中他唑巴坦和舒巴坦的抑酶譜比克拉維酸廣；對酶的抑制強度依次為他唑巴坦＞克拉維酸＞舒巴坦；誘導細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的作用依次為克拉維酸＞舒巴坦＞他唑巴坦。這三種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身也是β-內(nèi)酰胺類，卻對絕大部分臨床菌株沒有抗菌活性（但舒巴坦對于不動桿菌和奈瑟菌有較強抗菌活性），需要與其他β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用。含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑適用于重癥感染中復雜腹腔感染、醫(yī)院獲得性肺炎、中性粒細胞缺乏合并發(fā)熱等的經(jīng)驗治療和降階梯治療。

1）頭孢哌酮/舒巴坦：頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，除腸桿菌科細菌外，還對銅綠假單胞菌和腸球菌有一定的抗菌活性。頭孢哌酮對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，聯(lián)合舒巴坦后可以恢復頭孢哌酮對部分產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株的活性，且舒巴坦對不動桿菌有較強的抗菌活性，因而可用于治療多重耐藥不動桿菌感染（舒巴坦劑量宜6～9g/d）。頭孢哌酮/舒巴坦對多數(shù)厭氧菌具有抗菌活性。頭孢哌酮在膽汁中頭孢哌酮和舒巴坦均能很好地分布到各種組織和體液中，包括膽汁、皮膚、闌尾、子宮等。需注意頭孢哌酮可致凝血酶原時間延長，導致出血傾向；且當與肝素、華法林等抗凝血藥以及阿司匹林等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥合用，可抑制血小板功能，增加出血的危險。

2）哌拉西林/他唑巴坦：哌拉西林是具有抗假單胞菌活性的酰脲類青霉素。他唑巴坦與哌拉西林配伍可保護后者不被部分β-內(nèi)酰胺酶水解，使后者抗菌譜增寬、對部分菌株的抗菌活性恢復。哌拉西林/他唑巴坦對大多數(shù)革蘭陰性菌具有很強的抗菌活性，也能覆蓋絕大多數(shù)臨床相關(guān)的厭氧菌。

2.氨基糖苷類

氨基糖苷類對葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均具有良好的抗菌活；細菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥；具有不同程度的腎毒性和耳毒性（包括前庭功能損害或聽力減退），并可有神經(jīng)-肌肉接頭的阻滯作用。

在重癥感染中主要用于與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合使用作為病原體未明重癥感染的經(jīng)驗治療和多重耐藥菌的目標性治療。氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素，減少給藥次數(shù)適當加大單次給藥量的一日1次的給藥方案，可能避免耐藥突變的產(chǎn)生、避免細菌對于氨基糖苷類特有的適應性耐藥、可減低耳腎毒性。

一日1次的給藥方案可安全地用于腎功能正常的成人、兒童、中性粒細胞減低等患者。但不宜用于新生兒、孕婦、感染性心內(nèi)膜炎、革蘭陰性桿菌腦膜炎、骨髓炎、腎功能減退、大面積燒傷及肺囊性纖維化等患者。

（1）慶大霉素：適用于敏感銅綠假單胞菌和腸桿菌科細菌等所致的嚴重感染；本品與青霉素G（或氨芐西林）聯(lián)合可用于治療草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎或腸球菌屬感染。用于銅綠假單胞菌或葡萄球菌屬所致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如腦膜炎）時，可同時用本品鞘內(nèi)注射作為輔助治療。不適用于單純性尿路感染初治。本品對鏈球菌屬中的多數(shù)菌種（包括肺炎鏈球菌）和厭氧菌（如擬桿菌屬或梭狀芽胞桿菌屬）無效。

（2）阿米卡星：適用于敏感的假單胞菌屬和腸桿菌科細菌以及部分不動桿菌等所致的嚴重感染，如細菌性心內(nèi)膜炎、血流感染（包括新生兒膿毒血癥、導管相關(guān)血流感染）、下呼吸道感染、反復發(fā)作性尿路感染等。臨床應用時本品大多與β-內(nèi)酰胺類或其他抗感染藥物聯(lián)合應用。氨芐西林或者青霉素聯(lián)合阿米卡星治療對氨芐西林敏感的腸球菌感染。阿米卡星對大部分氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定，故尤適用于治療革蘭陰性桿菌對慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致感染。

3.氟喹諾酮類

該類藥物作用機制主要是抑制細菌DNA合成，起快速殺菌作用?？诜樟己?，絕大多數(shù)藥物的口服生物利用度大于50%，部分藥物可達100%?？蓮V泛分布于各種組織中，在白細胞和巨噬細胞內(nèi)也可達到較高濃度。

