這條文在《康平本》是頂格排版的條文。

下邊解讀一下：

“傷寒發(fā)汗，若吐、若下”。這一部分是條文里的病因。這兒歷來容易出現(xiàn)的問題，常常把這類的論述具體化。比如像這條就可能解讀成：本來就是傷寒，后來又經(jīng)過發(fā)汗，又經(jīng)過吐，又經(jīng)過了下。實際上作者的本意不應該是這樣的，我們把這一段文字要當作一個整體來解讀，而且把它模糊地來解讀，不要精確地說它一定是一個具體的醫(yī)案，不是醫(yī)生對一個患了表證的人先發(fā)了汗，然后又吐、又下，實際上這樣的也非常少。我們可以這么理解：對表證或者是用了發(fā)汗的方法，或者是用了涌吐的方法，或者是用了瀉下的方法。

這兒就有一個問題，傷寒發(fā)汗，這是正治，應該發(fā)汗。但是如果整體解讀，它可能本身就可以形成病因的條件。傷寒發(fā)汗以后，為什么還會出現(xiàn)變證呢？這有幾種可能：比如方和證不是對應的那么恰好，這是其一；另外方證基本相應，但是護理的不當，致使人出汗過多，也可能會出現(xiàn)變證。若吐、若下，對表證來說無論是吐法還是下法，都是誤治。所有這些結(jié)果，汗也好、吐也好、下也好，這都是一些攻法，如果應用不當都有可能造成不良的后果。這里討論的就是出現(xiàn)了相對比較特殊的一種方證——“旋復代赭湯證”。

后邊“解后”。從字面上來理解，就是表證得解之后。但是要嚴格地來分析，應該是指表證的癥狀反應消失。這種解表跟正常情況下，比如麻黃湯證，服了麻黃湯后，護理也非常得當，微似有汗出表解的那種情況，是完全不同的兩種概念。就以這條文為例，如果對一個表證的患者施以下法或吐法，結(jié)果他反倒是表證消失了，但是出現(xiàn)了“噫氣不除”，就是說出現(xiàn)了里虛寒的情況。表證的消失，沒有經(jīng)過合理地治療，不是一種正常的表解。古人論述這類的解表，解釋病理的情況非常得少，或者說那個時候也很難認識到這個層面。但現(xiàn)在看，這樣的解表在《傷寒論》里很多，最典型的就是第58條，表證的解除，實際上是人體出現(xiàn)了里虛了，這時疾病的矛盾就集中在里證上，它就是里不足了，人體就沒有在表證階段抗病的能力了，所以說表證也就消失了。

這個有點像什么呀？我有時候跟一些人聊中醫(yī)，聊的稍深一點他不懂，你就不能再說那么深，我就打這樣的比方：比如像一個縣城，公安都在縣城里邊，每天開著警車巡邏，晚上也有巡邏的，縣城里的治安就會比較好一些。但是到鄉(xiāng)鎮(zhèn)上僅僅有一個派出所，幾十個村子就靠派出所五六個人，它管理的面積又大，人也復雜，治安情況相對就不如城里好，往往容易出一些事。但是假設城里亂了，這時候就把派出所的人都抽調(diào)到城里來幫著搞治安，本身鄉(xiāng)鎮(zhèn)就比較薄弱，再把所有的人都抽調(diào)上來，或者抽一半人，反正它的力量削弱了，甚至就比以前更亂了。人體它也有這類的功能，當它的疾病矛盾集中在里部的時候，往往有時就會放棄從表這個階段抗病的能力，然后表證就消失了。

