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中醫(yī)醫(yī)案/醫(yī)話(huà)/學(xué)中醫(yī)學(xué)臨床的參考文章 
解表法在腎炎中的運(yùn)用 伍炳彩 中醫(yī)原無(wú)腎炎這一名稱(chēng)，類(lèi)似的記載散見(jiàn)于水氣，尿血及虛勞中。 急性腎炎是一種感染后變態(tài)反應(yīng)引起的兩側(cè)彌漫性腎臟損害為主的疾病。 臨床上以浮腫，高血壓，血尿和蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，以小兒和青少年中發(fā)病較多，偶亦見(jiàn)于老年人。 其病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與感染尤其是溶血性鏈球菌感染有密切關(guān)系，感染后如何引起本病，目前尚未完全明了。 引起慢性腎炎的病因至今尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，目前對(duì)原因未明的慢性腎炎，一般都認(rèn)為系變態(tài)反應(yīng)所致。 中醫(yī)對(duì)于腎炎的治療，在水腫階段，不外是發(fā)汗，利尿，逐水三法。 水腫消除后，往往采用補(bǔ)脾補(bǔ)腎或脾腎雙補(bǔ)的方法。 目前，臨床上已經(jīng)廣泛地將汗法（即解表法）運(yùn)用于急性腎炎及慢性腎炎急性發(fā)作的水腫治療之中，對(duì)消腫利尿，改善癥狀收到了極好的效果。 但是急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作腫消之后，臨床上留下蛋白尿等表現(xiàn)時(shí)，還有沒(méi)有應(yīng)用解表法的機(jī)會(huì)？其適應(yīng)證如何？目前尚未看到類(lèi)似的報(bào)道。 本文不揣簡(jiǎn)陋，就腎炎使用解表法的問(wèn)題作一討論，借此機(jī)會(huì)接受各位老師的批評(píng)指正。 水腫是腎炎一個(gè)常見(jiàn)的癥狀。本病在《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)為“水”，《金匱》稱(chēng)為“水氣”，并有風(fēng)水、皮水、正水、石水及五臟水之分。究其致病之因，或由于風(fēng)邪外襲于肺，或由于居住卑濕，涉水冒雨，水濕之氣內(nèi)侵，或平素飲食不節(jié)，濕蘊(yùn)于中，脾失健運(yùn)，不能升清降濁，以致水濕不得下行，泛于肌膚而為水腫。亦有由勞倦傷脾，兼之饑飽不調(diào)，致脾氣日漸虧損。蓋脾為胃行其津液，散津于肺以輸布全身，今脾虛則水液不行，停聚不化，土不制水，泛濫橫溢，逐成水腫。此外，房室不節(jié)或精神過(guò)用，腎氣內(nèi)傷亦可形成水腫。因腎虛則開(kāi)闔不利，膀胱氣化失常，水液停積，以致泛濫橫溢，而成水腫。由此可知，水腫的形成與肺脾腎三臟的功能密切相關(guān)。人體水液的運(yùn)行，依靠肺氣之通調(diào)，脾氣之轉(zhuǎn)輸，腎氣之開(kāi)合，而三焦司決瀆之權(quán)，能使膀胱氣化暢行，小便因而通利。故肺脾腎三臟之功能失調(diào)，對(duì)水腫的形成，實(shí)有重大意義。故《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》說(shuō)：“三陰結(jié)，謂之水”，《水熱穴論》又說(shuō)：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也?！背浞终f(shuō)明肺脾腎在水腫中的作用。急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作，往往以水腫為主要表現(xiàn)，化驗(yàn)可能有蛋白尿、血尿及管型尿等變化。其腫屬于什么類(lèi)型，歷代醫(yī)家根據(jù)本病先腫頭面，來(lái)勢(shì)驟急，或伴有惡寒發(fā)熱，一身關(guān)節(jié)酸痛，咽喉紅腫等癥狀，認(rèn)為酷似中醫(yī)的風(fēng)水證。