在重癥感染領(lǐng)域相對常用的氟喹諾酮類主要有環(huán)丙沙星、莫西沙星和左氧沙星，其中對革蘭陰性桿菌的體外抗菌活性以環(huán)丙沙星最高，左氧沙星和莫西沙星與之相仿或略低。然而ICU中常見的革蘭陰性菌有很高比例對氟喹諾酮類耐藥，因此該類藥物不宜作為大多數(shù)重癥感染的初始經(jīng)驗性選擇。在重癥感染中的主要應用包括：①在治療下呼吸道感染時覆蓋軍團菌等非典型病原體；②與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療銅綠假單胞菌感染；③針對部分敏感菌的目標性治療，如嗜麥芽窄食單胞菌的部分菌株；④降階梯治療的選擇。

氟喹諾酮類藥物不用于病原尚未明確的化膿性腦膜炎的初始經(jīng)驗治療。目前常用的氟喹諾酮類藥物中也未獲準用于細菌性腦膜炎，且由于該類藥物可致抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，并不宜用于上述細菌性腦膜炎。

4.糖肽類

糖肽類阻斷細菌細胞壁的高分子肽聚糖合成，導致細胞壁缺損而殺滅細菌。此外，該類也可能改變細菌細胞膜的滲透性，并選擇性地抑制RNA的合成。對金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（尤其對甲氧西林耐藥的菌株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌（包括對青霉素耐藥的菌株）等有較強的抗菌活性。對多數(shù)革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、立克次體、衣原體和支原體無效。需注意糖肽類是慢效殺菌劑，在治療MSSA等對β-內(nèi)酰胺類敏感的革蘭陽性菌時療效不如頭孢唑林等β-內(nèi)酰胺類。

（1）萬古霉素：適用于考慮有對β-內(nèi)酰胺類耐藥革蘭陽性菌（如MRSA）的經(jīng)驗性治療和目標性治療，特別是MRSA所致的血流感染（包括中心靜脈導管相關(guān)的血流感染）、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、肺炎等；腸球菌所致嚴重感染（如心內(nèi)膜炎）；由青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致的腦膜炎；高度懷疑為革蘭陽性菌感染的中性粒細胞缺乏癥患者的經(jīng)驗治療。亦用于對β-內(nèi)酰胺類過敏者的上述嚴重感染。除膽汁外，本藥在血清、心包、胸膜腹水和滑膜液中均可達有效抗菌濃度。在腦膜炎癥時可滲入腦脊液并達到有效抗菌濃度。早期制劑有較多雜質(zhì)，耳、腎毒性及皮疹發(fā)生率較高，目前制劑較純，不良反應尤其是腎毒性明顯減少?？焖俅髣┝快o脈給藥時，可出現(xiàn)紅人綜合征。在我國，糞腸球菌和屎腸球菌中耐萬古霉素菌株分別占0.7%和3.4%，但耐VRE在ICU中更為常見，應了解本ICU的VRE分離比例。

（2）去甲萬古霉素：與萬古霉素相仿。

（3）替考拉寧：抗菌譜和抗菌活性與萬古霉素相似，但有部分溶血葡萄球菌對其耐藥。替考拉寧對部分VRE有效。

5.四環(huán)素類

四環(huán)素類包括四環(huán)素、土霉素、金霉素以及半合成四環(huán)素。在ICU中相對常用的四環(huán)類主要是米諾環(huán)素和多西環(huán)素，均為快速抑菌劑。由于常見病原菌對該類藥物的耐藥性普遍升高（包括葡萄球菌和腸球菌等革蘭陽性菌）及其不良反應，目前四環(huán)素類臨床適應證較少，在ICU中目前相對常用的情況包括：①與其他藥物（如含舒巴坦制劑或碳青霉烯類）聯(lián)合治療多重耐藥的不動桿菌；②治療下呼吸道感染時覆蓋軍團菌等非典型病原體。多重耐藥鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素仍具有較高的敏感性，但其對不動桿菌的確切臨床療效不明。

6.噁唑烷酮類——利奈唑胺

本藥對革蘭陽性菌（包括對其他抗菌藥物耐藥的細菌）有效，革蘭陰性菌通常對本藥耐藥。適用于VRE感染，包括血流感染；用于由肺炎鏈球菌（多重耐藥株）或MRSA引起的醫(yī)院獲得性肺炎。由青霉素敏感肺炎鏈球菌或MSSA所致者，仍首選青霉素或阿莫西林、第一及二代頭孢菌素或耐酶青霉素類。不使用利奈唑胺用于疑似和確診的非VRE敗血癥病例，也不建議用于中心靜脈導管相關(guān)的血流感染。應注意該藥與療程相關(guān)的血小板減少。本品不用于高血壓未控制的患者，使用本品期間使用腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，應注意監(jiān)測血壓。