現(xiàn)在的孩子從生下來的第一天開始，只要是感冒了就開始進入這種境界。特別現(xiàn)在孩子吃中藥根本也吃不下去，也不好辨證，現(xiàn)在能看孩子病的越來越少，慢慢就去找西醫(yī)治，西醫(yī)比較好的辦法就是輸液，現(xiàn)在一些小醫(yī)院里，沒有任何人給你解釋對于感冒現(xiàn)代醫(yī)學處于什么狀態(tài)，它沒有有效的治療辦法，說到底就是治不了。所有治療感冒的這些手段，都是緩解感冒癥狀，只是讓癥狀消失了，從疾病的機理上它對感冒病毒一點辦法都沒有。感冒病毒是在細胞里自我復制，目前全人類也沒有找到能夠殺死細胞里病毒的藥物，沒有有效藥物，實際上是治不了。但是輸了液以后，確實感冒癥狀消失了，有的還特別快。怎么消失的？這等于就是誤治嘛，抗生素可以降低人的抵抗力，實際上是人為的添里證，造成里證，讓人體的能量全都集中到里邊去對抗這個抗生素的副作用，把在表證階段抗病的能力給抽回去了，表證就消失了?，F(xiàn)在的孩子，百分之八九十全是在這種情況下治感冒，都是這么治好的。讓孩子再恢復一段時間他又感冒發(fā)燒了，還得去輸液，這幾乎成了在用現(xiàn)代醫(yī)學的藥物不斷地去測試人體的耐藥力有多強。實際上中醫(yī)里觀察到這個現(xiàn)象，道理是一樣的，就是出現(xiàn)了這種情況，表證消失了。這個地方說的“表解”，實際是這個層面上的表解。

學習中醫(yī)理解透了這個，在臨床當中就會去理解亞健康的人?，F(xiàn)在常有這樣的人，比如平時精神不好，睡覺也不好，也沒力氣，也不愿意吃飯，看著平常還行，好幾年都不怎么感冒。實際上他是沒有能力感冒，只要能讓他的健康水平往上再抬高一點，破壞這種亞健康的平衡，他馬上就感冒了。

前兩天我碰到一個病人，是一個學校的副校長，長期飲酒，幾乎每天飲酒。他就這么說：我很少得病，很少感冒。摸摸他的脈，差不多摸不到，脈細欲絕，又沉又細，包括臉色好多地方不好。我就給他弄了藥吃，吃了大概有十來天，他就感冒了，以前感冒輸上兩三天的液就好了，這次的感冒一下輸了四五天。他后來見了我，說還沒有徹底好。實際上我們心里明白是怎么回事，跟他說他也明折，但是他不能真正地接受。

經(jīng)過上邊這些誤治，雖然表證的癥狀消失了，但是卻出現(xiàn)了“心下痞硬，噫氣不除”的變證。這兒的“心下痞硬”，與我們學過的三個瀉心湯（半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯）的“心下痞硬”，無論是病理狀態(tài)上，還是癥狀反應上都比較類似，基本上就是屬于一種類型的疾病。它的病理就是“里虛寒”所致的胃腸功能的低下。

“噫氣不除”是這個方劑的一個特征性的癥狀反應。在我們病理辨證里屬于典型的氣逆證，是因為里虛寒造成的一種氣逆證。

“里虛寒”可以造成的里證情況很多：比如理中湯會出現(xiàn)下利，但是很少會出現(xiàn)“噫氣不除”的情況。雖然說病理相似，但是造成的癥狀反應不一樣。實際上在同一個病理狀態(tài)下，也存在著質(zhì)的不同，等于說胃腸里邊的狀態(tài)相差得挺遠，但是它們總的病理狀態(tài)都是里虛寒。因為“噫氣不除”是方證的特征性癥狀反應，所以正確地理解“噫氣不除”的含意，對用好這個方劑有比較重要的意義。