如《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“面腫曰風(fēng)，足腫曰水，風(fēng)水相搏，面目腫。”《金匱》又說(shuō)：“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。”《內(nèi)經(jīng)》與《金匱》的這些記載都與腎炎初起的表現(xiàn)相似。所以醫(yī)家認(rèn)為腎炎初起屬風(fēng)水陽(yáng)水范疇。關(guān)于風(fēng)水的病因，《金匱》說(shuō)：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水?！贝缈诿}沉滑是水的象征，所以下面接著說(shuō)，中有水氣。面目腫大，有熱，是水與風(fēng)合，所以名曰風(fēng)水。又說(shuō)：“太陽(yáng)病，脈浮緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出則愈，此為風(fēng)水?！?strong>從仲景的這些說(shuō)法來(lái)看，風(fēng)水的形成，是風(fēng)邪與內(nèi)濕相合為病。其發(fā)病與肺關(guān)系很密切，因肺主皮毛，太陽(yáng)亦主皮毛。清代王旭高在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步指出了風(fēng)水的病因病機(jī)為“在外之風(fēng)邪與在里之水濕合而為病也?！?strong>這就把風(fēng)水與一般的風(fēng)寒感冒區(qū)別開(kāi)來(lái)，在表的風(fēng)邪是外因，在里的水濕是內(nèi)因。近人蒲輔周老醫(yī)生對(duì)腎炎的病因病理認(rèn)識(shí)更為深刻，他認(rèn)為：“急性腎炎初起為外邪與內(nèi)濕互結(jié)，太陽(yáng)經(jīng)腑并病，營(yíng)衛(wèi)不利，導(dǎo)致氣化和水液運(yùn)行失常。”這不但把風(fēng)水的外因，從風(fēng)邪擴(kuò)大到外邪，認(rèn)識(shí)到腎炎初期是太陽(yáng)經(jīng)腑同病，從而為應(yīng)用解表法制定了病因和病位的根據(jù)，而且還指出了風(fēng)水的形成是營(yíng)衛(wèi)不利，導(dǎo)致氣化和水液運(yùn)行失常。夫氣血輸運(yùn)于臟腑，營(yíng)衛(wèi)則流行于經(jīng)絡(luò)。蓋營(yíng)者血也，衛(wèi)者氣也，氣而云衛(wèi)者，以健運(yùn)周身之陽(yáng)，固表而捍衛(wèi)于外也；血而云營(yíng)者，以根中守固之陰，守營(yíng)而固中也。營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，陰陽(yáng)相隨，內(nèi)外相貫，如環(huán)無(wú)端。要之氣血即營(yíng)衛(wèi)之體，營(yíng)衛(wèi)乃氣血之用，體同用別。故同源而異名也。所以外邪襲人于皮毛，可致肺氣不宣而為風(fēng)水，就是外邪干擾于營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不利，也可造成氣化和水液的運(yùn)行失常。因氣血營(yíng)衛(wèi)同源而異名：雖云心主血，肺主氣，而實(shí)則出于中焦，營(yíng)衛(wèi)不利，中焦氣化失常，不能轉(zhuǎn)輸水液，也可致腫。故《金匱要略》說(shuō)：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)，防已黃芪湯主之?！?strong>這就說(shuō)明，脾家有濕，為外邪所誘發(fā)，也可造成風(fēng)水，這個(gè)風(fēng)水顯然與脾關(guān)系密切。《素問(wèn)·水熱穴論》又說(shuō)：“諸水皆生于腎乎？岐伯曰，腎牝臟也。