7.甘氨酰環(huán)素——替加環(huán)素

本藥為抑菌藥，臨床研究表明，替加環(huán)素對多種細菌具有強大的抗菌活性。除銅綠假單胞菌對替加環(huán)素天然耐藥外，革蘭陽性菌（但糞腸球菌僅限于萬古霉素敏感菌株）、革蘭陰性菌、厭氧菌，包括臨床上重要的多重耐藥菌（如MRSA、對碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細菌）等均對替加環(huán)素敏感。替加環(huán)素在我國批準的適應證為復雜性腹腔感染，包括彌漫性或局限性化膿性腹膜炎、闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫、胃十二指腸穿孔、非外傷性小腸及結(jié)腸穿孔、腹腔及腹膜后膿腫和腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染，通常僅依靠手術(shù)不能治愈，須輔以恰當?shù)目咕幬镏委?。盡管國內(nèi)外有嘗試將替加環(huán)素用于治療多重耐藥的不動桿菌，但由于沒有高質(zhì)量的臨床試驗支撐，其治療不動桿菌的安全性和有效性尚不完全清楚。

8.抗真菌藥

深部真菌病的病情大多嚴重，常危及生命。近年來隨著免疫抑制藥、腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物等的應用增多，深部真菌病的發(fā)病率較以前增高。

（1）多烯類

1）兩性霉素B（AmB）：對幾乎所有真菌均有抗菌活性，包括念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、多數(shù)曲霉、雙相真菌。對于部分接合菌和鐮刀菌也有一定效果。但土曲霉和賽多孢霉對其天然耐藥。臨床用于敏感真菌的深部感染：如侵襲性曲霉病、念珠菌血癥、隱球菌腦膜炎、毛霉病等。其不良反應顯著：即刻反應（發(fā)熱、靜脈炎）及肝、腎、血液、心臟毒性及低鉀等?？梢栽诿芮斜O(jiān)測藥物不良反應的情況下使用兩性霉素B治療真菌性敗血癥。兩性霉素B是隱球菌性腦膜炎首選藥，兩性霉素B與氟康唑或5-氟胞嘧啶聯(lián)用，可減少兩性霉素B用量從而降低其毒性作用。

2）兩性霉素B含脂制劑：為減少AmB的毒副作用，研制了三種以脂質(zhì)為運載工具的AmB，抗菌譜與抗菌作用與常規(guī)制劑相同，劑量需達常規(guī)制劑的3～5倍，多分布于單核-吞噬細胞系統(tǒng)，減少了在腎組織中的分布，降低了腎毒性，在一定程度上減輕發(fā)熱等急性反應。用于不能耐受常規(guī)制劑引起的毒性反應或出現(xiàn)與靜脈用藥相關(guān)的嚴重毒性反應。

（2）氟胞嘧啶：氟胞嘧啶對隱球菌屬、念珠菌屬（包括光滑念珠菌）有效，對暗色真菌、曲菌等有一定作用。口服吸收迅速完全，可進入腦脊液，炎癥時達血濃度的50%～90%，與兩性霉素B聯(lián)用有協(xié)同作用，因本品單獨應用易致真菌發(fā)生耐藥性，因此治療播散性真菌病時通常與兩性霉素B聯(lián)合應用。

（3）吡咯類

1）氟康唑：對新生隱球菌、多數(shù)念珠菌有效，但克柔念珠菌對其耐藥和光滑念珠菌常對其不敏感。對曲霉菌和毛霉無效。主要用于治療念珠菌深部感染和隱球菌腦膜炎。腦膜有炎癥時，腦脊液中藥物濃度可達同期血藥濃度的54%～85%。

2）伊曲康唑：對于念珠菌、隱球菌等酵母菌有效，對曲霉、皮膚癬菌等絲狀菌也有效?？诜z囊吸收差（約37%），口服混懸液生物利用度為55%。肌酐清除率＜30mg/min的患者不可使用伊曲康唑注射液（其內(nèi)所含有的賦形劑羥丙基-β-環(huán)糊精有腎毒性），但可用口服制劑。本品在腦脊液中濃度甚低；本品偶可致嚴重肝毒性衰竭和死亡。

3）伏立康唑：對念珠菌（包括氟康唑耐藥的念珠菌）、新生隱球菌、毛孢子菌有良好的抑制活性。對霉菌如曲霉、尖端賽多孢、鐮刀菌和雙相真菌等均有抑制作用，對于接合菌無抑制活性。口服吸收迅速，生物利用度高（96%），體內(nèi)分布廣泛，能穿透腦膜。用于侵襲性曲霉菌病（是首選藥物）、對氟康唑耐藥的侵襲性念珠菌感染（如真菌敗血癥）、賽多孢霉和鐮刀菌感染；治療免疫缺陷患者進行性可能威脅生命的感染。腎功能減退者不宜用注射劑（注射劑所含有賦形劑β-環(huán)糊精有腎毒性）。

（4）棘白菌素類：國內(nèi)上市的有卡泊芬凈和米卡芬凈，兩者抗菌譜、抗菌作用和不良反應大致相同。對于念珠菌、曲霉、雙相真菌以及肺孢子菌均有較好的效果。對氟康唑、兩性霉素B或氟胞嘧啶耐藥念珠菌有作用。新型隱球菌和毛霉對本品天然耐藥。無顯著腎毒性、肝毒性也小。主要用于治療念珠菌深部感染，以及用于深部曲霉病的挽救治療。