這個“噫氣”具體到旋復代赭湯方證，臨床中大致有這么兩種表現(xiàn)：

一種類似于生姜瀉心湯證的“干噫食臭”，就是胃中有氣往上逆，從口里噫出來以后還有聲。區(qū)別在于本方證的“噫氣”沒有食臭的味道，沒有生食味、不消化的味道；而且這個“噫氣”的特點是噫氣以后胃里依然不舒服，表現(xiàn)為一種持續(xù)性的胃中不適感，所以稱它“噫氣不除”，就是越噫氣越難受，希望這個氣別再上來。臨床中有的病人會這么說：我咯完氣以后，胃里覺得還有氣往上來，還得咯，實際上就比較接近這種方證了。為什么突出強調(diào)這個癥狀？因為《金匱要略》里有橘枳姜湯證和茯苓飲證，都有可能出現(xiàn)噫氣的情況。但是那兩個方證的噫氣有一個很重要的特點，就是噫完氣以后病人主觀感覺胃里舒服。這個“噫氣”是本方證的一個特點，跟別的方劑可以鑒別的。

第二種就是俗稱的打嗝，打嗝和噫氣如果從文字上不太好描述。在書上常常弄混了，特別是初學的老弄不清什么算噫氣，什么算打嗝。打嗝是一種俗稱，用文字描述應該叫呃逆，是一種病癥名，中醫(yī)認為是胃氣上逆，但是現(xiàn)代醫(yī)學研究這樣的癥狀都有膈肌痙攣，或者是胃痙攣的因素存在。也就是說這個方劑又可以治呃逆，也可以治噯氣，兩種它都可以治。治打嗝也有其他的方證可以給它做鑒別的，比如芍藥甘草湯證。芍藥甘草湯證里有時候會出現(xiàn)打嗝的情況，那純屬肌肉組織痙攣、膈肌痙攣、胃痙攣這一類的。它跟旋覆代赭湯證的打嗝有什么區(qū)別呢？它是以痙攣性的呃逆為主要特征的，旋覆代赭湯治的常常伴有氣往上來，芍藥甘草湯治的那種氣往上來的趨勢不重，它往往都是一些意外的原因引發(fā)的陣發(fā)性的打嗝。像那類的打嗝，生活中常常都有一些小竅門來治：有時候連喝幾口熱水能緩解或者治療了；有時候深吸一口氣，往里吸氣吸到不能再吸了，然后憋住，一直到憋不住了再慢慢地把氣呼出來，輕的時候也能治；還有時候用精神方面的刺激，在打嗝的人不知道的情況下突然嚇他一跳，制造點特殊的聲音或者意外地打他一下，有時候也能好，還有的把人指甲絞了以后用火點著了，用氣熏一熏也能好。但是嚴重了以后這些辦法都不會太有效。像這里的大部分都是胃虛，里虛寒不太嚴重，主要是痙攣。芍藥甘草湯有應用的機會。

我們說到這里了就出個岔。從這個地方我們能看出人體的內(nèi)環(huán)境平衡非常微妙。就以芍藥甘草湯為例，這個方證所治的打嗝，是什么機理呀？這個肌肉之所以痙攣，是因為血虛造成肌肉缺乏某種營養(yǎng)，它才出現(xiàn)痙攣的情況。方劑里的芍藥肯定可以治這個，大量的甘草也可以治一點里虛，甘草有補里虛的功能，因為它也存在某種程度的里虛。但是這個人突然喝了幾口涼水，或者喝了一點啤酒就造成打嗝了，實際上他在這種疾病的邊緣上或許已經(jīng)較長時間了，肌肉組織里一直就有因為血虛造成的營養(yǎng)缺乏，一直有這種狀態(tài)。一旦有了外界因素的干擾、誘導，一下子打嗝就發(fā)生了。打嗝嚴重的有打好幾年的。不說用藥治，就像嚇一跳、喝幾口熱水能好的，大家想想這樣的平衡多么微妙啊，就是用外界的因素干預了人體的內(nèi)部平衡，有時候就足以消除這種癥狀，這說明人體內(nèi)環(huán)境的平衡非常非常地微妙。而且如果用的方法對了，見效也非常地快。這就印證了為什么經(jīng)方只要是方證相應，治病效如桴鼓，道理就在這里。咱們說的是這個方證里比較典型的一個癥狀，也不是說所有的患旋覆代赭湯證的人都有或噫氣、或呃逆這類的癥狀。