地氣上者，屬于腎而在于水液也，故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮理，傳為腑腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！?strong>所謂勇而勞甚是努力動(dòng)作過(guò)于疲勞，則腎汗因之以出，腎汗出遇到外界風(fēng)寒的襲擊，那離位的汗則不得入于臟腑，外為風(fēng)寒所束，又不得越出于皮膚，客居于玄府——汗腺，而游行皮膚之下，傳變成腑腫的病。這個(gè)病根基發(fā)于腎，而誘因卻是風(fēng)，所以也叫風(fēng)水。由此可見(jiàn)，腎水中也有表證發(fā)生。肺脾腎三臟與水腫關(guān)系最為密切，而這三者所致的水腫都可由外邪而誘發(fā)，這就不難看出應(yīng)該使用解表法了。以上從水腫的發(fā)病機(jī)制，闡述了腎炎使用解表法的理由。再?gòu)乃[的治法來(lái)看，《素問(wèn)·湯液醪醴論》說(shuō)：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府?！彼^“平治于權(quán)衡”是診察脈象的表里浮沉；“去宛陳莝”是掃除水液與廢物；“開(kāi)鬼門(mén)”即發(fā)汗，“潔凈府”即利小便。明確的指出了水腫的治療有發(fā)汗，利小便，逐水三法。張仲景《金匱要略》說(shuō)：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”又說(shuō)：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！?strong>進(jìn)一步指出了發(fā)汗，利小便，逐水的界限。急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作的水腫，先腫頭面，腰以上腫甚。就自然應(yīng)當(dāng)應(yīng)用發(fā)汗的治法了。以上從水腫的形成及水腫的治療，闡述了腎炎使用解表法的根據(jù)。但當(dāng)水腫消除之后，是否仍有使用解表法的機(jī)會(huì)？這個(gè)要從當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)而論。臨床實(shí)踐證明，當(dāng)水腫消除之后，往往留下脈浮等體征。《傷寒論》指出：“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！薄懊}浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！薄疤幉。}浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?strong>這就不難看出，脈浮主病在表，也可用發(fā)汗的方法治療。《金匱要略》還指出：“病人脈浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里，腰痛背強(qiáng)不能行，必短氣而極也?！?strong>這就說(shuō)明，寸部脈浮，亦主病在表，治療亦當(dāng)用解表法。所以蒲老在談到急性腎炎的治療時(shí)說(shuō)：“初起，即急性期，脈浮，舌質(zhì)正常，苔白，無(wú)汗，宜用麻黃杏仁薏苡甘草湯加苦桔梗、前胡，宣肺解表驅(qū)風(fēng)除濕?！薄懊}浮，舌苔薄白，汗出惡風(fēng)可與防已黃芪湯固表祛風(fēng)除濕?！?/span>從這里可以看出蒲輔周治療腎炎用解表法時(shí)，不是根據(jù)病之腫與不腫，而是根據(jù)脈之浮與不浮來(lái)區(qū)別，脈浮即可應(yīng)用，不過(guò)應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)有汗無(wú)汗分辨表虛、表實(shí)罷了。以上從水腫的形成機(jī)制及治療方法，脈象三方面討論了腎炎的使用解表法的理論依據(jù)。歸鈉起來(lái)不外是，水腫之本雖根源于腎，而其誘發(fā)于外邪，故當(dāng)用解表的方法治療；水腫先腫顏面，腰以上明顯，亦當(dāng)用發(fā)汗的方法治療。水腫消除后如仍有脈浮或寸脈浮，亦主病在表也應(yīng)按照《傷寒論》與《金匱》的方法，以解表為宜。總的來(lái)說(shuō)，這三者是相互相成的。一般來(lái)說(shuō)，水腫初起有表證，脈象必浮。后期腫消之后具有表證的，脈亦浮，是否臨床上脈象不浮的就不能使用解表的方法呢？《金匱要略》說(shuō)：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水?！?strong>這是風(fēng)水脈沉的例證，但當(dāng)用解表法。還指出“水之為病，其脈沉小，屬少陰。浮者為風(fēng)無(wú)水虛脹者為氣。水發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯?！?strong>這是腎水為外邪所誘發(fā)，脈沉用解表法的例證。總之，臨床上必須根據(jù)全面情況，辨證施治，不能局限于一脈一證。有表證才能用解表法，腎炎用解表法的范圍當(dāng)然也就要有表證。秦伯未指出汗法的適應(yīng)證是：“用于水在表，腫在腰以上，頭面特別明顯，及有外感癥狀的……”《金匱》指出：“腰以上腫當(dāng)發(fā)汗，腰以下腫當(dāng)利小便?！?/span>根據(jù)這些論述，腎炎用解表法的適應(yīng)范圍是：（1）腎炎水腫，顏面先腫，腫在腰以上，頭面特別突出，及有脈浮等外感癥狀的。如脈不浮，但腫勢(shì)驟急，腰以上為甚，亦為風(fēng)邪郁遏之象，亦當(dāng)用解表法。（2）腎炎腫消之后，若脈浮或寸口脈浮，仍為病在表，應(yīng)該繼續(xù)使用解表的方法。經(jīng)云：“必伏其所主，而先其所因”。要知腎炎運(yùn)用解表法的臨床分型，必須知道腎炎的病因。如前所述，腎炎為外邪與內(nèi)濕相合，太陽(yáng)經(jīng)腑并病，營(yíng)衛(wèi)不利，外邪指什么？李梃在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中說(shuō)：“陽(yáng)水多外因，涉水，冒雨或兼風(fēng)、寒、暑氣而見(jiàn)陽(yáng)癥……陽(yáng)水多兼食積，或飲毒水，或瘡痍所致。”指出了陽(yáng)水的外因?yàn)樯嫠?，冒雨感受濕邪，或兼風(fēng)、寒、暑氣，或由瘡痍內(nèi)陷所致，也可兼挾食積，陽(yáng)水的這些外因，亦就是腎炎的外邪，至于燥邪是否也可相兼為病，臨床實(shí)踐證明，感燥而腫者，也是有的，因腎炎本身有濕，如感燥，則為外燥里濕，燥濕相兼之候。不過(guò)其診斷較為困難，目前只能根據(jù)其兼證，作出擬診而已。應(yīng)該指出，外因的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等雖均可為病，因風(fēng)為陽(yáng)邪，其性上行，又為百病之長(zhǎng)，易于其它之邪相兼為病，所以風(fēng)邪在致病因素中是至為重要的，故歷代醫(yī)家稱(chēng)之為風(fēng)水，也是從這里來(lái)的。臨床表現(xiàn)：起病急，初時(shí)惡寒發(fā)熱或不發(fā)熱，咳嗽氣喘或不喘，全身水腫，以頭面頸部為甚。先腫頭面，伴一身關(guān)節(jié)酸痛，無(wú)汗、口不渴，尿少，苔白、舌正、脈浮。如為表虛則可出現(xiàn)汗出惡風(fēng)。治法：表實(shí)無(wú)汗宜解表宣肺利水，表虛汗出惡風(fēng)宜宣肺固表除濕。選方：表實(shí)用麻黃加術(shù)湯加減；表虛用防已黃芪湯加減。加減：肺氣不宣加桔梗，浮腫嚴(yán)重可加葫蘆殼。脈浮沉俱細(xì)緊，或沉細(xì)弦，舌淡苔白，腰背惡寒，四肢不溫，可選用麻黃附子細(xì)辛湯，或麻黃附子甘草湯溫腎散寒。脈沉弦，舌淡苔白膩，腰沉重，關(guān)節(jié)痛，兼胃腸不和者，宜用五積散溫散寒濕，和胃化痰，氣血并調(diào)。臨床表現(xiàn)：起病急，初起可有惡寒發(fā)熱，寒重?zé)彷p的表證，浮腫，顏面先腫，腰以上為劇，無(wú)汗，喘咳不得平臥，喉中有水雞聲，咯白稀痰，口渴而不欲飲，腹脹尿少，苔白，脈浮弦。