覆代赭湯證的病理就是里虛寒證合并氣逆證。

做個小結(jié)：傷寒病如果經(jīng)發(fā)汗，或是涌吐，或是瀉下的方法治療之后，表證消失，但是卻出現(xiàn)了心下痞硬，噫氣不除的癥狀，為旋覆代赭湯主治之證。

這個方劑在臨床中是一個常用的方劑，用好了可以治很多病。這個方劑由七味藥組成：旋復花、人參、生姜、代赭石、甘草、半夏、大棗。從藥物的藥性來分析，可以把這個方劑分成兩部分：一部分是人參、生姜、甘草、半夏、大棗，這五味藥可以看做一個方子，有溫中，祛飲，健胃，補虛的功能，它的作用就跟半夏瀉心湯把黃芩，黃連去了差不多。這明顯地能看出這個方證沒有半表半里的熱證，沒有熱象，純是一個里虛寒證。旋覆花、代赭石是這個方劑的另一部分，是方子的主藥，它治方證的特征性癥狀。其中旋復花是一味溫性的藥，具有消痰下氣、軟堅行水的功能?，F(xiàn)代研究認為這個藥可以緩解機體某些組織痙攣和強化胃腸蠕動功能的作用。這個地方它有跟芍藥甘草湯相交錯的一個藥理上的作用，芍藥治血虛而見痙攣的，旋復花也有類似的功能。代赭石按中醫(yī)的理論認為可以補血。所以這個方劑所治療的就是在里虛寒證的基礎上又出現(xiàn)了痙攣的情況，這就佐證了現(xiàn)代醫(yī)學研究的打嗝是膈肌痙攣、胃痙攣這類的情況，能跟經(jīng)方的治療接軌，這個地方是能吻合起來的，參考意義比較大了。但是現(xiàn)代研究旋復花利尿的效果不明顯，當然在經(jīng)方里很少看到用旋復花來利尿的，我覺得中醫(yī)對它利尿的功能或許是總結(jié)的名不副實。代赭石是平性的，寒熱傾向不明顯，它有鎮(zhèn)逆、涼血、止血的作用，有的說它可以治療血虛，因為代赭石從顏色上看是紅色的，顏色還挺重。因為我現(xiàn)在都是做粉劑，代赭石在這個方劑里用的量非常小，比其他的藥量都小，而且這個藥質(zhì)地非常重，比重很大，我做藥的時候，常常把一兩折算成一克，像這味藥有時候用到一克，甚至用到0.5克那么一點兒，粉碎了以后整個一劑藥全都是紅色。現(xiàn)代醫(yī)學研究它能夠收斂胃腸壁，能夠保護胃粘膜，促進血細胞的新生。但是我覺得現(xiàn)代研究常常帶有一定的片面性。在臨床實踐過程中，胡老明確說了這個藥用的量不能太大了，大了反倒是對胃不好。那么要如果按照現(xiàn)代科學研究的它能保護胃粘膜的功能，又能促進細胞生長，用的量大了那不挺好嘛！但實際真用得多了還不行。

同時，這個藥跟旋復花有一個功能非常相似：它能促進胃腸的蠕動功能。這兩味藥都有促進胃腸蠕動的功能，方劑里雖然有一些生姜，用生姜的量比較大，像半夏、人參這些藥對腸胃都非常有好處。但是有了這兩味藥以后，它就有一些緩下的作用，這個緩下跟大黃之類的瀉下不一樣，它沒有那么大的力量，它能興奮人體胃腸的蠕動，使得腸道消化道里的食物運化得比較快，所以對便秘比較有好處。如果便溏厲害的，甚至下利的就得注意了，肯定就不能用了。略微有點偏溏的問題不大，也可以用。

這個方劑我前段時間還用過一次，山東高唐縣的一個病人，他一是噯氣這個典型的癥狀，另一個癥狀就是感覺肚子里有氣，敲敲還“嘣嘣”地響，腹部也看著有點大，他說比前幾天的癥狀已經(jīng)輕了。但是噯氣挺明顯，而且噯完氣后還挺難受。我就把這個方劑和厚樸生姜半夏甘草人參湯合到一塊給他。到了第三天，他給我打電話說：這個藥是不是有瀉下的作用?。课页粤怂幰院蟠蟊阌悬c稀。我問他那些癥狀怎么樣啊？他說好了，吃下去很舒服，但就是一天大便解兩次，而且還有點偏稀。我順他解完大便以后有沒有渾身沒勁，就像拉肚子？他說沒有，倒是挺舒服。我告訴他如果癥狀消失，就可以不吃藥了。這樣過了一段時間，一直都沒事。

雖然從藥物組成上看，這個方劑與半夏瀉心湯類方比較接近，但是臨床上也有明顯的區(qū)別的：因為這個方劑里沒有祛熱的藥，如果有熱象就肯定不太適合這個方證；另外，半夏瀉心湯那類的方劑，都有因為寒熱錯雜造成的腸鳴，這個方證出現(xiàn)腸鳴的機會就不多。

這個方子跟理中湯如果比較一下，在病理上都是里虛寒證，理中湯沒有氣逆，它就多一個氣逆。但是從癥狀上看，區(qū)別就在于一個是有氣逆，一個沒有氣逆；一個有噯氣，一個沒有噯氣，或者說打嗝。但是從疾病病理的深層次，它這個病到底胃腸里有什么樣的變化？發(fā)了生什么樣的病理改變？這兩個方證之間有什么樣的不同？恐怕現(xiàn)代醫(yī)學也很難給出答案，因為現(xiàn)代醫(yī)學不研究這個。這兩個癥狀之間的區(qū)別不太好說，現(xiàn)在沒有一個比較恰當?shù)恼f法。咱們學厚樸生姜半夏甘草人參湯的時候，曾經(jīng)說過這類的情況。這類的情況，我們可以把它理解成消化道里，特別是胃里邊比如菌群的失調(diào)，或者是胃的內(nèi)環(huán)境發(fā)生了病理改變。這兩個方證，胃的內(nèi)環(huán)境雖然都是里虛寒，但是不太一樣。要是一樣，這個方證哪來這么多的氣體啊？像這個方證嚴重的，患者來看病的時候就不停地在噯氣，甚至有時候他主訴都說不成，不得不因為噯氣都中斷了，挺嚴重。這些氣體哪來的？非常值得研究。現(xiàn)在只能借助于現(xiàn)代科學的一些手段，才能慢慢地研究清楚。但是作為中醫(yī)，研究清楚是這樣治病，研究不清楚，我們依然是這樣治病，而且療效特好。

下邊看看這個方劑的方證。先看看癥狀，從出現(xiàn)頻率最高的，到出現(xiàn)頻率最低的，依次往下降。

癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振、脘腹脹滿（這都是里虛寒的一些典型的癥狀）、便秘（這個便秘既不是津液虛，也不是有里熱，這個便秘是因為胃腸蠕動功能差，腸道里邊的食物就運化下去得慢，非常慢造成的）、呃逆、噯氣、眩暈、便溏（這兒還有可能出現(xiàn)便溏呢！但是這個便溏說得比較有分寸，不應該是腹瀉，絕對不能是痢疾之類的，就是大概大便偏軟一些、稍微有一些偏溏，也有可能出現(xiàn)的，這也是里虛寒造成的）、咽喉異物感（你看這個方劑還能出現(xiàn)這一類的癥狀呢）、精神抑郁、神疲乏力（這個咽喉異物感、精神抑郁，其實有些精神方面的因素，半夏厚樸湯它也有這類的癥狀，看這些藥物都跟胃腸有關(guān)系，但是它常常同時伴有一些精神方面的一些癥狀，說明這跟精神方面關(guān)系比較密切，影響到了精神方面）、胸悶、胃脘痛、形體消瘦、畏寒肢冷、尿黃赤（這個尿黃赤，本身是一個典型的里虛寒的病，出現(xiàn)了小便像是有熱象，是不是存在另外的原因啊？一是可能因為里虛寒，胃腸功能差，津液吸收的少，身上的水分相對地說代謝量就少，可是人體的正常代謝功能得行使，也就是在整個代謝過程中進去的新水少，出來的舊水也少，導致尿的濃度就大；另外一個，就是說在辨證的過程中，因為咱們這些統(tǒng)計資料里常常都有加減，是不是誤把既有里虛寒，又有寒熱錯雜的這類的情況也用這個方子治了，加了一些祛熱的藥，這也有可能的）、腹痛、失眠。