加減：兼現(xiàn)煩燥，為有郁熱，可加石膏，表證減輕，可用射干麻黃湯。臨床表現(xiàn)：全身浮腫，咳逆喘息，或渴或不渴惡風(fēng)，有汗或無(wú)汗，無(wú)大熱或有大熱，苔白或黃，舌正，脈浮偏大。加減：痰多嘔吐可加半夏，即越婢加半夏湯；濕多腫甚可加白術(shù)，即越婢加術(shù)湯。臨床表現(xiàn)：浮腫急劇，先腫上肢，一身骨節(jié)疼重，無(wú)汗，苔白舌正，脈浮?；驘o(wú)浮腫，只現(xiàn)無(wú)汗，苔白、脈浮者。臨床表現(xiàn)：全身水腫，惡寒發(fā)熱，口渴，小便短赤，兼見(jiàn)風(fēng)疹隱癢，苔白，脈浮者。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱微惡寒或不惡寒，咽喉腫痛，口干鼻塞，咳嗽痰易出。色黃質(zhì)稠，頭面眼瞼輕度水腫，兼燥者，鼻、唇、咽喉干燥，苔白舌正，脈浮數(shù)。選方：咽喉腫痛為主，咳嗽不明顯者用銀翹散；咳嗽明顯者用桑菊飲；感秋燥而咳者用桑杏湯。加減；如發(fā)病前有明顯的癤毒，瘡癢病史，是為熱毒內(nèi)陷，宜重加銀花、連召，并加紫地丁蒲公英等清熱解毒藥。挾食滯者，可加薄荷、檳榔、山楂、枳殼。既往經(jīng)常顏面輕度浮腫，未予介意，近一周浮腫明顯加劇，伴惡風(fēng)，一身骨節(jié)疼痛，某醫(yī)院化驗(yàn)小便為：蛋白（＋＋＋＋），白血球（＋），紅血球（＋＋），上皮細(xì)胞少許，細(xì)胞管型0—1，血壓180/90mmHg，診斷為“慢性腎炎急性發(fā)作”，服雙克及中藥治療，療效不顯、浮腫加劇而就診。就診時(shí)訴，顏面先腫，眼胞腫甚難以張目，聲啞，喉痛，伴有鼻塞流清涕，口渴欲冷飲，量不多，心中灼熱胸悶腹脹，進(jìn)食飲水即吐，一身骨節(jié)疼痛，無(wú)汗，飯后脹增，腰痛，小便有熱感，色渾、苔白舌紅，脈二寸浮余軟。麻黃三錢(qián) 生石膏三錢(qián) 炙甘草錢(qián)半 生姜三片 土茯苓四錢(qián)葫蘆殼四錢(qián) 大棗五枚 法夏三錢(qián) 防己三錢(qián)78.5.26二診：浮腫明顯消退，兩眼能睜開(kāi)，精神顯著好轉(zhuǎn)，能下床活動(dòng)，不嘔，聲啞大減，喉不痛，口中吐白痰，不渴，小便深黃，仍有熱感，苔白舌紅，脈寸浮尺沉。效不更方：原方再進(jìn)三劑。78.5.30三診：面目及全身浮腫基本消退，納差，一身骨節(jié)疼痛，大便前2日瀉，日2—3次，無(wú)腹痛里急后重感，小便稍熱，口不渴，苔白舌正，脈弦二寸浮。里熱已清，而風(fēng)邪挾濕稽留于表，擬麻黃杏仁薏苡甘草湯加減化裁：麻黃三錢(qián) 杏仁三錢(qián) 薏仁五錢(qián) 甘草二錢(qián) 防已三錢(qián) 土茯苓四錢(qián)魚(yú)腥草三錢(qián) 葫蘆殼三錢(qián) 五劑 每日一劑78.6.3.四診，浮腫已不明顯，自覺(jué)癥狀除一身稍感疼重外，余無(wú)不適，小便化驗(yàn)除紅血球減少外，其余無(wú)明顯進(jìn)步。自覺(jué)小便無(wú)熱感，色黃，苔白，舌正，脈寸浮，囑原方再進(jìn)五劑。以后患者曾來(lái)診三次，因病情逐漸好轉(zhuǎn)，脈二寸仍浮，所以一直堅(jiān)持用上方治療，直至7月7日，共服14劑，諸癥消失而停藥。小便化驗(yàn)，蛋白（±），白血球3—5，紅血球0—3上皮細(xì)胞1—4，血壓140/80mmHg按：本例系風(fēng)水重證。病初屬外寒內(nèi)飲，兼有里熱，故用越婢加半夏湯化裁，浮腫迅速消退，里熱癥消失，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。浮腫消退后，雖小便化驗(yàn)蛋白仍為（＋＋＋），因寸脈仍浮堅(jiān)持用解表的麻杏薏甘湯加減，共服19劑，諸癥消失，小便化驗(yàn)也接近正常。說(shuō)明治療蛋白尿，只要有表證，就當(dāng)用解表法。素有哮喘，受寒即發(fā)，近因天氣變化，自覺(jué)形寒怕冷，鼻流清涕，咳嗽痰稀，顏面浮腫喉中痰作水雞聲，口不渴無(wú)汗，小便化驗(yàn)蛋白（＋），RBC0—3，顆粒管型0—2，苔白舌淡，脈浮。