舌象：以淡舌為主，淡舌，淡胖舌，淡紅舌；紅舌就比較少一些，有尖紅，有紅舌，還有絳紅的。

舌苔：舌苔是以白苔為主，包括了薄白、白厚、白膩、白濁、白滑、白潤；黃苔比較少一些，但是這里邊也包括了有黃苔，有淡黃，有黃膩，有黃厚苔；還有少量的無苔、灰苔，無苔的比灰苔的要多一些，出現(xiàn)無苔很容易理解，因為它是一個虛證。

脈象：弦脈最多，其次是細脈、滑脈、沉脈；數(shù)量更少的，就是緩脈、弱脈、濡脈、緊脈、實脈、遲脈、數(shù)脈。

是在旋復代赭湯證的病理狀態(tài)下，可能出現(xiàn)的現(xiàn)代疾病，就是臨床中用這個方劑有治愈記錄的現(xiàn)代疾病：主要的以消化道的疾病比較多，像食道痙攣、食道馳緩癥、食道癌、食道癌術(shù)后并發(fā)癥、食道炎、食道梗阻、賁門痙攣、幽門痙攣、幽門梗阻、胃痙攣、胃瘍癥、膈肌痙攣、胃扭轉(zhuǎn)、胃下垂、胃擴張、瀑布狀胃、胃癌、急慢性胃炎、淺表性胃炎、膽汁反流性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、十二指腸應激癥、胃腸神經(jīng)官能癥、不全腸梗阻、急慢性膽囊炎、肝炎、阻塞性黃疸、肝硬化、肝癌、美尼爾氏綜合征、神經(jīng)官能癥、癔病、失眠、頭痛、腦膜炎后遺癥、神經(jīng)性嘔吐、癔癥球、中風、呃逆、腦動脈硬化、腦血管痙攣、腦震蕩、腦膿腫、腦血管意外、急慢性支氣管炎、支氣管擴張、哮喘、肺氣腫、肺心病、支氣管結(jié)石癥、百日咳、肺結(jié)核、高血壓病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌梗塞、陣發(fā)性心動過速、心絞痛、慢性腎炎、腎病綜合癥、尿毒癥、妊娠惡阻、月經(jīng)不調(diào)、子眩、不全流產(chǎn)、產(chǎn)后惡露淋漓不盡、視畸（視畸就是像復視或者是視物倒轉(zhuǎn)）。

大家看這個方證治療過的現(xiàn)代疾病，有一些是我們想不到的疾病，比如一些精神方面的病，還有一些婦科里的病，還有一些腦血管方面的病，甚至包括最后這個看東西重影，叫復視嘛，或者說視物倒轉(zhuǎn)，那就很奇特，這類的情況我們見到得很少，但是有用這個方劑的機會。這說明人體在里虛寒比較重的情況下，形成了這種氣逆證之后，它影響的范圍比較寬，出現(xiàn)的疾病也比較特殊。我們?nèi)绻軌虬堰@個方劑理解得比較深、比較好，臨床中可以處理一些很棘手的、很奇特的病。