麻黃三錢(qián) 細(xì)辛一錢(qián) 干姜錢(qián)半 五味子錢(qián)半 法夏三錢(qián) 白芍三錢(qián)桂枝錢(qián)半 甘草錢(qián)半 大腹皮三錢(qián) 三劑 每日一劑67.3.24二診：咳喘好轉(zhuǎn)，浮腫畏寒減輕，脈舌同上，原方再進(jìn)三劑。67.3.28三診：畏寒消失，浮腫不明顯，咳喘繼減，入夜喉中仍作水雞聲，苔白，舌淡，脈浮。改用射于麻黃湯：麻黃三錢(qián) 射干三錢(qián) 法夏三錢(qián) 細(xì)辛一錢(qián) 五味子錢(qián)半 生姜三片紫苑三錢(qián) 款冬花三錢(qián) 大棗五枚（剝） 大腹皮三錢(qián)上方連服十二劑，喘咳除，無(wú)寒熱，脈浮平，小便化驗(yàn)除蛋白痕跡外，余無(wú)改變。按：痰飲與水氣同源異流，它們之間聯(lián)系密切，《金既要略》云：“上氣喘而燥者，屬肺脹；欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈。”指出了肺脹可發(fā)展為風(fēng)水。本患者素有喘咳宿痰，此次發(fā)病不但有咳喘現(xiàn)象，而且還有顏面浮腫，是肺脹已轉(zhuǎn)為風(fēng)水之候，脈證合參，屬外寒內(nèi)飲，故先用解表化飲的小青龍湯加減，咳喘減而浮腫消，次用射干麻黃湯加減，諸癥消失，化驗(yàn)檢查也基本正常。足見(jiàn)中醫(yī)治病必伏其所主，而先其所因。顏面浮腫三天，怕冷，鼻稍塞，不咳不渴，無(wú)汗，小便化驗(yàn)蛋白（＋＋），RBC（＋），苔白舌淡，脈沉。證屬太陽(yáng)少陰同病，擬麻黃附子細(xì)辛湯加減：麻黃三錢(qián) 明附片二餞 細(xì)辛八分 陳皮一錢(qián) 大腹皮二錢(qián) 茯苓皮二錢(qián) 70.9.20二診：浮腫明顯消退，怕冷也減，惟小便色如莧菜水，無(wú)熱感，苔白舌淡，脈沉，原方繼服三劑。70.9.24三診：浮腫全消，怕冷除，口不渴，小便肉眼血尿，化驗(yàn)蛋白（±），RBC（＋＋＋），苔白舌淡，脈沉。服用黃土湯后尿血停止。按：《金匱》云：“水之為病，其脈沉小，屬少陰。浮者為風(fēng)。無(wú)水虛服者，為氣。水發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯?！北静±跫船F(xiàn)脈沉，用麻黃附子細(xì)辛湯，浮腫消退。由此可見(jiàn)，腎水亦可由外邪誘發(fā)。例四：李×× 男 39歲 技術(shù)員 77.7.21初診患者自訴：今年六月從一米多高的地方跌下，次晨發(fā)現(xiàn)顏面及下肢浮腫，到×醫(yī)院檢查，蛋白（＋＋＋），少量紅血球，經(jīng)用呋喃坦啶，青霉素并加服中藥而好轉(zhuǎn)，不久復(fù)發(fā)，復(fù)住×院，用環(huán)磷酰胺和強(qiáng)的松治療月余，尿蛋白消失而出院。出院后不到二周又浮腫，尿蛋白（＋＋＋）—（＋＋＋＋），乃來(lái)就診。當(dāng)時(shí)顏面及下肢輕度浮腫，伴神疲無(wú)力怕風(fēng)；易出汗，腰骶部及膝關(guān)節(jié)酸痛，汗出不能下達(dá)至踝，納差，小便淡黃，大便軟，苔白，舌偏淡，脈軟寸浮。證屬脾腎二虛，表虛風(fēng)濕之侯，擬防已黃芪湯加減；防己三錢(qián) 黃芪三錢(qián) 炙甘草錢(qián)半 白術(shù)三錢(qián) 生姜三片 大棗四枚桂枝二錢(qián) 白芍二錢(qián) 云苓四錢(qián) 魚(yú)腥草三錢(qián) 三劑 每月一劑77.7.24.二診：神疲乏力稍減，余如上述，苔白舌淡，脈軟寸??；守上法進(jìn)退木防已三錢(qián) 黃芪四錢(qián) 白術(shù)三錢(qián) 甘草錢(qián)半 桂枝二錢(qián) 魚(yú)腥草四錢(qián)菟絲子三錢(qián) 杜仲三錢(qián) 苡仁四錢(qián) 五劑77.7.28.三診：疲倦又減，怕風(fēng)汗出減輕，腰仍酸痛，小便化驗(yàn)蛋白（±），RBC（＋）較前明顯好轉(zhuǎn)，晨起面稍腫，苔白、舌正，脈軟寸浮；吸上方再進(jìn)五劑。并囑患者，只要有怕風(fēng)出汗二癥，可原方繼服，不必更方。患者遵囑服上方直至77.11.10日，除因出差停服外，共服五十余劑，諸癥消，今年六月隨訪(fǎng)，化驗(yàn)小便無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。按：此為一慢性腎炎病人，有大量蛋白尿癥狀，有汗出，惡風(fēng)，面肢浮腫，汗出不能下達(dá)至踝，病屬風(fēng)水表虛證，用防己黃芪湯加味，蛋白尿消失，汗出惡風(fēng)除。足見(jiàn)解表應(yīng)根據(jù)汗之有無(wú)而區(qū)分表實(shí)表虛，表虛的宜用固表驅(qū)風(fēng)除濕之法。一周前右側(cè)腮腺腫大，左肘關(guān)節(jié)及頭部生癤腫數(shù)個(gè)，經(jīng)注射青霉素素癤腫及腮腺腫均見(jiàn)減輕，但顏面浮腫，小便化驗(yàn)蛋白（＋＋＋），RBC0—5，WBC少許，顆粒管型0—2，診斷為急性腎炎而來(lái)診療。病口仍不在渴表，右側(cè)腮腺仍大，頭上仍有小癤腫，無(wú)汗，苔白舌正，脈二寸浮，證屬熱毒內(nèi)陷，病仍在表，擬銀翹散加減。銀花四錢(qián) 連召三錢(qián) 牛蒡子三錢(qián) 薄荷一錢(qián) 生甘草錢(qián)半 桔梗二錢(qián)僵蠶二錢(qián) 浙貝二錢(qián) 蒲公英三錢(qián) 蘆根錢(qián)半 葫蘆殼三錢(qián) 五劑78.10.2.二診；浮腫稍減，腮腫也見(jiàn)小，癤腫已好，小便化驗(yàn)略有改善，苔白舌正，脈浮原方進(jìn)四劑。78.10.7.三診；浮腫基本消退，早上稍腫，腮腫全消，無(wú)汗，峇白舌正，寸浮。擬驅(qū)風(fēng)解表除濕解毒。麻黃一錢(qián) 杏仁錢(qián)半 苡仁四錢(qián) 生甘草錢(qián)半 防已錢(qián)半 云苓三錢(qián)益母草二錢(qián) 銀花三錢(qián) 僵蠶二錢(qián) 浙貝二錢(qián) 魚(yú)腥草三錢(qián) 四劑78.10.12.四診；鼻稍塞，頭昏不咳，喉痛，小便化驗(yàn)蛋白（±），RBCO—1，WBC2—4，原方再進(jìn)四劑。以后堅(jiān)持用上方加減，服至10月30日，諸癥消失，脈浮平，小便化驗(yàn)，完全正常。按：本患者浮腫之前先患癤腫和腮腺炎，注射抗菌素后未能控制病情，反而出現(xiàn)浮腫，開(kāi)初用銀翹散加減，消熱解毒，病情逐日好轉(zhuǎn)，癤腫及腮腺炎消除后，以麻杏苡甘湯合解毒之品，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，脈浮見(jiàn)平，而小便化驗(yàn)恢復(fù)正常。說(shuō)明瘡痍內(nèi)陷也可誘發(fā)腎炎，只要病在表，亦當(dāng)用解表法。顏面浮腫一個(gè)多月，先后在××醫(yī)院和××中醫(yī)院都診斷為急性腎炎，發(fā)病前全身有風(fēng)皰，搔癢，色紅，局部有灼熱感，繼之顏面浮腫，小便短，小便化驗(yàn)蛋白（＋＋），紅血球及顆粒管型。曾用青霉素及中藥補(bǔ)氣清熱之劑治療月余，除浮腫稍消以外，化驗(yàn)無(wú)改變，乃來(lái)診治。就診時(shí)顏面輕度浮腫，全身仍常有風(fēng)皰，搔癢色紅，見(jiàn)風(fēng)加劇，小便短，苔白舌稍紅，脈浮。證屬瘀熱在里，外為風(fēng)邪所誘發(fā)，擬麻黃連翹赤小豆湯加味：麻黃三錢(qián) 連召三錢(qián) 赤小豆三錢(qián) 杏仁三錢(qián) 生甘草錢(qián)半 桑白皮錢(qián)半 生姜一片大棗五枚葫蘆殼三錢(qián) 土茯苓三錢(qián) 忍冬藤三錢(qián) 四劑 每日一劑73.3.15.二診：浮腫稍消，搔癢見(jiàn)減，余如上述，脈舌同上，囑原方再服五劑。73.3.20三診：浮腫基本消退，搔癢大減，目前除稍有癢感外，無(wú)明顯不適，小便化驗(yàn)蛋白（＋），未見(jiàn)管型，少量紅血球，苔白舌紅，脈寸浮。改擬驅(qū)風(fēng)解表化濕法，麻杏苡甘湯加減：麻黃錢(qián)半 杏仁三錢(qián) 苡仁四錢(qián) 生甘草錢(qián)半 忍冬藤三錢(qián) 白茅根三錢(qián) 焦梔仁三錢(qián)上方連服二十多劑，自覺(jué)癥狀消失，脈浮平，小便化驗(yàn)正常而停藥。按：本患者浮腫一個(gè)多月，服藥打針無(wú)效究其原因，浮腫而兼風(fēng)皰，為風(fēng)濕郁熱，兼入血分之證，故初用麻黃連翹赤小豆湯加減，法風(fēng)除濕兼清瘀熱，九劑而腫大減，風(fēng)皰基本好轉(zhuǎn)。次用麻杏苡甘湯加土茯苓，忍冬藤等，驅(qū)風(fēng)除濕兼解表，浮腫全消，化驗(yàn)正常。雖同為解表法，但解表化濕驅(qū)風(fēng)之中，兼清瘀毒，是其異也。浮腫一周，小便化驗(yàn)蛋白（＋），少量紅白血球。浮腫前全身生癤腫數(shù)個(gè)，曾用青霉素治療一周，癤腫好轉(zhuǎn)，浮腫不顯，小便化驗(yàn)無(wú)好轉(zhuǎn)，于9月30日來(lái)診：顏面輕度浮腫，頭部有小癤腫，咳嗽痰少，唇干鼻燥，口渴飲不多，小便淡黃，納可，苔白舌正，脈浮，證屬熱毒內(nèi)陷，感受時(shí)令之風(fēng)燥，擬桑杏湯加減：桑葉三錢(qián) 杏仁二錢(qián) 北沙參三錢(qián) 浙貝二錢(qián) 防已二錢(qián) 土茯苓二錢(qián) 葫蘆殼二錢(qián) 78.10.3.二診：浮腫減輕，咳嗽唇干均有好轉(zhuǎn)，癤腫全除，小便化驗(yàn)蛋白（±），少量紅血球，苔白，脈浮，原方繼服五劑78.10.8.三診：浮腫全消，咳嗽大減，唇干鼻干不明顯，苔白舌正，脈寸浮，小便化驗(yàn)正常，擬下方以善后。桑葉三錢(qián) 杏仁二錢(qián) 浙貝二錢(qián) 北沙參三錢(qián)蒲公英三錢(qián) 防已二錢(qián) 鮮梨一個(gè)按：本患者浮腫之前，先亦有癤腫，顯屬熱毒內(nèi)陷，既病之后。兼現(xiàn)痰少，唇干，鼻干，脈浮，脈合證參，是為熱毒內(nèi)陷，再感時(shí)令之燥而成，故用桑杏湯加解毒利濕藥，浮腫漸消，化驗(yàn)亦恢復(fù)正常。由此可見(jiàn)，水腫而兼燥者亦有之，即醫(yī)家所謂燥濕相兼也。本文討論了腎炎使用解表法的問(wèn)題，指出了急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作，其病因是外邪與內(nèi)濕相合，太陽(yáng)經(jīng)腑并病，營(yíng)衛(wèi)不利，故當(dāng)用解表的方法治療。（1）腎炎在浮腫階段，若是腫勢(shì)較急，腫以上為明顯的，都可應(yīng)用解表的方法治療。不必受脈浮的限制。（2）腎炎腫消之后，必須仔細(xì)辨證，如有脈浮的，仍當(dāng)用解表法，否則，過(guò)旱的補(bǔ)脾，補(bǔ)腎，往往導(dǎo)致留邪之害，應(yīng)予注意。（3）個(gè)人認(rèn)為，急性腎炎的過(guò)程，往往就是一個(gè)表證的過(guò)程，應(yīng)該根據(jù)不同的病因和病性，而施以不同的解表法。實(shí)踐證明，表證好了，腎炎也痊愈了。以上論點(diǎn)僅是個(gè)人看法，是否妥當(dāng)，請(qǐng)同志們批評(píng)指出。（此文是1978年11月在贛州地區(qū)中醫(yī)函授師資班上的講課稿）（1）本公眾號(hào)分享的文章僅供學(xué)習(xí)交流參考（2）版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)與我們聯(lián)系。（3）個(gè)人節(jié)選時(shí)錯(cuò)字遺漏等難免會(huì)有，讀者欲引用者，敬請(qǐng)參考原書(shū)。案：轉(zhuǎn)自醫(yī)文轉(zhuǎn)錄 此文是伍炳彩大師1978年11月在贛州地區(qū)中醫(yī)函授師資班上的講課稿，江西中醫(yī)學(xué)院函授部印制，知網(wǎng)同名論文是基于此修改而成的，最近我在二手市場(chǎng)上買(mǎi)到了最后一份，現(xiàn)拍照識(shí)別，貼出以饗讀者。
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